Манту, садик, фтизиатр

[lega]

Здравствуйте.

1. Мальчик, сейчас 2г9мес.
2. Вакцинация БЦЖ в роддоме на 4й день. Размер рубчика не переписала из карточки, сейчас она недоступна, было все в норме, что-то 5мм, если нужны точнее данные, смогу только на след.неделе их получить.
3. Манту
1г1мес Пап 6мм левая рука
2г1мес Пап 7мм правая рука
2г9мес (ранее чем через 1г от предыдущей, т.к для садика) Пап 7мм левая рука
4. В 2г9мес Общ.анализ крови гемогл.128, эритр.3,9, цв.пок 0,99, РОЭ 3, лейкоциты 7,1, сегмент 33, эозин 2, лимфоц 61, моноц 4. Моча в норме, яйца глист и энтербиоз отр.
5. Контактов с больными туберкулезом не было, фл. мамы и папы ежегодно, последние фл. обоих сент. 2010.
6. 14кг 97см.
7. Ребенок единственный. ЕР в 40нед, развитие в соответствие с возрастом, ГВ до 1г9мес, болел за все время ОРВИ 4раза (в 1г, 1г05мес, 1г2мес, 2г3мес), пару раз ОРЗ, больше ничем. Жалоб нет. Хронич.заболевание - АД - пищевая аллергия в виде диатеза, последнее обострение было в возрасте 2-2,2г. Все прививки по возрасту сделаны, все делали вовремя, кроме в 1г совпавшей с ОРВИ (ее сделали в 1г1мес).

Последнюю неделю проходим медосмотр для поступления в сад. Удивило, что требуется и Манту, т.к 1г от предыдущей не прошел, но медсестра ответила, что для садика все равно требуется Манту, не позднее чем 2мес.давности.
Все сделали. Приходим к педиатру с Пап 7мм.
Педиатр: "у вас Манту не уменьшается, а к 3г она должна уменьшаться, поэтому вам показана консультация фтизиатра, иначе вас завернут с комиссии к тому же фтизиатру".
Я (не ожидала такой заминки): "но ему Манту сделали не в 3г, а раньше - в 2,9 (из-за необходимости перед садиком), может потому не уменьшается, что сделана не в 3г?"
Педиатр это проигнорировала и написала ПВА, направлен к фтизиатру. Я не успела выяснить правомочность этого, т.к заминок с комиссией нам не нужно. Съездили к фтизиатру, по осмотру все норм, запись: "диагноз поствакцинная аллергия. проф.прививки разрешены" (при чем тут профпрививки, если у нас все сделано, а следующая только в 6лет).
Наша беседа:
Ф: "можете идти на комиссию, все нормально, направили вас сюда т.к Манту не уменьшается, а к 3г должна спадать, т.е быть в виде точки от укола"
Я: "ребенку не 3г, а 2,9, и в 2,9 то видимо "не должна еще?"
Ф (не обращая внимания на мой вопрос): "если у вас через год в садике Манту не будет в виде точки от укола (а именно в таком виде она должна быть в 3г и позже), то вас снова направят к фтизиатру, и тогда будем проводить доп.методы обслед".
Я: "у него Манту не спадает из-за АД?"
Ф: "не спадает, потому что это аллергич.реакция на БЦЖ введенную в роддоме, АД тут ни при чем".
Я: "диагностика туберкулеза это или Манту 1р в год, или рентген 1р в 2г, так ведь? Т.е мы можем далее делать рентген вместо Манту?"
Ф: "да вы что, рентген вообще только после 15лет можно делать детям. нет, только Манту".

Мы отдали карточку для комиссии в поликлинику.

Теперь пообщавшись с мамами я выяснила, что такая ситуация у многих, и многих уже из садика ежегодно после Манту шлют к фтизиатру.
Меня не прельщает такая перспектива, для себя пока решила, что мы можем делать или Манту, или рентген (мне все равно), но без показаний к фтизиатру я больше идти не собираюсь. Вопросы:
1. Правильно ли я понимаю, у ребенка все нормально?
2. Не задавала педиатру и фтизиатру вопрос, откуда сведения "Манту должна спадать к 3г", но ведь нет таких норм, так ведь?
3. К фтизиатру нас отправили без оснований?
4. То, что мы побывали в тубдиспансере единожды у фтизиатра с описанной ситуацией, и ребенку завели карточку - означает что он "поставлен на какой-то учет" и теперь пока его не "снимут с учета" нас будут гонять к фтизиатру?
5. Не знаю, как работает медсестра конкретно в этом садике, и что мы услышим если через год Манту не будет в виде точки от укола, но если нас будут направлять к фтизиатру из садика, как заранее отказаться от этого? Оформить заявление, в садике или нашей поликлинике?

[Annabella]

Медсестра не права, направив ребенка к фтизиатру. Я бы рекомендовала сразу обращаться к главному врачу поликлиники, к которой прикреплен сад - медсестре нужна учеба, все что она Вам наговорила, не соответствует действительности. Ребенок не на учете - показаний для консультации не было, карточку заводят по факту обращения, чтобы было доказательство, что Вы приводили ребенка.

[lega]

Спасибо!
Сейчас то обращаться не буду, т.к мы уже в спешке побывали у фтизиатра - не хочется промедлений с поступлением в садик (поджимает необходимость выйти из декрета как только реб.нормально ходит в сад). Я увижу гл.врача на комиссии на след.неделе, и могу после получения бумаг для садика сообщить, что я в курсе неправомочности направления нас к фтизиатру (не сомневаюсь, что гл.врач займет сторону свого персонала, уже был прецендент). Но у меня нет цели проучить медсестру и педиатра (у нас они оч.хорошие, не смотря на этот "косяк"), главное это отказаться от безосноват.направлений к фтизиатру в будущем после каждой Манту. Этот отказ от фтизиатра я должна писать в поликлинике, или в садике?
По поводу "Манту должна спадать к 3г и быть в виде точки" - они ведь не правы? Я видела в ЧАВО (Спасибо) "список показаний для напр.к фтизиатру", в котором нашего случая нет, но хочется понять есть ли какие-нибудь нормы "какой она должна быть из года в год"?

[Annabella]

Тогда напишите, что на основании 109 приказа у ребенка не было и нет показаний для консультации фтизиатра, поэтому Вы отказываетесь от принудительной противотуберкулезной помощи. Вот именно по тому списку.
Норма в случае привитого ребенка - постепенное угасание пробы после трех лет (т.е. до трех лет она имеет право нарастать) - все это есть в приказе.

Дело не в "проучить" - я не сторонник политики наказания. Человек, явно, не образован и не понимает, что он делает - надо научить и мотивировать работать нормально.

[lega]

Помогите понять.
Понятие "нарастание чувствительности к туберкулину" - это только "увеличение инфильтрата на 6мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более" (согласно Постановления 62 Онищенко)?
Т.е наши 6мм, 7мм, 7мм - это не "нарастание и сохранение чувствительности к туберкулину"?
Запуталась, потому что в 109м приказе в разделе IV "увеличение инфильтрата на 6мм и более по сравнению с пред.реакцией" называют "усиливающейся реакцией", а не "нарастанием". А затем в разделе 5.2 без расшифровки понятия "нарастания и сохранения чувствительности к туберкулину" идут такие последствия "нарастания и сохранения": "Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне либо ее дальнейшее нарастание, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения ребенка" Предполагаю, что этим руководствовался медперсонал поликлиники, отправляя нас к фтизиатру.
Я правильно поняла, они неверно интерпритируют понятие "нарастание"?

[lega]

Планирую разговор с руководством поликлиники, на тему "Я считаю необоснованным направление нас к фтизиатру, а Вы?"
Приготовилась привести в доказательство своей позиции цитаты из Приказа 109 прил.4 и Постановления 62 3.1.
Подскажите, пожалуйста, могу ли я ссылаться на текст "Туберкулинодиагностика. Доцент Александр ГАВРИЛОВ, Кафедра фтизиопульмонологии РГМУ", где более четко, чем в 109м Приказе излагаются возможные нормальные измения Манту из года в год в зависимости от ситуации (размера рубчика от БЦЖ, времени, прошедшего от БЦЖ и т.д.)? Этот текст имеет официальную силу для медперсонала?

[Annabella]

Нет, статья не является нормативным документом, ссылаться на нее нельзя.
Состояние, которое сейчас есть у Вашего ребенка - называется поствакцинальная аллергия - нормальная реакция на прививку БЦЖ. Не углубляйтесь в теорию - главное, что у ребенка нет показаний для консультации фтизиатра и направления в ПТД.

[lega]

Я понимаю это. Но очень сомневаюсь, что руководство радостно со мной согласится. Предполагаю, мне ответят, что в Приказе 109 нет четких указаний на зависимость размера Манту от давности БЦЖ, возраста ребенка, размера рубчика от БЦЖ и т.д., и могут привести абзац из 109, прил.4, раздел 5.2: "Нарастание чувствительности к туберкулину (в т.ч. и гиперергические реакции) у детей и подростков с соматической патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми простудными заболеваниями иногда связано не с инфицированием МБТ, а с влиянием перечисленных неспецифических факторов. При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети также подлежат предварительному наблюдению в "0" группе диспансерного учета с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра".

Тогда я отвечу, что понятие "нарастание" расшифровывается в Положении 62 3.1, п.4.6 "...нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более..."
а также "усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией" (Приказ 109, прил.4, раздел IV).
И ситуация моего ребенка не подходит под эти критерии.

Я правильно подготовила чем парировать?

[Annabella]

Не Вы должны парировать, а Вам должны в письменном виде ответить, зачем ребенку консультация фтизиатра.
Понимаете разницу? Вы - не специалист, и не обязаны разбираться в нормативных документах. Вам должны дать ответ с указанием места в документах - откуда вытекают показания к консультации.
(Кстати, Вы совершенно заблуждаетесь в своих выводах относительно того, что в приказе нет четких указаний - поэтому еще раз говорю - письменно обращаетесь к главному врачу и просите ответить на четко поставленный вопрос - где написано, что ребенка с именно такими пробами направляют к фтизиатру).

Простите, мне сложно еще раз повторять свою рекомендацию, данную в первом же ответе, другими словами.

[lega]

Вопрос об основаниях с зав.поликлиникой решили.
Дополнение инф.о ребенке, рубчик БЦЖ в 1г действительно 5мм (посмотрела в карточке).
Я хочу узнать, у ребенка АД, через год при следующей Манту имеет ли смысл давать ребенку Зиртек (5дней до постановки Манту, 2дня после)?

[Annabella]

Нет. Хотя в приказе это пока сохраняется, сравнивать пробы надо в одних условиях.

[lega]

В равных условиях так и так уже не получится, вот так нам делали Манту:
1) Манту в 1г1мес - за 2нед и 4нед до Манту 2 раза было ОРВИ с высокой темп.и симптомами. Со дня Манту давала Зиртек по назначению аллерголога из-за обострения АД и прививки планируемой через 3дня. Т.е не за 5дней до и 2 после.
2) в 2г1мес - за 3нед до Манту была кишеч.инфекц.без высокой ТТ.
3) в 2г9мес - за 2нед до Манту нечто типа ОРЗ (10дней сопли, ТТ один день 38,3).
Только теперь я узнала что Манту можно делать не ранее чем через месяц после выздоровления от ОРВИ да и после недавнего ОРЗ тоже нежелательно как я поняла, а Зиртек если и давать - то за 5дней до и 2дня после. Теперь буду бдеть.

[lega]

Здравствуйте! Мы сделали следующую Манту, проконсультируйте, пожалуйста.

1. Мальчик, сейчас 3г9мес (родился в декабре 2007).
2. Вакцинация БЦЖ в роддоме на 4й день. Размер рубчика в 1г - 5мм
3. Манту
1г1мес П 6мм левая рука
2г1мес П 7мм правая рука
2г9мес П 7мм левая рука (ранее чем через 1г от предыдущей, т.к проходили медкомиссию для садика)
3г9мес 19.09.11 П 8мм правая рука:
Фотографии переведены в скрытый режим
4. В 2г9мес ОАК гемогл.128, эритр.3,9, цв.пок 0,99, РОЭ 3, лейкоциты 7,1, сегмент 33, эозин 2, лимфоц 61, моноц 4. Моча в норме, яйца глист и энтербиоз отр. Весной 2011 яйца глист отр. Позже анализов не делали.
5. Контактов с больными туберкулезом не было, фл. мамы и папы ежегодно, последние фл. обоих янв. 2011.
6. 17кг 100см.
7. Ребенок единственный. ЕР в 40нед, развитие в соответствие с возрастом, ГВ до 1г9мес. Все прививки по возрасту сделаны вовремя. ОРВИ относительно редко (раз в полгода, даже в дет.саду). Хронич.заболевание: АД - пищевая аллергия в виде диатеза, обострения сейчас несильные. С 3лет посещает дет.сад. Все Манту сделаны при нестрогом соблюдении правила «через месяц после выздоровления» (инф.давала в пред.сообщении).
Между предпоследней и последней Манту было следующее: в 2г.11мес. серебрили дупло в 3 передних зубах, на препарат серебра в течение недели была аллергия над верхней губой. В 3г.3мес. ветрянка. В 3г.6мес. под закисью азота ставили пломбы в 2 коренных зуба, заметной аллергической реакции не было.
Последняя Манту сделана на фоне насморка, несильной аллергич.реакции на щеках (шелушение), за 3нед.до этого болел ОРЗ несильно (педиатр посчитала возможным делать при таких условиях).
Вопрос: я оцениваю, что по Приказу 109 и Положению 62 оснований для направления сейчас к фтизиатру как и год назад нет, я права?
Наша участковая педиатр сейчас не направила, видимо запомнилось мое заявление год назад по поводу необоснованного направления. Но предстоит оценка наших результатов медсестрой и педиатром, прикрепленными к садику. Садик находится в другом микрорайоне и относится к другой поликлинике, где не в курсе о прошлогодней ситуации и нашей позиции, а по отрывочному общению с медсестрой из садика за прошедший год делаю вывод, что о Приказе 109 и Положении 62 им неведомо. Поэтому хочу подготовиться заранее к направлению нас к фтизиатру из садика. Наша позиция заключается в том, что мы (пока) не отказываемся от плановых профилактических осмотров и мероприятий (в том числе Манту), но без оснований к фтизиатру больше не пойдем.

Для себя хочу уточнить, может ли увидеть папулу неспециалист? Я не вижу ничего беловатого, шершавого наощупь или напоминающего лимонную корку в середине розового пятна. Может это у нас гиперемия? Можно ли оценить по фото? При измерении Манту медсестрой в поликлинике (которое как обычно происходило бумажной непрозрачной линейкой) я заметила только, что она замеряла не все пятно, по 1-2мм по краям не учла.

[lega]

У меня еще вопрос. Это правда, что диагноз "Поствакцинная аллергия" фтизиатры уполномочены ставить только до возраста 4г.?

[Everybody_lies]

Здравствуйте. Оснований для направления к фтизиатру нет и на этот раз. Папулу можно определить только на ощупь, по фото-невозможно.

Это правда, что диагноз "Поствакцинная аллергия" фтизиатры уполномочены ставить только до возраста 4г.?

Нет