Профилактика ТГВ в нейрохирургии

Кто в курсе, существуют ли вменяемые протоколы профилактики ТГВ (тромбоза глубоких вен) и ТЭЛА в нейрохирургии (плановой и неотложной). Кого бы не спрашщивал, четких позиций в этом вопросе нет. Хотелось бы, чтобы было четко и по степени риска, как в American College of Chest Physicians (ACCP) consensus guidelines ( http://www.chestjournal.org/cgi/cont...6/3_suppl/338S ), но там нейрохирургические операции в противопоказаниях ..

Мы назначаем пациентам с умеренным и высоким риском, которые активны менее трех часов в сутки, через 48 часов после нейрохирургических операций, без гипоагуляции по лаб. тестам. Но четкого протокола все равно нет, который бы защитил от претензий со стороны нейрохирургов и начальства. Тромбоэмболические и геморрагические осложнения у нас подаются в равной степени как упущения анестезиологов-реаниматологов.

[Cherebillo]

Мы с моими коллегами анестезиологами около полугода назад занимались поисками ответа на этот вопрос. Подобных протоколов к сожалению не существует. Более того, ни один из препаратов, использованный для профилактики, не снижает внятно процент ТЭЛА.

Ммм .. ну, пожалуй не соглашусь, насчет того, что профилактичские НМГ не снижают ТЭЛА. Но действительно странно, что до сих пор нет никакой четкой позиции о том кому, когда и в каком виде назначать профилактику ТГВ у нейрохирургических пациентов ..

Вот, например, что написал мне знакомый нейрохирург из Кембриджа :

Александр, как ни странно, жесткого протокола у нас нет. Существуют различные мнения среди консультантов. С точки зрения периоперационного ведения - при плановых операциях стараемся отменять аспирин за 2 недели. Варфарин тоже отменяется (в случае фибриляции предсердий совсем, а при искусственных клапанах, замещается гепариновой инфузией, которая на момент операции приостанавливается). У остальных больных (с более низким риском тромбоза глубоких вен и ТЭЛА) до, во время и после операции применяются эластические чулки и определенные упражнения. Некоторым больным с высоким риском (например тромбофилия, ТЭЛА в анамнезе итп) - ставят фильтр в нижнюю полую вену. После операции обычно назначаются низкомолекулярные гепарины (эноксапарин итп) - наиболее смелые нейрохирурги назначают через 24 часа после операции, но большинство все-же ждет 48-72 часа. Мы тоже подумываем о создании единого протокола и если что-то разработаем конкретное - я с вами поделюсь.

[eqimi]

Сообщение от zubarew

Вот, например, что написал мне знакомый нейрохирург из Кембриджа : Мы тоже подумываем о создании единого протокола и если что-то разработаем конкретное - я с вами поделюсь.

Уважаемый Александр Сергеевич
Будте добры незабудте с нами тоже поделится

С уважением, Гиоргий Витальевич

[Cherebillo]

Сообщение от zubarew

Ммм .. ну, пожалуй не соглашусь, насчет того, что профилактичские НМГ не снижают ТЭЛА. Но действительно странно, что до сих пор нет никакой четкой позиции о том кому, когда и в каком виде назначать профилактику ТГВ у нейрохирургических пациентов ..

Вот, например, что написал мне знакомый нейрохирург из Кембриджа :

А ведь даже в этом письме ни слова о предоперационной медикаментозной профилактике, только упражнения и эластичные чулки. И низкомоллекулярные гепарины через 72 часа после операции. То есть в тот период, когда острота проблемы уже в значительной степени снята. В эти сроки пациенты активизированы, а многие уже и выписаны.
Я думаю, четких рекомендаций нет потому, что если назначить профилактически антикоагулянты - резко повысить частоту геморрагических осложнений, а не назначить - больше бояться ТЭЛА и ТГВ. Поэтому и не назначают.
Кроме того, я не встречал работ, доказывающих эффективность антикоагулянтов для профилактики ТЭЛА в периоперационном периоде у нейрохирургических больных. Общался на эту тему с проф. Кондратьевым, проф. Полушиным - они вообще утверждают, что доказано невозможность снизить частоту ТЭЛА назначением низкомолекулярных гепаринов.

Они утверждают крамольные вещи. Эффективность периоперационного назначения НМГ для профилактики ТГВ и ТЭЛА у пациентов групп повышенного риска было убедительно доказано в масштабных исследованиях и рекомендации по их назначению были помечены, как имеющие высокий уровень доказательной обоснованности ( http://www.guideline.gov/summary/sum...=9266&nbr=4960 ).
Другое дело, что все известные мне гайды ограничивают назначение антикоагулянтов у нейрохирургических больных, в связи с высоким риском внутричерепного кровоизлияния.
Нейрохирургическим пациентам в периоперационном периоде не противопоказана только пневмокомпрессия.

Приведу без сокращения еще небольшой текстовый блок по сабжу из The Clinical Practice of Critical Care Neurology 2nd Ed, 2003

Indications for Prophylactic Anticoagulation
The actual occurrence of venous thrombosis and pulmonary emboli is probably more frequent than the neurologic literature suggests and is, for the most part, preventable. Although the efficacy of heparin in the prevention of deep venous thrombosis is undisputed, in the intensive care unit, the overall risk of deep venous thrombosis with subcutaneous administration of low-dose heparin is 5% to 15% in the first week.5 The risk of deep venous thrombosis can be substantial in patients with a brief stay in the NICU who did not receive prophylaxis. The risk of deep venous thrombosis may also be determined by the patient mix in the NICU (trauma or nontrauma). Deep venous thrombosis often develops in a paralyzed leg (or legs in Guillain-Barr syndrome or acute spinal cord disorder). Subcutaneous heparin substantially reduces the risk of deep venous thrombosis and pulmonary embolism when given to patients with ischemic stroke.59 Intracerebral hematomas do not necessarily preclude use of subcutaneous heparin. A study of subcutaneous heparin in patients with intracerebral hematoma found that pulmonary embolism was significantly reduced without increased risk of hemorrhagic complications (deep venous thrombosis was monitored with phleboscintigraphy of erythrocytes labeled in vitro, and pulmonary perfusion scans were done in instances of clinical suspicion).13
However, pneumatic compression devices have similarly significantly reduced the incidence of venous thrombosis postoperatively17,19 but have not been rigorously tested in the NICU population with the exception of elective neurosurgical patients.101 Pneumatic compression devices compress the calves and markedly increase venous flow velocity.

The reduction in deep venous thrombosis and pulmonary embolus with intermittent pneumatic compression devices is similar to that with low-dose heparin and may be a safer alternative in patients with spontaneous or traumatic hematoma. One study comparing historical controls with stroke patients suggested that these devices should be used in combination with a heparin regimen; with this approach, deep venous thrombosis occurred in 0.2% of 432 patients and there were no pulmonary emboli.57
Generally, venous thromboembolism is most effectively prevented with low doses of unfractionated heparin (5000 units subcutaneously every 12 hours) until the patient is ambulatory. Patients with a history of recurrent venous thrombosis should receive the low-molecular-weight heparin enoxaparin, 30 mg subcutaneously every 12 hours. Aspirin, although appealing, or a low dose of warfarin (1 mg) cannot be recommended yet and awaits further evaluation of safety and efficacy.
In most of our patients, however, we have been using pneumatic compression devices to prevent deep venous thrombosis. These devices provide more comfort than twice-daily subcutaneous injections, but they have to remain in place much of the day. (They are disconnected during transport and procedures.) Pneumatic compression devices are generally well tolerated. These devices are probably not sufficient in preventive action in patients with a high risk of venous thromboembolism (previous deep venous thrombosis, underlying malignant disease, or expectation of major surgery, e.g., orthopedic surgery for fractures in patients with multitrauma) or thrombophilia. (Patients with a genetic predisposition to thrombosis usually have the first thrombotic event before age 45.94) Subcutaneous heparin is warranted.

[Cherebillo]

Спасибо, интересная ссылка.

Сообщение от zubarew

Другое дело, что все известные мне гайды ограничивают назначение антикоагулянтов у нейрохирургических больных, в связи с высоким риском внутричерепного кровоизлияния.
Нейрохирургическим пациентам в периоперационном периоде не противопоказана только пневмокомпрессия.

Да, в этом то и сложность.
Пойду поищу еще чего-нибудь. Если нарою, сообщу. А в понедельник с реаниматологами еще раз обсудим эту проблему.

Да, кстати. У нас это не считается реанимационно-анестезиологическим дефектом. Это общая проблема. Сложностей во взаимопонимании нет.
Более того. Это не доказательно, но мы вообще не проводим в стандартном ведении пациента периоперационную профилактику антикоагулянтами. Только ранняя активизация. Назначение низкомоллекулярного гепарина - только если пациент зависает в реанимации более чем на двое суток. Слава богу, это бывает крайне редко . При 1600-1800 нейрохирургических операций в год, частота ТЭЛА совсем не изменилась с момента отказа от антикоагулянтов.

У нас обычно много лежачих больных. Многие больные поступают исходно с тяжелым неврологическим дефицитом, достатчно много больных берем из других больниц со сформировавшимся неврологическим дефицитом (в т.ч. вегетатиков и с синдромом "малого сознания") еще у нас достатчно много больных с ишемичесими инсультами, поэтому антикоагулянты используем достаточно широко.
После нейрохирургическихъ операций НМГ назначаем только спустя 48 часов больным с высоким риском ТЭЛА которые активны (на ногах) менее 3 часов в сутки.

[FRSM]

Коллеги! Знакомо ли :

Prevention of Pulmonary Embolism by Combined Modalities of Thromboprophylaxis and Intensive Surveillance Protocol.

CLINICAL STUDIES

Neurosurgery. 54(5):1099-1103, May 2004.
Misra, Mukesh M.D.; Roitberg, Ben M.D.; Ebersole, Koji B.A.; Charbel, Fady T. M.D.
Abstract:
OBJECTIVE: Deep vein thrombosis (DVT) is a known complication in neurosurgical patients. The protocols for the prevention of DVT and pulmonary embolism (PE) are not applied universally. Our goal was to review the incidence of DVT and PE in neurosurgical intensive care units (NSICUs) and to compare it with the incidence of DVT and PE in other intensive care units (ICUs) in the same hospital.

METHODS: We retrospectively reviewed 5327 consecutive admissions in all intensive care units at the University of Illinois Hospital between July 2001 and June 2002. The NSICU had 1094 admissions, and all other ICUs combined had 4233 admissions. In our NSICU, every patient was administered DVT prophylaxis in the form of subcutaneous heparin and a sequential compression device if these treatments were not contraindicated. Lower-extremity venous Doppler ultrasonography was performed twice weekly in all NSICU patients. There was no routine use of DVT prophylaxis in the other ICUs, and no other ICUs performed routine lower-extremity venous Doppler ultrasonography. We compared the incidence of DVT and PE in the NSICU and the combined population of other adult ICUs.

RESULTS: PE was diagnosed in 1 (0.09%) of 1094 patients in the NSICU and in 45 (1.06%) of 4233 patients in all other ICUs (P < 0.0001, Z = 5.34). DVT was diagnosed in 28 patients (2.55%) in the NSICU and in 238 patients (5.62%) in all other ICUs (P < 0.001, Z = 4.32). These values suggest a statistically significant difference in the incidence of DVT and PE in the NSICU compared with all other ICUs.

CONCLUSION: We conclude that there was a significantly lower incidence of DVT and PE in the NSICU than in all other ICUs at our institution. DVT prophylaxis and twice-weekly lower-extremity venous Doppler screening in the NSICU have been found to be beneficial in decreasing the incidence of DVT and particularly effective in preventing PE.

Copyright (C) by the Congress of Neurological Surgeons

[FRSM]

Я не люблю етот источник, но всё же:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Евгений Александрович, спасибо, ссылка классная. Странно, что я ее не нашел раньше.