противоречивые лабораторные данные+нодулярная гиперплазия надпочечника

[Dr_Irina]

Уважаемые коллеги! Разрешите представить для обсуждения клинический случай:

Пациентка К., 55 лет, обратилась с жалобами на гипертонические кризы с подъемом артериального давления до 180/110 мм.рт.ст., сопровождающиеся выраженными паническими атаками, приливы жара, учащенное сердцебиение, потливость.
Анамнез: Появление вышеописанной симптоматики 1,5 года назад, менопауза 3 года. Коррекция АД Физиотенз 20 мг без эффекта
Объективно: диффузный гипергидроз; ИМТ=27,85 кг/м2; PS=ЧСС=73 в мин., АД-150/80 мм. рт. ст. Гирсутное число – 1. Щитовидная железа – без особенностей
Данные обследования:
альдостерон (лаборатория№1, после 2-часового проезда до лаборатории) 2132 пг/мл (N 25-315), через 1 месяц - альдостерон (там же, в тех же условиях) 1789 пг/мл.
Суточная моча: метанефрин 117,0 мкг/сут (N <320,0), норметанефрин 274 мкг/сут (N<390), свободный кортизол (моча) 368,0 (N 138-524). ТТГ – 3,2
при проведении МРТ надпочечников - нодулярная гиперплазии левого надпочечника (плотность не указана)
Провожу пробу с физ. р-ром на фоне отмены гипотензивных препаратов: Альдостерон исходно (лаборатория №2, забор крови в положении лежа после ночного сна) – 24,98 (10 – 105); Альдостерон после введения физ. р-ра - 7,99 (10,0-105); АРП 1,3 (2,1-10), К крови 4,2 (3,6-5,0), Na крови – 144 (134-148)
Калий в суточной моче – 131 ммоль/n (25-120), Натрий в суточной моче – 122 ммоль/n (40-220).
На ЭКГ, ЭхоКГ – признаков гипертрофии миокарда нет. В остальном - норма
Холтер АД – макс АД – 150/90 мм рт ст.

Уважаемые коллеги! На Ваш взгляд, можем ли мы пренебречь данными лаборатории №1, полученными без соблюдения правил забора крови, учитывая нормальный альдостерон №2 исходно и при проведении пробы с физ р-ром, нормальные показатели К и Na крови при низких АРП, АРС и гиперкалийурии?

[Melnichenko]

Пока что мы пренебрегаем правилами диагностики эндокринопатий.
1/ НИКОГДА неипроводите визуализирующих методик ДО уточнения функциональной активности
2/ НИКОГДА не оценивайте альдостерон без ренина
3/ никогда не проводите уточняющих методик с нарушением алгоритма( вначале альдостерон/ рениновое соотношение , затем, ежели оное больше отрезных точек, пробы подтверждающие
3/ ясно, что нет фео, неясно, есть ли первичный гиперальдостеронизм, или вы счастливо ловите вторичный и неячно, нет ли Кушинга( кортизол суточной мочи)

[Dr_Irina]

Глубокоуважаемая Галина Афанасьевна!
Ваше внимание к случаю - большая честь! Спасибо!
Абсолютно с Вами согласна по пунктам 1 и 2, но мы получили пациентку с уже выполненными МРТ надпочечников и двумя высокими альдостеронами, которые были взяты непонятно как и без ренина. Свободный кортизол суточной мочи описала -368,0 (N 138-524), так что Кушинга нет.
Cитуация осложняется тем, что пациентка вчера по собственной инициативе пересдала альдостерон (без ренина, естественно!) и результат 10,1 (нормы прежние).
Таким образом, возникает вопрос - гиперальдостеронизм ли это или кризовое течение АГ, обусловленное климактерическим синдромом+гормонально неактивная нодулярная гиперплазия надпочечника?

А также вопрос - какой дальнейший диагностический алгоритм необходимо реализовать?

[Melnichenko]

Гормонально неактивная нодулярная гиперплазия не диагноз.
На вопрос о ренине надо будет в перспективе ответить

[Dr_Irina]

Спасибо, Галина Афанасьевна!