Последние рекомендации ВОЗ по ведению Т у детей с ОРЗ.

[APTEM]

Я тоже люблю занудствовать, уважаемый Валерий Валерьевич. Поводом к моему занудству послужила категоричность утверждения о том, что физические методы и неэффективны, и некомфортны для ребенка.
Сразу возникают вопросы – какие физические методы, кем и как доказано, насколько неэффективны? Тем более, что это утверждение входит в противоречие с собственным жизненным опытом. Всем наверно нравится в летний жаркий день при перегреве окунуться в реке и обсохнуть в тени? И килоджоули никто не считает. (это к вопросу об эффективности испарения – на испарение 1 гр воды тратится больше 540 калорий, что гораздо больше, чем у жидкого азота или скипидара.
Если коротко – обтирание теплой водой можно использовать для усиление эффекта от парацетамола, для ускорения наступления эффекта и как хм, недорогую и абсолютно безопасную альтернативу в случае невозможности в силу каких-либо причин, дать ребенку жаропонижающие.
Уважаемая ruptv. Цитируйте пожалуйста полностью. А не только те фрагменты, подтверждающие ваше мнение. Selection criteria
Randomized and quasi-randomized controlled trials comparing physical methods with a drug placebo or no treatment in children with fever of presumed infectious origin. We included studies where children in both groups were given an antipyretic drug.
Где вы увидели только? И few small studies тоже неплохо. Надо стремиться к беспристрастности (по себе знаю, тяжело). Хороший пример вот тут [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[BBC]

Артем!
О чем Вы говорите?!! В «жаркий летний день» под воздействием солнечных лучей нагревается кожа! Что субъективно (за счет раздражения рецепторов) приводит к ощущению жара. И она же охлаждается водой. При этом температура тела принципиально не меняется. Значительное повышение температуры – перегревание – это уже патология.
При лихорадке повышается температура всех, в первую очередь глубоколежащих тканей. Еще раз, объясните мне пожалуйста:
может ли незначительное охлаждение кожи способствовать снижению температуры тела и если да, то как?

Пример про вод, мягко говоря, несостоятелен. Действительно, удельная теплоемкость испарения воды больше. Но мы не забыли, что воду, для того, чтобы она испарялась, надо нагреть до 100 градусов (скипидар испаряется пори 36)?. Вы это как на теле планируете делать? Испариться и высохнуть – это не одно и тоже.

«Втирание теплой воды для усиления эффекта парацетамола» комментировать не берусь – фантазии не хватает.

P.S. Еще раз повторю общеизвестное – никто не доказывает неэффективность. Рассматриваются доказательства эффективности.

[APTEM]

Тепловой удар происходит тоже из-за субъективного ощущения жара? Извините, я такой информацией не владел.
"Кожа новорожденных и детей раннего возраста хорошо васкуляризована, и вследствие интенсивного притока нагретой крови к поверхности тела из внутренних органов температура кожных покровов у детей выше, чем у взрослых. Кроме более высокого градиента температур между поверхностью тела и внешней средой у детей имеется еще ряд факторов, обусловливающих интенсивную теплоотдачу.. Это в 2 раза большая площадь поверхности тела на 1 кг массы тела, малая толщина кожи и ее низкие теплоизоляционные свойства, особенно при недостаточности подкожного жирового слоя. ..Обнаженные дети 1-го месяца жизни при температуре воздуха 30-34 °С отдают конвекционным потокам воздуха около 36% тепла.

Высокой интенсивности ТО у детей способствует также рассеяние тепла посредством испарения влаги с поверхности тела и со слизистой оболочки дыхательных путей. У детей через тонкий слой эпидермиса кожи пропотевает и постоянно испаряется с поверхности кожи (неощущаемая перспирация) существенное количество влаги. Общее количество тепла, рассеиваемого обнаженным телом ребенка за счет испарения воды, составляет в обычных условиях около 24%. Когда внешняя температура превышает среднее значение температуры кожи, организм не может отдавать во внешнюю среду тепло излучением, конвекцией и теплопроведением. Организм в этих условиях начинает поглощать тепло извне, и единственным способом предотвращения
его перегревания становится увеличение рассеяния тепла посредством потоотделения и испарения влаги с поверхности тела. Потоотделение начинается у новорожденных при повышении ректальной температуры до 37,2 °С (порог потоотделения) и достигает наибольшей интенсивности через 35-40 мин. У новорожденных плотность потовых желез выше, чем у взрослых, но их функциональные возможности ниже. Потовые железы ребенка могут продуцировать до 57 мл пота на 1 кг массы тела за сутки, а взрослого - до 500 мл." [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ваше утверждение, о том, что испарение происходит только при температуре 100 градусов, мягко говоря удивляет.
Рассмотрите доказательства, в чем проблема. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Испариться и высохнуть - не одно и тоже. Пожалуй, я возьму это для цитирования.

И чтобы не посылать меня лишний раз за Нельсоном, приведу из него цитату. In newborn infants, exposure of the body to usual room temperature or immersion in tepid water usually suffices to bring the temperature back to normal levels. Older infants may require cooling for a longer time by repeated immersion or by the use of a water-cooled mattress or other apparatus for induction of hypothermia. Attention to possible fluid and electrolyte disturbance is essential

[ruptv]

Сама по себе дискуссия меня радует, тем более, что она навеяна спором на "фельдшере" о "пользе" и "абсолютной безопасности" алкогольных обтираний.
------
Теперь, что касается обтираний водой. Эффективен ли этод метод? Как дополнительный, при условии, что ребенок уже получил антипиретики, а температура "достигла" set point, а почему бы и нет? Действительно, ведь, приятно в жаркий день окунуться в прохладную воду. Но согласитесь ли Вы, уважаемый Артем, чтобы Вас обтирали прохладным полотенцем, когда Вас знобит, и Вы дрожите от холода?
Далее. Дети - существа особые. Не все дети любят прохладные обертывания, не все дети любят прохладные ванны, особенно, когда они себя плохо чувствуют. Настаивая на этих обертываниях и ванных, родители и врачи доставляют этим ребенку тот самый дискомфорт, о котором говорится в рекомендациях. Значительного эффекта от этих процедур, как Вы понимаете, ожидать не приходится - все равно надо давать антипиретики ( в стандартных условиях ). Но, если ребенку это доставит удовольствие ( компрессы и ванны ) - почему нет?
Да и на родителей эта процедура действует успокаивающе. Действительно, приложили прохладную салфетку - через пять минут кожа стала прохладной. Да что греха таить, я сама этим методом пользуюсь, если ребенок не возражает. Но использовать его, как основной и эффективный метод снижения Т....Мы же не в 19-м веке живем.
-------
Разумеется, если речь идет о том, что у ребенка Т 40, уже нет озноба, а он одет в 150 свитеров, пять пар носков и шерстяную шапку на голове ( у него же температура!!!, - говорит возмущенная мама, а, чаще, бабушка), то, только раздев его, Вы уже получите эффект.
Но высокая Т - это высокая Т, а гипертермия - это гипертермия. Не путайте эти состояния.
---------
И, кстати, температура у newborn и infants - это совсем не то же самое, что температура у ребенка возраста 2 месяца и старше. Так что, цитата хороша, но, не к месту.

[APTEM]

Наверно, я сказочно занудный тугодум с ригидным мышлением, но этот топик меня просто ставит в тупик.
Вас не устраивают цитаты из Нельсона, не удовлетворяют кокрановский обзор, не нравится другие RCT. Возможно, Нельсон несовершенен и что-то устаревает, кокрановские обзоры могут обсуждаться в плане критериев включения и др,, можно придираться к дизайну рандомизированных клинических испытаний. Но! Вместо того чтобы аргументировано обосновать утверждение о том, что

Сообщение от ruptv

Прохладные обтирания неэффективны, их можно не использовать… физические методы охлаждения неэффективны и некомфортны

(сваливая в одну кучу обкладывание льдом, ванны со скипидаром и обтирание теплой водой с обдуванием воздухом), помимо выдранной из контекста цитаты из рекомендаций ВОЗ 1993 года и размышлений о температуре, при которой начинается испарение, затрачиваемых на это калорий, вперемешку с намеками о богатой фантазии оппонента и плохом знании педиатрии, ничего не приводится.
оказывается, достаточно прочитать документ немного дальше и выяснится, что эксперты ВОЗ вовсе не считают физические методы неэффективными и некомфортными. External cooling by removing clothing, bathing, sponging in cold or tepid water or applying of isopropyl alcohol is not very effective when used alone and is of dubious value even when combined with antipyretic drug therapy.
Not very effective – переводу можно придать разный оттенок. Но точно не как - совершенно неэффективны. К сожалению, в рекомендациях начал 90х не указывался уровень доказательности постулируемых тезисов. И мнение экспертов основывалось на исследованиях 1970, 1973 и 1985 годов.
С тех пор были проведены несколько рандомизированых исследований, посвященных этому вопросу, ссылки на которые приводились выше, выводы которых не столь категоричны и вполне могут быть использованы в клинической практике.

Сообщение от ruptv

высокая Т - это высокая Т, а гипертермия - это гипертермия. Не путайте эти состояния.

Высокая температура – это не состояние. Наверно, вы хотели сказать, что лихорадка и гипертермия – это разные состояния (с чем я абсолютно согласен) и они обе проявляются высокой температурой.
И кстати,

Сообщение от ruptv

температура у newborn и infants - это совсем не то же самое, что температура у ребенка возраста 2 месяца и старше .

Алгоритмы диагностики причин лихорадки разный, но из этого прямо не вытекает различие в способах терапии лихорадки. Во всяком случае, хорошим тоном было бы привести какое-либо исследование по этому вопросу.
Я постарался максимально этично и деонтологично высказать вам свое мнение уважаемая ruptv (все-таки имя или псевдоним более уместны). Не нужно заниматься передергиванием, приписывать мне слова или поступки, которые я не совершал. Я не писал о ваннах со льдом, обтирании ледяной водой, скипидаром, бензином и пр.
Прежде чем цитировать последние рекомендации ВОЗ, может, стоило бы задуматься о том, что 15 лет, достаточно большой для медицины срок, за который многие представления могут измениться. В частности, это касается следующей цитаты

Сообщение от ruptv

с фебрильными судорогами, которые проходят самостоятельно и не ассоциированы с какими бы то ни было неврологическими осложнениями в дальнейшем

Это не так. The risk of recurrence after a first febrile seizure is 29% to 35%. The risk of epilepsy after a simple febrile seizure is 1% to 2.4%. The risk of epilepsy after complex febrile seizure is 4.1% to 6%. Increased risk of febrile seizures is associated with positive family history of either febrile or afebrile seizures, temperature lower than 40° Celcius, and initial multiple seizures. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Описывая абсурдную клиническую ситуацию со 150 свитерами на ребенке вы заслуженно получили одобрение. Я не буду пользоваться вашим приемом и предлагаю вам реальную житейскую ситуацию. Вам звонят в 1 час ночи знакомые с жалобами на лихорадку у 5 месячного ребенка до 39, начинающееся симптомы ОРВИ. Ребенок раздет, он плачет и беспокоится, кожные покровы горячи, . Антипиретиков дома нет. Закончились. Хоть и 21 век на дворе, но такое бывает.
Что вы посоветуете, вооруженные последними рекомендациями ВОЗ? Вызывать такси и ехать в круглосуточную аптеку за парацетамолом? Вызвать скорую для укола анальгина с димедролом – стандартное предложение врачей скорой? Использовать физические методы охлаждения запрещено, они ведь неэффективны и некомфортны для ребенка, по-вашему.

[ruptv]

Сообщение от artem_ka9

Использовать физические методы охлаждения запрещено, они ведь неэффективны и некомфортны для ребенка, по-вашему.

Ув. Артем!
1) нигде не написано, что физические методы охлаждения запрещены. Написано, что они малоэффективны (неэффективны). И использовать их имеет смысл в 2-х случаях: а) когда под руками нет ничего более эффективного, б) когда они не доставляют болеющему ребенку дополнительного дискомфорта.
2) запрещено использовать алкоголь, скипидар и т.п. для снижения Т у ребенка с ОРВИ
3) причиной, побудившей меня выложить выложить ссылку о рекомендациях ВОЗ, является то самое использование литической смеси, обтирание алкоголем, скипидаром и прочее с утверждениями, что вот именно эти методы и являются самыми правильными для снижения Т у детей.

Сообщение от artem_ka9

The risk of recurrence after a first febrile seizure is 29% to 35%. The risk of epilepsy after a simple febrile seizure is 1% to 2.4%. The risk of epilepsy after complex febrile seizure is 4.1% to 6%. Increased risk of febrile seizures is associated with positive family history of either febrile or afebrile seizures, temperature lower than 40° Celcius, and initial multiple seizures. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если Вы внимательно прочтете цитату и вдумаетесь в то, что там написано, то поймете, что after - это после того,
но совершенно не означает вследствие того.
Как раз, наоборот: у детей с неблагоприятным семейным анамнезом ( семейная история фебрильных судорог, афебрильных судорог при Т менее 40С и т.п.) риск развития фебрильных судорог выше, чем, как говорится, в среднем в популяции. Риск развития эпилепсии после простых фебрильных судорог не означает риск развития эпилепсии вследствие
простых фебрильных судорог.
От ребенка, развившего фебрильные судороги, можно ожидать, что, во взрослом возрасте, у него будет эпилепсия. Возможно, именно по этой причине, он и развил фебрильные судороги....? что косвенно подтверждается тем, что There is no convincing evidence, however, that any therapy will alleviate the possibility of future epilepsy [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Children with febrile seizures have a slightly higher incidence of epilepsy compared with the general population (2% vs 1%). Т.е. частота встречаемости эпилепсии в популяции детей, перенесших в детстве фебрильные судороги, выше, чем в общем в популяции. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
К сожалению, The underlying pathophysiology is unknown, but genetic predisposition clearly contributes to the occurrence of this disorder. (речь идет о фебрильных судорогах) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Up-date 2007г.

Еще несколько цитат.
Subcommittee has determined that a simple febrile seizure is a benign and common event in children between the ages of 6 months and 5 years. Most children have an excellent prognosis. Although there are effective therapies that could prevent the occurrence of additional simple febrile seizures, the potential adverse effects of such therapy are not commensurate with the benefit. In situations in which parental anxiety associated with febrile seizures is severe, intermittent oral diazepam at the onset of febrile illness may be effective in preventing recurrence. There is no convincing evidence, however, that any therapy will alleviate the possibility of future epilepsy (a relatively unlikely event). Antipyretics, although they may improve the comfort of the child, will not prevent febrile seizures.

RECOMMENDATION


Based on the risks and benefits of the effective therapies, neither continuous nor intermittent anticonvulsant therapy is recommended for children with 1 or more simple febrile seizures. The American Academy of Pediatrics recognizes that recurrent episodes of febrile seizures can create anxiety in some parents and their children, and, as such, appropriate education and emotional support should be provided. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Risk factors for epilepsy later in life include complex febrile seizure, family history of epilepsy or neurologic abnormality, and developmental delay. Patients with 2 risk factors have up to a 10% chance of developing afebrile seizures. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


The literature does not support the hypothesis that simple febrile seizures lower intelligence (ie, cause a learning disability) or are associated with increased mortality. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Up-date 2007г.
------
Если нужен перевод, я переведу все цитаты с английского.

[ruptv]

Сообщение от artem_ka9

Алгоритмы диагностики причин лихорадки разный

Нет. Я не об этом. Речь о том, что достаточно того, что новорожденный или ребенок первого месяца жизни находится в комнате, где температура воздуха слишком высока, или лежит возле обогревательного прибора, или его искупали в слишком горячей воде, у него может повысится температура. Достаточно отодвинуть его от нагревательного прибора или снизить Т в комнате, как температура младенца придет в норму.
Речь не идет о том, разумеется, что ребенка оставили на солнце в закрытой машине на 2 часа, или положили в печку, или искупали в кипятке. Все в пределах разумного.

[qwerty]

Большое спасибо за интересную и познавательную дискуссию. А каковы рекомендации, если у ребенка аллергия в форме острой крапивницы на парацетамол?

[Mara___dok]

А каковы рекомендации, если у ребенка аллергия в форме острой крапивницы на парацетамол?

Я думаю - использовать препараты группы ибупрофена ( нурофен - детская форма)

[ruptv]

Сообщение от Mara___dok

Я думаю - использовать препараты группы ибупрофена ( нурофен - детская форма)

К сожалению, это не всегда возможно из-за nonimmunologic cross-reactive hypersensitivity. Случаи анафилактического шока на ибупрофен и парацетамол описаны в литературе.
Меня тоже заинтересовал вопрос о том, что делать, если есть аллергия и перекрестная аллергия на парацетамол и другие NSAID, т.к. мне в жизни это не встречалось. Да и, вообще, ситуация достаточно редкая. Буду искать.

[APTEM]

Откровенно говоря, уважаемая Ирина, разрешите мне вас так называть, коль вы не представились, дискутировать с вами мне совершенно uncomfortable. Вы вырываете куски из разных мест, синтезируете их в один тезис и потом его, как вам кажется, опровергаете. Типичный образец так называемой «женской логики» (она встречается и у мужчин, надеюсь, меня не обвинять в сексизме), но не логики врача. Запрещение использовать физические методы относилось к клинической ситуации, которая достаточно часто встречается и решение которой вы так и не предложили. Вот вам еще пример из жизни привели – аллергия, скорее не на парацетамол, а на красители или наполнители в лекарственном препарате. Что делать, спрашивает коллега? Дать ибупрофен. Ну нет ибупрофена под руками, что же делать родителю, смотреть и ждать? Ведь он прочитал такое категоричное утверждение на авторитетном врачебном форуме, где врачи стараются придерживаться принципов EBM в своих рекомендациях, что, цитирую ваше сообщение, одобренное коллективом - Физические методы и неэффективны, и некомфортны для ребенка.
Начинаешь докапываться, на чем основано это утверждение, и кроме старых рекомендации и голословных предположений никаких доказательств не приводится. В конце концов, выясняется, что физическое охлаждение имеет смысл использовать в некоторых случаях (причем достаточно распространенных). При этом неплохо бы было указать, какие методы можно использовать. Ведь не рекомендуем мы родителям дать ребенку какой-нибудь медикамент. Называем парацетамол или ибупрофен.

Наверно мне нужно выделять ключевые слова жирным шрифтом. Если вы внимательно прочитаете цитату

Сообщение от ruptv

Высокая Т или ее быстрый подъем ассоциирована у маленьких с фебрильными судорогами, которые проходят самостоятельно и не ассоциированы с какими бы то ни было неврологическими осложнениями в дальнейшем

и вдумаетесь в то, что там написано, то поймете, что «ассоциировано» совершенно не означает вследствие того.
Поэтому разрешите не комментировать ваши выводы о моем непонимании того, что вы пишите - цитируете.

Сообщение от ruptv

Речь о том, что достаточно того, что новорожденный или ребенок первого месяца жизни находится в комнате, где температура воздуха слишком высока, или лежит возле обогревательного прибора, или его искупали в слишком горячей воде, у него может повысится температура

Я не понял, если ребенка 2х или даже 5 месяцев положить возле горячей батареи, у него температура не изменится? Или вы так дословно понимаете цитату из нельсона, и новорожденного при гипертермии бы будем охлаждать immersion in tepid water, а после 2х месяцев при гипертермии мы не будет этого делать, поскольку он уже не infant и эффективность такого метода резко снижается? Интересно, чем вы будете помогать ребенку 2хмесяцев с гипертермией, неужели порекомендуете парацетамол?

[BBC]

Коллеги, устроит ли господ оппонентов следующая формулировка

Физические методы охлаждения, в том числе использование холодных ванн, аппликаций, наложение льда на магистральные сосуды и иные способы, не связанные с применением токсичных химических соединений – являются «терапией отчаянья» и могут применяться в случаях, когда снижение температуры необходимо, а использование фармакологических препаратов невозможно по объективным причинам.
Использование названных методов не должно применяться рутинно в терапевтической и педиатрической практике ввиду относительно низкой эффективности и возможных (не обязательных)дополнительных тягостных ощущений для больного.

Может придем к консенсусу?

[ruptv]

Сообщение от artem_ka9

Откровенно говоря, уважаемая Ирина, разрешите мне вас так называть

Не разрешу.
Если бы я хотела, я бы представилась по имени.
Мое имя в профиле не указано, хотя, меня, действительно зовут Ирина. Мне не очень нравится, что информация об этом стала известна кому-то еще, кроме администрации, как это было обещано при регистрации.

[BBC]

Уважаемая коллега, право же Ваше негодование не оправдано:
- поверьте, что крайне неудобно обращаться к собеседнику по Нику, равно как и без имени вообще,
- уверяю Вас, что Ваше имя не позволит идентифицировать Вас, если Вы хотите сохранить анонимность – Ирин в России много,
- если обращение по имени для Вас неудобно, Вы можете назвать любой псевдоним, дающий возможность обратиться к Вам – это устроит всех

P.S. Уверяю Вас, что администратору и модераторам сайта нет никакого интереса копаться в профилях участников (если конечно они не злостные нарушители – ну, да Вы то не из таких?) и, тем более, разглашать информацию

[ruptv]

Сообщение от artem_ka9

Запрещение использовать физические методы

Еще раз. Нигде не сказано запрещено .Сказано не эффективно ( малоэффективно).

Сообщение от artem_ka9

Вот вам еще пример из жизни привели – аллергия, скорее не на парацетамол, а на красители или наполнители в лекарственном препарате

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Сообщение от artem_ka9

Что делать, спрашивает коллега? Дать ибупрофен.

Я не знаю. Я знаю, что в применении ибупрофена в такой ситуации есть риск.

Сообщение от artem_ka9

физическое охлаждение имеет смысл использовать в некоторых случаях При этом неплохо бы было указать, какие методы можно использовать.

Вы можете рекомендовать все, что считаете нужным.

Сообщение от artem_ka9

Я не понял, если ребенка 2х или даже 5 месяцев положить возле горячей батареи, у него температура не изменится?

Системная? Нет, не изменится.

Сообщение от artem_ka9

неужели порекомендуете парацетамол?

Парацетамол разрешен к применению и у новорожденных. Так что 2-хмесячному я тоже порекомендую парацетамол для снижения Т при лихорадке ( мы, ведь, говорим о снижении температуры при ОРВИ ).