Сейчас беременна. В анамнезе антенатальная гибель в 37нед, наследственная тромбофилия

[Anna_A_SH]

Здравствуйте! Мне 30 лет, жен., рост 164см, вес до беременностей 51-52кг, за беременности набирала 13-14 кг.

Нашему с мужем старшему ребенку 4,5 года (родился в 2009), беременность и роды – все благополучно.

В августе 2012г. мы потеряли ребенка в доношенном сроке 37,5 недель. По клиникопатологическому эпикризу: «Смерть доношеного плода с врожденным пороком развития сердца (микрокардия, дефицит массы 31,2%), от женщины 29 лет, от II беременности, протекавшей с многоводием, II срочных родов, наступила в антенатальном периоде от асфиксии, обусловленнной недостаточностью маточно-плацентарно-плодного кровообращения, вследствии преждевременной отслойки гипоплазированной плаценты (плацента массой 375г, норма = 470г, ППК = 0,11, норма = 0,14)». Немного поясню. Беременность протекала легко, ни на одном УЗИ не ставили многоводия и пороков развития, все анализы были в норме (включая коагулограмму от 18.06.12 в 30нед). В роддом приехала с началом схваток, по ктг и узи поняли, что ребенок уже погиб, хотя за 3-3,5 часа до этого он шевелился, характер шевелений был обычным и опасений не вызвал. В отслойке плаценты врачи, принимавшие роды, сомневаются, поскольку: не было боли и кровотечения, воды отошли прозрачные, УЗИ в начале родов отслойки не показало. Вероятнее всего отслойка произошла позже уже во время родов.

После родов проверяли: АТ к фосфолипидам, АТ к кардиолипину, Антинуклеарный фактор, мутации факторов F II и F V; а в ноябре 2013 еще: АТ к бетта-2 гликопротеину, АТ к протромбину, АТ к аннексину, Анти-фосфолипид скрининг (суммарное кол-во антител). По всем этим анализам все в норме.

Сейчас я беременна, срок 32 недели. Вопросы привожу внизу письма, сначала опишу результаты анализов и терапию.
В ноябре 2013 (в 13 нед. третьей беременности) сдала развернутый генетический тест (проверялось 16 факторов/параметров). Официальное заключение ЦПСиР: «Тромбофилии (гет. PAI 1, F XII, F XIII, MTHFR)». Подробнее сами результаты:

Параметр: Результат
Ингибитор активатора плазминогена (PAI-I (SERPINE 1) -675 5G>4G): 5G/4G
Коагуляционный фактор XII (F XII с.-4 С>T): CT
Коагуляционный фактор XIII (F XIII Val35Leu G>T): GT
Метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR Ala222Val С>T): CT

Поскольку все параметры коагулограммы были в норме, то лечение не требовалось (только принимаю фолиевую к-ту 3 р/сутки). В беременность ежемесячно сдавала коагулограмму + Д-димер для контроля.

1) Последняя хорошая коагулограмма от 06.03.2014г (27-28 нед):
Параметр: Результат: Норма
Протромбин, %: 124: 70-130
Протромбин, сек: 10,5: 9,4-12,5
Тромбин.время, сек: 19,3: 15,8-24,9
АЧТВ, сек: 30,7: 2трим - 24-35; 3трим - 20-32
Фибриноген, г/л: 3,58: 2трим - 3,5-6,9; 3трим - 4,1-7,2
Антитромбин III, %: 81: 79,4-112
МНО: 0,95: 0,85-1,15
Д-димер,нг/мл: 313: Общ.норма<300; 2трим<2000; 3трим<2500

2) По коагулограмме от 26.03.2014г (30-31 нед.) скакнул Д-димер: фибриноген 4,37, АЧТВ 28,8, ТВ 15,3, МНО 0,86, Д-димер 0,96 (норма 0,5).
!!! После этого скачка Д-димера в условиях стационара было сделано 2 укола Клексана 4000 0,4мг, потом 2 укола Фрагмина 0,4 (Клексан закончился). На фоне терапии начались носовые кровотечения по 3 р/сутки. Уколы были заменены на таблетки Курантил 25мг х 3р/сутки. И сдана контрольная коагулограмма:

3) Коагулограмма от 31.03.2014г (31 нед.): ПВ 11,8, АЧТВ 32,9, фибриноген 3,9, этаноловый тест + (другие параметры свертываемости лаборатория в стационаре не делала).
Клинический анализ крови 31.03.14: тромбоциты 292х109/л, гемоглобин 124г/л, эритроциты 4,02 х1012/л, лейкоциты 7,5х109/л.

4) По коагулограмме от 07.04.2014г (32 нед) ниже нормы Антитромбин III:
Параметр: Результат: Норма
Протромбин, %: 126: 70-130
Протромбин, сек: 10,4: 9,4-12,5
Тромбин.время, сек: 18,7: 15,8-24,9
АЧТВ, сек: 31,3: 2трим - 24-35; 3трим - 20-32
Фибриноген, г/л: 3,91: 2трим - 3,5-6,9; 3трим - 4,1-7,2
Антитромбин III, %: 78: 83-128 (! Норма почему-то отлична от коаг.06.03.14, хотя лаборатория таже)
МНО: 0,94: 0,85-1,15
Д-димер, нг/мл: 385: Общ.норма<300; 2трим<2000; 3трим<2500

ВОПРОСЫ:
1) Адекватно ли назначено лечение Курантилом 25мг х 3р/сутки (в течение 4 недель), Фолиевая кислота 3 р/сутки? Если нет, то что принимать?
2) Нужны ли вообще были уколы Клексана/Фрагмина?
3) Как часто теперь сдавать коагулограмму + Д-димер? На какие параметры особо обращать внимание?
4) Могла ли вторая беременность прерваться из-за проблем со свертываемостью?

Заранее большое спасибо за ответ!

[Anna_A_SH]

Дорогие доктора! Очень прошу обратить внимание на мой вопрос. Я постоянно нахожусь в стационарах (угроза преждевременных родов) и съездить на очную консультацию к гематологу пока не представляется возможным. Гематологов при роддомах нет.

Дублирую мои вопросы:
1) Адекватно ли назначено лечение Курантилом 25мг х 3р/сутки в течение 4 недель, Фолиевая кислота 3 р/сутки (после Клексана/Фрагмина Д-димер пришел в норму, но по коагулограмме от 07.04.14 теперь понижен Антитромбин III)? Если нет, то что принимать?
2) Нужны ли вообще были уколы Клексана/Фрагмина?
3) Как часто теперь сдавать коагулограмму + Д-димер? На какие параметры особо обращать внимание?
4) Могла ли вторая беременность прерваться из-за проблем со свертываемостью?

[Dr.Vad]

ни курантил, ни клексан с фрагмином не нужны; коагулограммы не нужны; вторая беременность могла прерваться от чего угодно, только не от свертываемости

[Anna_A_SH]

Вадим Валерьевич, огромное спасибо за ответ!