КОК

[imae_77]

Уважаемые коллеги. Видимо это единственный форум из найденых мною за последнее время в котором я могу получить квалифицированный ответ в соответствии с современными требованиями.
Читаю книгу Прилепской "Руководство по контрацепции" 2005 года.
Приведу вам выдержку, которую я так и несмог разобрать:
"...Производные прогестерона при приеме внутрь не обладают контрацептивным действием. К ним отно¬сятся: дидрогестерон, хлормадинона ацетат, мегестрола ацетат, медроксипрогестерона ацетат, ципротерона ацетат..."
Поясните, это как понимать? За счет чего осуществялется тогда контрацептивный эффект в Диане-35, неужели за счет эстрогена?

[R_Askerov]

Здравствуйте
Да, в комбинированных - эстроген определяющий компонент. Гестаген добавлен для сбалансированного влияния на эндометрий - профилактика гиперплазии и, как следствие, кровотечения. За счет присутствия эстрогена нет роста ФСГ - нет роста доминантного фолликула - нет предовуляторного пика ЛГ - нет овуляции.
За счет малой дозы эстрогена в эндометрии нет достаточной пролиферации, часто отмечается субатрофия, что с успехом может быть использовано при лечении дисфункциональных кровотечений, гиперплазии эндометрия и пр.

[imae_77]

Уважаемый коллега, ни в коем мере не сомневаясь в вашей компетентности, позвольте вам возразить. Действительно эстроген КОК может повлиять на выброс ФСГ тем самым предотвратив рост доминантного фолликула. Но как пишут в большинстве изданий именно гестагенный компонент препятствует овуляторному повышению ЛГ. Ведь насколько я информирован мини-пили Чарозетта имеет именно такой основной механизм контрацептивного действия. С уважением Котомин А.С.

[R_Askerov]

Отсутствие овуляции при приеме минипили отмечается менее, чем в половине циклов. Основной механизм действия минипили - недостаточная секреторная трансформация непролиферирующего эндометрия, дополнительные - сгущение цервикальной слизи и нарушение функции маточной трубы.
Индекс Перла для минипили несколько ниже, чем для КОК, а частота побочных явлений выше (межменструальные кровотечения, кожные проблемы и др.). Однако же существенным преимуществом является отсутствие повышенного риска тромбоза и отсутствие экскреции синтетических эстрогенов при лактации, что и обусловливает нишу применения минипили при лактации и при наличии противопоказаний к эстрогенам.

Простите за занудство, с уважением, Роман Аскеров

[imae_77]

Скажите, а какую из современной научной литературы книги можно почитать про КОК и правила их подбора?

[R_Askerov]

Есть очень хороший сайт medscape.com - здесь есть ссылки на базовые знания, но также и для углубленного изучения разделов мощная поисковая система по статьям и обзорам на интересующие Вас темы.

По подбору - сложный вопрос. Обычно рекомендуется начинать с микродозированных КОК, а в случае межменструальных кровотечений переходить на низкодозированные. Большие или меньшие эффекты прогестагенов в отношении кожи, молочных желез и т.д. зависят от их андрогенной активности. Также важно влияние на липидный обмен.

Вообще контрацепция не предусматривает назначения. Лучший вариант - консультирование, что предполагает выбор метода самой пациенткой под руководством врача. Наша же задача - учесть противопоказания для каждого конкретного метода и предложить ей возможные варианты. Другое дело - неконтрацептивные, лечебные и протективные эффекты гормонов при различных гормон-зависимых заболеваниях. Но это вопрос дискуссий и неоднозначных мнений экспертов.

[imae_77]

Спасибо за пояснение. Англицкий так и придется осваивать, а то не хватает ума и русских источников.
А еще вопросик в тему КОК. При наличии тромбофилии и приеме антикоагулянтов прием КОК возможен. Или получается уж очень наворочено?

[R_Askerov]

Тромбофилия - это болезнь или генетическая предрасположенность при наличии мутаций генов системы гемостаза?
Наличие тромбозов в анамнезе - противопоказание к приему эстрогенов. Даже если женщина получает антикоагулянты. Остается вариант минипили или Мирена или негормональные средства.
Вопрос о рисках тромбозов при наличии мутаций генов в настоящее время дискутируется, но не включен в руководства как противопоказание к КОК.

[imae_77]

Уважаемый коллега! А можно пояснить контрацептивный эффект Чарозетты. Вроде чистогестагенный контрацептив, а подавляет овуляцию. Есть ли какое- то перекликание с КОК?
Спасибо.

[R_Askerov]

Признаю, Вы были правы насчет блока овуляции прогестинами. Именно они в КОК обуславливают отсутствие пика и циклической продукции ЛГ.
Вообще-то рассматриваются два механизма: 1- отсутствие роста фолликула до доминантного состояния, низкий уровень эстрогенов, что препятствует пику ЛГ; 2- высокая доза прогестина, что способствует блоку циклической секреции ЛГ, - в результате нет овуляции.

Другая история с минипили. Доза прогестина существенно ниже, чем в КОК. Вероятно поэтому и отмечается отсутствие овуляции в меньшем числе циклов.

Спасибо Вам за поставленную задачу. Благодаря этому я перерыл много информации и, к счастью, наткнулся на наиболее полную статью по фармакологии.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[imae_77]

Уважаемый доктор! Тогда возвращаясь к моему первому вопросу. Почему у Прилепской указано что гестагенные, производные прогестерона не обладают контрацептивным эффектом? Я что то полистал и ничего не нашел?
Спасибо!

[R_Askerov]

Нет данных о подавлении овуляции дидрогестероном и прогестероном, потому эти препараты применяются при недостаточности лютеиновой фазы в терапии бесплодия и в циклах стимуляции овуляции.

[imae_77]

Спасибо за разъяснение.