ЦМВ у детей, а есть ли проблема?

[YuriTop]

Теперь о ребенке.
Интересно каково дальнейшее состояние, преведен на ИВЛ и.т.д
Согласен с большинством рекомендаций alex_md, Vladlen.
Кроме

CAT scan (всего тела)

-если я правильно понял (alex_md-очень увлекаетесь аббревиатурами ) компьютерная томография, дорого и пока преждевременно.
Ряд инфекция уже отпал-сифилис, краснуха, гепатит В. Хромосомные аномалии тоже.
Остается сепсис и цитомегаловирус.
Сепсис начали лечить, цитомегаловирус нужно искать. Микоплазмы и уреаплазмы лечим если найдем
Насчет длительного выделения ЦМВ из мочи. Очень спорное и противоречивое мнение. Да вроде клиники нет, но с точки зрения инфекциониста и вирусологов -это не есть норма. Скорее свидетельство толерантности иммунной системы к вирусу. Кстати, при ЦМВ очень высок процент поражения почек-есть повод задуматься.

[Vladlen]

По поводу сепсиса.
1)Поскольку сепсис входит в круг дифдиагностики, сразу после рождения проводится стандартное лабораторное обследование (sepsis workup), которое в данном случае должно включать:
-общий анализ крови;
-посев крови;
-люмбальную пункцию (допустимо при данном уровне тромбоцитов)- посев, клетки,химия.
Посев мочи(взятие пробы проводится путем надлобковой пункции) также возможен, однако существует и подход, при котором это исследование начинает входить в протокол после 72 часов жизни, поскольку инфекция мочевыводящих путей более характерна для позднего неонатального сепсиса.
И, т.к. есть симптоматика (сыпь, гепатоспленомегалия),не дожидаясь результатов анализов, начинается соответствующее лечение.
Какие лекарства назначаются? При раннем неонатальном сепсисе, учитывая организмы, наиболее часто его вызывающие (стрепт грВ, кишечная палочка,листерия) стандартное начало - беталактам и аминогликозид, что практически обычно означает ампициллин+гентамицин. Цефалоспорины 3-го поколения иногда используются при устойчивой к ампициллину кишечной палочке, однако в целом, например, цефтриаксон очень ограничено применяется у детей первого месяца жизни из-за возможных нежелательных эффектов в системе желчевыделения.
Тут можно сказать несколько слов о двух вещах: безводном периоде( в нашем случае 17 часов) и материнской температуре в родах (37.6).
1)Согласно принятому подходу (CDC) безводный период обязывает врача к действиям при продолжительности более 18 часов.
2)Повышение температуры более 37.5 (по некоторым данным - более 38)считается материнским фактором риска раннего неонатального сепсиса (амнионит).При этом нужно помнить, что кратковременное повышение температуры (но не выше 38) встречается довольно часто после эпидуральной анестезии.
Итак, лечение по поводу возможного сепсиса было начато.На данном этапе эта проблема закрыта. Есть ли у этого ребенка сепсис покажут бактериальные посевы и течение заболевания, однако отметим, что:
- в целом состояние ребенка хорошее;
- нет указаний на амнионит, ребенок доношен;
- сепсис наиболее часто является причиной не ранней (как в нашем случае), а поздней тромбоцитопении новорожденного (т.е. развивающейся после72 часов жизни).

Получены анализы:
РТ 19, РТТ 29,
Общий билирубин 4,5(76)
Urea, Creat,triglyc,aspartate aminotransferase,alanine aminotransferase - норма.
Люмбальная пункция:
Эр 31700
Лейк 56 (нейтро -51,Лимф -39).
Повторный анализ крови - без существенных изменений.
По рекомендации Алекса: взята проба мочи на ЦМВ - в работе, ребенок осмотрен окулистом - норма.

Начато грудное вскармливание.На фоне проводимого лечения ребенок чувствует себя хорошо, новых изменений нет.

Итак, сепсис и врожденная ЦМВ инфекция кажутся нам возможными и наиболее вероятными причинами случившегося. Почему? Так ли это?Для ответа на эти вопросы давайте коротко рассмотрим другие возможности.
Вернемся к списку
-инфекции;
------------------------------------
-метаболические заболевания;
-врожденные и генетические заболевания;
-иммунологические заболевания;
-злокачественные заболевания;
-прочие.
Не забывая о других возможных, но менее вероятных инфекциях (rubella,Syphilis,VZV,HIV), давайте оценим вероятность других вышеуказанных заболеваний.

Ваши предложения и комментарии.

[V. ZAITSEV]

По поводу собственной иммунной системы здорового человека какие могут быть возражения. Но речь идет о беременных, у которых иммуносупрессивные тенденции порой трудно прогнозировать.

Не готов обсуждать клиническую эффективность виферона, но немного знаком с работами на стадии разработки. Так как изначально предусматривалось применение препарата в акушерстве, основные усилия разработчиков были направлены на минимизацию возможных побочных эффектов.

Вообще-то побочные эффекты рекомбинантного a-ИФН не плохо изучены. По сравнению с рядом других типов интерферонов, например, b-ИФН, побочные эффекты сравнительно редки и проявляются, в основном, при высоких дозировках, например, у онкологических больных. С информацией о спровоцированных a-ИФН аутоиммунных проявлениях встречаться не приходилось.

Если вернуться к виферону, то с его главным, хроническим недостатком: страна происхождения и неизвестность на западе – бороться трудно.

[alex_md]

На основании полученнных данных я бы предложил следующее

Диагноз сепсис с ДВС представляется менее вероятным (хорошее общее состояние, отсутствие выраженных факторов риска, нормальные PTT, фибриноген (?), Тем не лечение следует продолжить. Почему не назначен Ацикловир, или мы полностью уверены, что это не HSV/VZV? тем более при наличии эритроцитов в CSF. Кстати, какой был протеин и давление?

[YuriTop]

Что же давайте оценим возможность других заболеваний.
Первое, кроме сепсиса и ЦМВ, что мне пришло вчера в голову -это галактоземия. Для нее характерна желтуха, гепатомегалия и непереносимость грудного молока, в исследовании крови определяется галактоза до 0,8 г/л. Еще при галактоземии возможна катаракта т.е. пусть ребеночка осмотрит окулист. Но это маловероятно (если конечно это не безсимптомный вариант Дюарте)

Второе, атрезия желчных путей -Клиника характеризуется появлением желтухи либо с первых дней жизни, либо в течение 2–3 нед жизни. Стул ахоличный, хотя первые дни жизни может быть и окрашен. Желтуха за счет прямого билирубина. Печень увеличивается . К 2 мес жизни увеличивается селезенка, появляется портальная гипертензия. При биохимических исследованиях сыворотки крови низкий уровень факторов протромбинового комплекса, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, и высокие уровни прямого билирубина, активности щелочной фосфатазы. Биохимия у нас нормальная, желтухи нет -можно исключить.

Третье, геморрагическая болезнь новорожденных как нарушение свертываемости крови из-за недостаточности витамина К, повышенной проницаемости стенок сосудов. В клинике мелена, кровотечение из пупочной ранки, кефалогематома, кровоизлияния в мозг, печень, надпочечники, кожные и подкожные геморрагии. Здесь тоже я думаю можно исключить, хотя были сомнения.

[Vladlen]

Для оценки возможности других заболеваний, входящих в ДД неонатальной тромбоцитопении, давайте более четко определим их круг.
Мы уже выделили основные группы, посмотрим, что внутри ( в основном):
-инфекции
бактериальные: сепсис, ДВС
вирусные: ЦМВ, врожденная краснуха,HSV,VZV,HIV
спирохеты: syphilis
простейшие: toxoplasmosis;
-метаболические заболевания
тут прежде всего мethylmalonic or isovaleric acidemia;
-врожденные и генетические заболевания
TAR syndrome, Wiskott-Aldrich syndrome
May-Hegglin anomaly
syndrome Kasabach-Merritt
анемия Фанкони, трисомии 13,18,21
-иммунологические заболевания
аutoimmune neonatal thrombocytopenia
аlloimmune neonatal thrombocytopenia
дети от матерей с волчанкой
drug-induced
-злокачественные заболевания
нейробластома
врожденная лейкемия;
-прочие
плацентарная недостаточность
тромбоз почечной вены
некротический энтероколит.

Давайте коротко прокомментируем эти возможности и пойдем дальше,где,Алекс, если Вы не возражаете, мы и поговорим об ацикловире, герпесе и ликворе.
Юрий (в дополнение к уже Вами отмеченному), при галактоземии, атрезии желчевыводящих путей и геморрагической болезни новорожденных дети не рождаются с петехиями, гепатоспленомегалией и малым для срока гестации весом.

[vlg_asb]

Самый полный список возможных причин неонатальных тромбоцитопений, который я нашел у Хоэсвэй У., 1987 (цит по уч. Шабалова 1997г. т II стр. 167)

Инфекции
…

Иммунные расстройства
..Аллоиммунизация – АТП
..Материнские антитела при красной волчанке, ИТП
Аномалии костного мозга
..Врожденная мегакариоцитпрная гипоплазия
..Синдром Ландольта
..Синдром фокомелии
..Панцитопения Фанкони
..Апластическая анемия
..Синдромы трисомий
..Остеопетроз
..Врожденный лейкоз
Лекарства матери
..Толбутамид, гидралазин, гидантион, азатиоприн
Синдром внутрисос-го свертывания крови
..ДВС
..Тромбозы больших сосудов
..НЭК
..Хорионангиома плаценты
..Хронические сосудистые тромбозы
Избыточная периферическая утилизация
..Гигантская гемангиома
..Синдром гипервязкости крови
..Гемолитическая болезнь новорожденных
..Врожденные пороки сердца
Наследственные тромбоцитопении
..Вискотта Олдрича (сцепленные с полом)
..Аутосомно-рециссивные ассоциированные с болезнью почек и глухотой
..Аутосомно-доминантные: аномалия Мея-Хеллинга
Метаболические
..Гиперглицинемия
..Цирроз
..муколипидозы
Другие причины
..Синдромы после заменного переливания
..Тиреотоксикоз матери
..Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
..ЗВУР (низкий вес для срока) в сочетании с гестозом
..Нейробластома
..Холодовая травма
..Перинатальные легочные синдромы
..Фототерапия
-------------------------------------

Многие причины из этого списка, вероятно можно вычеркнуть как очевидно не соответствующие клинике, другие – исключаются анамнестически из условия, но что-то из этого списка, возможно не так просто вычеркнуть…

[YuriTop]

Отлично, все ждал, когда к нам присоединится мой земляк
Насчет замечаний Vladlen-а согласен, я слишком зациклился на геатомегалии. Однако список что первый, что второй весьма внушителен. Я не думаю, что в повседневной практике вы исключаете все эти возможные причины. Но... продолжим.
Неонатальная волчанка-скорее всего отпадает. Нет указаний на анамнез у матери. Но формально можно сделать ЭКГ ребенку, определить волчаночные антитела

Некротизирующий энтероколит -надо делать рентген брюшной полости (прямая и боковая проекции). Я думаю маловероятно-клиники нет (метеоризм, рвота, учащенный стул).

Синдром Вискотта-Олдрича (сцеплен с полом-Х)
При нем будет снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, эозинофилия низкий IgM, IgG, высокий IgA, очень высокий IgE. Возможен но не всегда дефицит CD4, CD3 Обязательны обследования
HLA-генотипирование реакция хемотаксиса нейтрофилов.

Анемию Фанкони отбросим, так как нет характерных признаков-микроцефалия, гиперпигментация кожи. В родительском анамнезе нет упоминания об этом.

[alex_md]

-инфекции
бактериальные: сепсис, ДВС - вероятно, но ДВС нет по показателям свертываемости (хотя можно было бы посмотреть и фибриноген и продукты деградации)
вирусные: ЦМВ (остается в ДД до результатов вирусологиснчких йсследований), врожденная краснуха (мало вероятно при отсутствии клиники у матери),HSV (может быть),VZV (может быть),HIV (маловероятно - как правило не приводит к такой развернутой клинической картине. Большинство случаев трансмисии происходят в момент родов. Если ДНК положительна в первые 48 часов - заражение произошло антенатально).
спирохеты: syphilis (нет указания на положительные RPR у матери)
простейшие: toxoplasmosis;(продолжаем разговор)
-метаболические заболевания
(не знаю, поэтому послушаю, что скажут спецы);

[alex_md]

Так, совсем забыл, что с CNS инфекцией будем делать?

Эр 31700
Лейк 56 (нейтро -51,Лимф -39). Если мне не изменяет память, то у новорожденных (доношенных) верхняя граница нормы 20 (50/50). ЗДесь имеет место как минимум 2-3 кратное повышение. Хотим полный результат исследования ликвора!
Давление
Протеин
Глюкоза (дайте и плазму тоже)
Грам стеин ликвора
India Ink ликвора

[vlg_asb]

Параметры СМЖ у здоровых новорожденных.

0-24 ч.
цвет прозр. ксантохромный
эр (мм3) 0-1070
нейтр.....0-70
лимф......0-20
белок.....0.32-2.4
сахар.....0.32-0.78
-------------------
Boyd W. Goetzman? M.D.
Neonatal Intensuve Care Handbook
(перевод Пруткина М.Е.) Екатеринбург 1996

[Vladlen]

Практически удобно подразделять неонатальную тромбоцитопению и по времени ее появления. Выделяют три группы (включены основные причины):
-Fetal
врожденные инфекции
аutoimmune neonatal thrombocytopenia
аlloimmune neonatal thrombocytopenia
трисомии 13,18,21
тяжелый резус конфликт
-Early onset (до 72 часов)
недостаточность плаценты
перинатальная асфиксия
ДВС
метаболические болезни
вр. лейкемия
врожденные инфекции
аutoimmune neonatal thrombocytopenia
аlloimmune neonatal thrombocytopenia
-Late onset (после 72 часов)
поздний сепсис
некротический энтероколит
врожденные инфекции
аutoimmune neonatal thrombocytopenia
аlloimmune neonatal thrombocytopenia

Однако практически ,если говорить о времени появления, то фетальная тромбоцитопения это аллоиммунная и трисомии,Early onset - это врожденные инфекции, недостаточность плаценты и аллоиммунная, а Late onset - позний неонатальный сепсис и некротический энтероколит. Чаще, но не всегда.

В дополнение к уже приведенным Вами комментариям, можно добавить, что:
- иммунные тромбоцитопении не протекают с гепатоспленомегалией и внутриутробной задержкой роста.Кроме этого аллоиммунная тромоцитопения обычно более выражена;
- нет никаких указаний на врожденные дефекты (трисомии,TAR, Фанкони,Kasabach–Merritt и пр.);
- общий анализ и мазок крови исключают лейкемию, May-Hegglin anomaly и пр.
- метаболические и другие генетические болезни, анемия Фанкони (хоть и очень редко),Wiskott–Aldrich syndrome могут приводить к неонатальной тромоцитопении, но обычно не сразу после рождения.
Поэтому без проведения дополнительных исследований можно сосредоточиться на инфекциях, причем описанная клиническая картина не соответствует ни врожденной краснухе, ни HIV,ни HSV,ни VZV.Вероятность сепсиса, как здесь уже многие отмечали, мала. Действительно, бакпосевы (кровь, ликвор, моча) оказались отрицательны, а проба мочи, посланная на ЦМВ, положительной. На предложенными Алексом CAT и MRI обнаружились перивентрикулярные кальцификаты ( для токсоплазмы характерно диффузное их расположение, а для HIV - калцификация базальных ганглиев).Кстати, как правильно заметил Алекс, для HIV абсолютно не свойствена такая яркая послеродовая симптоматика. Гистологическое мсследование плаценты показало наличие avascular villi.
Т.е. в нашем случае речь идет о внутриутробной ЦМВ инфекции с ее классическими проявлениями - петехиальной сыпью, гепатоспленомегалией и внутриутробной задержкой роста.
Несколько слов об люмбальной пункции - это кровь, техническая погрешность при выполнении процедуры.
Теперь, если нет возражений, перейдем к обсуждению дальнейшего ведения ребенка.Антибиотики были отменены. Что дальше?

[alex_md]

Как я понимаю вопрос можно упростить. Давать или не давать ганцикловир. Учитывая весь комплекс факторов думаю решение в этом случае должно приниматься семьей. Задача врача изложить все в доходчивой форме.

За: Возможно удастся снизить вероятность нарушения слуха.

Против: Больше половины имеют токсичность, необходимо часто мониторировать процесс лечения, необходимо поддерживать ВВ доступ в течение 6 недель.

Все будет зависеть от индивидуальной ситуации.

[Vladlen]

Алекс, согласен с Вами.
Однако, послушаем мнение коллег.
На этом этапе возникают важные вопросы:
- определение врожденной и перинатальной ЦМВ инфекции;
- частота встречаемости врожденной и перинатальной ЦМВ инфекции;
- исходы врожденной и перинатальной ЦМВ инфекции;
- пути улучшения исходов врожденной и перинатальной ЦМВ инфекции.
Кстати, формальным поводом для начала данного обсуждения послужил топик об "абсансах" http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=8036.
Мне кажется, прежде чем продолжить, Вам его стоит прочитать.

[Vladlen]

Уважаемый YuriTop!
Ждем Ваших комментариев.