Анестезия при геморрагическом шоке

[Е.Спиридонов]

Я согласен. Но что делать, когда мы не усвеваем его восполнять? Несмотря на массивную инфузию в три или пять вен? Как в такой ситуции быть? ИМХО - без прессоров обойтись нереально в случае критической гипотензии. Но и рутинно их применять, естественно, нельзя. Все-таки при гиповолемическом шоке - это терапия отчаяния.

[Урри]

Чтобы предметно обсуждать тему, давайте вспомним, что геморрагический шок- это процесс растянутый во времени, а не состоявшееся событие.Так, первичный коллапс при острой кровопотере с резким уменьшением ОЦК , не всегда приводит к развитию полноценной картины геморрагического шока.(Это при условии, что вовремя и в полном объеме приняты все меры ). В этот момент ведущим фактором является адекватное и быстрое восполнение ОЦК. Иначе- остановка "пустого сердца" абсолютно реальна. Воздействие же катехоламинами на сердце при невосполненом ОЦК- занятие неблагодарное и чревато большими неприятностями. К стати, и кетамин имеет выраженные свойства катехоламина. дроперидол обладая гипотензивным действием, увеличивал выживаемость в группах больных с критической кровопотерей. ГОМК тоже не плохо, все-таки защита ЦНС от гемической гипоксии. Хотя и гемоглобин обладает троекратным резервом кмслородотранспортной функции, но при отсутствии перфузии, ни один эритроцит и лекарственный препарат в мозговой (почечный, легочной, и пр.) кровоток, не попадет.
"...Я согласен. Но что делать, когда мы не усвеваем его восполнять? Несмотря на массивную инфузию в три или пять вен? Как в такой ситуции быть?..." Не стоит забывать, что основным лечением кровотечения, является его остановка. .
Если пациент с нашей помощью и профилактикой осложнений, благополучно миновал момент острой анемии и у него не развились все присущие ГШ проблемы, можно немного расслабиться. Если же нет- поддержание компенсаторных воэможностей организма всеми доступными средствами и методами.Ибо при развитии ДВС, сладжировании крови и прочего -получаем отсутствие перфузии в органах- и картину полиорганной недостаточности. В этом случае шансов выйти из ГШ значительно меньше.Может последовать фаза вторичного коллапса и печальный исход.
"....без прессоров обойтись нереально в случае критической гипотензии. Все-таки при гиповолемическом шоке - это терапия отчаяния..."
Гиповолемический шок не всегда вызывается острой кровопотерей.
Есть еще другие критические состояния с падением АД и уменьшением соответствия ОЦК и емкости сосудистого русла.

Сообщение от Урри

Кстати, и кетамин имеет выраженные свойства катехоламина. дроперидол обладая гипотензивным действием, увеличивал выживаемость в группах больных с критической кровопотерей. ГОМК тоже не плохо, все-таки защита ЦНС от гемической гипоксии.

неплохо бы аргуменировать, и не теоретическими выкладками, а ссылками на исследования, дабы можно было оценить качество дизайна и ценность полученных в них информации.
В противном случае Ваши утверждения выглядят голословными.

в каких это группах дроперидол увеличивал выживаемость ?

[Урри]

В.А. Братусь, Д.М.Шерман "Геморрагический шок-патофизиологические и клинические аспекты"
Проф. Беляевский А.Д. "лекционный материал "

[Джейсон]

По собственному опыту 2ЧК исходили из степени шока в котором доставили раненного. Кстати, гормональная поддержка не всегда использовалась.

[Урри]

"...Однако, скществуют по крайней мере два обстоятельства, ограничивающие возможность применения в клинической практике лечебных рекомендаций, выработанных экспериментаторами. Во первых, в клинике обычно не удается наблюдать геморрагический шок "в чистом " виде, как в эксперименте,.." , "...Во вторых, никто не позволит себе наблюдать шок, регистрируя показатели нарушения гемодинамики. Прежде всего врач приступит к экстренной инфузионной терапии и одновременно или спустя некоторое время будет проводить более детальные исследования, позволяющие определить тяжесть кровопотери и степень нарушения гомеостаза..."
В.Д.Братусь "Интенсивная терапия в неотложной хирургии".стр.157-165. -лечение геморрагического шока-
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

При всем уважении к Вашему большому клиническому опыту, Урри, правильно интерпретировать медицинскую литературу и отличать зерна от плевел Вы не умеете.
Потратив некоторое количество времени на изучение общих принципов доказательной медицины, методологии выполнения исследований с низкой вероятностью получения ошибочных результатов, принципах формирований доказательно обоснованных руководств (гайдлайнов) по ведению больных; Вы научитесь отличатьту информацию, которой можно доверять от научной фантастики.

здесь подробнее >>

Что касается приведенных Вами в качестве аргументов ссылок, сразу несколько замечаний.
Во первых, "лекционный материал" это очень абстрактная величина, вроде "я слышал" или "кто-то рассказывал". Сам иногда бываю грешен, но все ж .. "я такого не хочу даже вставить в книжку" (с)
Во вторых, что касается приведенной Вами ссылки, бегло пробежав текст, не вдаваясь в подробности, мне бросились в глаза несколько позиций :

III 40-100 Кристаллоиды + синтетические коллоиды (до максимальной суточной дозы) + СЗП + эритроцитная масса
IV >100 Кристаллоиды + СЗП + эритроцитная масса + волювен (до 50 мл/кг)

.. и еще неоднократно по тексту неприкрытая реклама коммерческого препарата. Это обстоятельство очень сильно портит впечатление от статьи, пожалуй настолько, что я бы ее вообще как источник полезной, вменяемой информации не воспринимал.

не ободряет и список литературы :

1. Горобец Е.С. , Свиридова С.П. . Анест. и Реаниматол. 2001; 5; 44-7
2. Dietrich H-J.J Trauma 2003; 54: S26-S30.
3. Гипокоагуляция-декстраны
4. Буланов А.Ю. Клин. геронтол. 2003; 2: 41-7.
5. Cobrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: a systematic review of randomized controlled trials. Br Med J 1998; 317: 235-40.
6. Pulimood TB, Park GR. Crit. Care 2000; 4(3): 151-5.
7. Sedrakyan A, Gondek K, Paltiel D. Chest 2003; 123(6): 1853-7.
8. Neff TA, Doelberg M, Jungbeinrich C et al.Anesth Analg 2003; 96: 1453-9.
9. Воробев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-Мед, 2001.
10. Горобец Е.С., Костяк О.С., Буйденок Ю.В. , Феоктистов П.И. Анест. и реаниматол. 2004; 2: 40-3.
11. Феоктистов П.И. , Горобец Е.С., Костяк О.С., Мед. критических состояний. 2004; 6: 30-5.
12. Дементьева И.И. , Чарная М.А. , Морозов Ю.А. и др. Использование гемостатика НовоСевен у больнх с массивной кровопотерей при крупных хирургических вмешательствах. Пособие для врачей, М. : МАКС Пресс, 2004.

.. может быть я не прав, но я не увидел здесь серьезной проработки проблемы и глубокого изучения существующих исследований.

[Урри]

Думаю, что не в Волювене дело,, не в рекламе, а в тактие ведения больных. Ладно, статья Вам не понравилась список литературы тоже. Но общие то принципы ведения больных на Ваш взгляд, правильные? Или у Вас есть собственные наработки в этой проблеме, отличные от известных? Если так, то буду счастлив ознакомиться с ними.

Сообщение от Урри

Или у Вас есть собственные наработки в этой проблеме, отличные от известных? Если так, то буду счастлив ознакомиться с ними.

Еще раз адресую Вас к своему предыдущему посту. У меня нет "своих наработок", потому что я не проводил ни одного сравнительного контроллируемого исследования по тактике ведения больных с геморрагическим шоком.
"Наработки отличные от известных" я бы порекомендовал посмотреть Вам например в клиническом обзоре из журнала Crit Care. за 2004 год. Далее предлагаю самостоятельно найти 10 - 20 отличий между изложенными в нем текущими мировыми представлениями о тактике ведения больных с геморрагическим шоком и известными Вам "клиническими аспектами".
Предложу Вашему вниманию также еще немного "наработок" в виде набросков для обзора, которые я публиковал на форуме в отдельной теме некоторое время назад : http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=31451

[Hayk]

Сообщение от mihail_t

максимально ускоренное мытье хирургов

в таких экстренных ситуациях лучше на мытье рук не тратить времени...кто работал в военно полевых условях-поймет...лучше живой, инфицированный, чем стерильный труп.

[papadoctor]

Сообщение от Hayk

в таких экстренных ситуациях лучше на мытье рук не тратить времени...кто работал в военно полевых условях-поймет...лучше живой, инфицированный, чем стерильный труп.

[Zoja]

Использование гипертонических растворов хлорида натрия оправдано с точки зрения патофизиологии, но пока не рекомендовано к широкому применению за отсутствием убедительной доказательной базы. Однако, пользуясь тем, что мы находимся на 1/6 части суши, можем позволить себе некоторые вольности. Например,болюсное введение 2-4 мл/кг 7,5% р-ра в ситуации, когда возможности объемной поддержки ограничены, а дальнейшее увеличение доз инотропов терапевтически не оправдано. Неоднократно применяла подобную схему в описаных ситуациях-позволяет выиграть время, значительно сократить суммарный инфузируемый объем. Эффект по стабилизации АД проявляется через 2-4 мин. после введения.( иногда бывает кратковременное первоначальное снижение % на 5-7 от имеющегося, зато потом АД увеличивается на 15-20%).10% р-ры не использовала (описывают возможность внутрисосудистого гемолиза). В периферическую вену вводить не рекомендуется, необходим также контроль уровня Na.

Идея использовать инфекционно-безопасные кровезаменители на основе гемоглобина Hemoglobin-based blood substitutes (HBBSs) в терапии больных с анемией очень привлекательна, но о серьезных прорывах в этом направлении говорить пока рано. Недавно опубликованный в JAMA мета-анализ показал, что использование существующих в настоящее время HBBSs связано со сначимым повышением риска смерти и инфаркта миокарда.
Препараты, которые изучались в мета-анализе на таблице в аттаче.

Natanson C, Kern SJ, Lurie P et al. Cell-Free Hemoglobin-Based Blood Substitutes and Risk of Myocardial Infarction and Death: A Meta-analysis. JAMA.2008;299(19)

__________________________________________
Абстракт : (кому надо fulltext - пишите, вышлю)

Context Hemoglobin-based blood substitutes (HBBSs) are infusible oxygencarrying liquids that have long shelf lives, have no need for refrigeration or crossmatching, and are ideal for treating hemorrhagic shock in remote settings. Some trials of HBBSs during the last decade have reported increased risks without clinical benefit.

Objective To assess the safety of HBBSs in surgical, stroke, and trauma patients.

Data Sources PubMed, EMBASE, and Cochrane Library searches for articles using hemoglobin and blood substitutes from 1980 through March 25, 2008; reviews of Food and Drug Administration (FDA) advisory committee meeting materials; and Internet searches for company press releases.
Study Selection Randomized controlled trials including patients aged 19 years and older receiving HBBSs therapeutically. The database searches yielded 70 trials of which 13 met these criteria; in addition, data from 2 other trials were reported in 2 press releases, and additional data were included in 1 relevant FDA review.

Data Extraction Data on death and myocardial infarction (MI) as outcome variables.

Results Sixteen trials involving 5 different products and 3711 patients in varied patient populations were identified. A test for heterogeneity of the results of these trials was not significant for either mortality or MI (for both, I2=0%, P>.60), and data were combined using a fixed-effects model. Overall, there was a statistically significant increase in the risk of death (164 deaths in the HBBS-treated groups and 123 deaths in the control groups; relative risk [RR], 1.30; 95% confidence interval [CI], 1.05-1.61) and risk of MI (59 MIs in the HBBS-treated groups and 16 MIs in the control groups; RR, 2.71; 95% CI, 1.67-4.40) with these HBBSs. Subgroup analysis of these trials indicated the increased risk was not restricted to a particular HBBS or clinical indication.

Conclusion Based on the available data, use of HBBSs is associated with a significantly increased risk of death and MI.

[Spot1978]

Здравствуйте уважаемые коллеги! По поводу использования кетамин+ГОМК схемы при массивной кровопотери, только личный опыт: чаще всего это есть экстренная операция и не забываем про высокую вероятность аспирационного синдрома по этому я использую вводную анестезию в виде кетамин+фентанил, если САД ниже 80 мм рт ст то использование в этой схеме барбитуратов и диазепомов очень часто снижает САД очень сильно! А на поддержание очень хорошо (только личный опыт) кетамин+фентанил+ГОМК. Гомк не только поднимает САД, но и как антигипоксант для гол. мозга. При массивных кровопотерях не менее 3 вен (2 центральные и периферическая) всё зависит успеваем ли мы за кровопотерей! Обязательно коллоидно-кристалоидные растворы (ГЭК, физ раствор, Рингера раствор, полиглюкин в общем всё что есть), Эритроцитарная масса в зависимости от Hb + плазма не менее 1000-1500 мл, при необходимости и больше! Вазопрессорная поддержка дофамин, адреналин + гормональные препараты (преднизолон иногда до грамма, дексаметазон, но его лудше при сочетании с тяжелой ЧМТ), в дальнейшем продленная ИВЛ. Не нужно поднимать гемоглобин до нормальных величин, чаще всего в операционной коррегируем до 70-80 Hb г/л. По поводу реинфузии: правильно что не аппаратная запрещена, но если у вас нет Эр. массы и по городу тоже нет то что делать переливать Эр. массу 1 группы в другие группы, только 500 мл и нужен консилиум 3 врачей! А дальше? Использование "Перфторана"? но он на сколько я знаю переливается столько, сколько кровопотеря. Да и не везде он есть. Переливание 200-400 мл не дает ни какаих результатов, если массивная кровопотеря.
Мне кажется что коррекцию АД необходимо проводить до 80-90мм рт ст(минимальное давления для почек) выше не надо пока не остоновят кровотечение.
И при сочетании массивной кровопотери с Тяжелой ЧМТ нельзя применять кетамин, остается ГОМК+фентанил. Как правило пациент в коме по этому мы не ждем когда подействует ГОМК, вводим релаксанты и переводим на ИВЛ. Я думаю так. В принципе 50 на 50.

[Spot1978]

САД- я имею ввиду систолическое АД, а не среднее.