Анестезия при геморрагическом шоке

[Е.Спиридонов]

Несколько раз наблюдал (один раз на своей анестезии, остальные на чужих) пробуждение больного при соблюдении обычных дозировок и режима ввежения.
Контроль аналгезии затруднен - гипотония и тахикардия присутствуют изначально, приходится опираться скорее на "ощущения" - когда понимаешь, что аналгезии не хватает интуитивно.
Понимаю, что не очень научно - но все именно так, на интуиции.
Вероятно, если проводить серьезные исследования по даной теме с исследованием уровня катехоламинов и т.д., можно точно будет доказать или опровергнуть правильность увеличения дозировок при кровопотере.

[51055]

У меня было всего 2 случая.... флексюлю хватал самую крутую (G14) из анестетиков дипидолор (другого медикамента в отделении не было) гибнотик-этомидат (наименее кардиодепрессивный)и релаксант листенон ... интубировал в обычном отделении а потом бегом на стол (на газ внимания не обращал какой вапор висел, тот и открутил) к разрезу дал фентанил и параллельно лил кристалоиды чтобы хоть какое то давление было, потом воткнул Шелдон во внутреннюю яремную... потом покатили ериконцентраты и свежезамороженная плазма, тромбоциты дал к конце, когда кровотечение стояло...
В таких ситуациях многое дейтвительно происходит чисто интуитивно. Под конец впал немного в акционизм (Шелдон)

[mihail_t]

Сообщение от Bomgard

Хочу поинтересоваться Вашими предпочтениями при работе с больными, как у нас говорят,"без пульса без давления" на фоне массивного кровотечения. ...личные наблюдения?

Надежный венозный доступ (можно 2-3 периферических катетера или вн.яремная + 1 периферия), ГКК, инфузия струйно все что есть под рукой(желательно кристалоиды+коллоиды), Оксибутират 4-6гр+фентанил 0.1-0,3мг,ардуан, интубация, ИВЛ, максимально ускоренное мытье хирургов, минимализация времени до зажимов на сосуды. Причем , последний пункт ,в основном, и определяет исход. Выиграете время- есть шанс выиграть ситуацию ,в целом.

[reopoliglucin]

Сообщение от mihail_t

Надежный венозный доступ ....ардуан, интубация, ИВЛ, .

а не поговрить ли про релаксанты в "неотложке" на интубацию?

[Вано]

Во время войны в Авганистане в госпиталях на вводный наркоз применялись фентанил с кетамином в одном шприце с атропином и ардуаном ( для выиграша времени) при необходимости вводился дитилин, после чего выполнялась интубация. Одновременно проводилась массивная инфузия изотонических кристалоидов в 2-3 вены. После хирургической остановки кровотечения колоидные плазмозаменители с 10% хлористым натрием. Указаная методика описана в АиР Шаниным в конце 80-х годов ( более подробно к сожалению не помню).

[mihail_t]

Сообщение от Вано

Во время войны в Авганистане в госпиталях на вводный наркоз применялись фентанил с кетамином в одном шприце с атропином и ардуаном ( для выиграша времени) при необходимости вводился дитилин, после чего выполнялась интубация. Одновременно проводилась массивная инфузия изотонических кристалоидов в 2-3 вены. После хирургической остановки кровотечения колоидные плазмозаменители с 10% хлористым натрием. Указаная методика описана в АиР Шаниным в конце 80-х годов ( более подробно к сожалению не помню).

Вариант неплохой, но с оксибутиратом надежнее.

Сообщение от Вано

После хирургической остановки кровотечения колоидные плазмозаменители с 10% хлористым натрием.

зачем ?

[exomen]

Сообщение от Вано

Во время войны в Авганистане в госпиталях на вводный наркоз применялись фентанил с кетамином в одном шприце с атропином и ардуаном ( для выиграша времени) при необходимости вводился дитилин, после чего выполнялась интубация.

довольно распространенная схема, пропагандируемая кафедрой ВМА СПб, можно часто встретить при плановых операциях. Однако, при экстренной интубации по методике RSI при предположительно полном желудке не особо годится т.к. пока разовьются оптимальные условия для интубации необходимо ждать (не менее 120 секунд при 2-й интубационной дозе, м.б. меньше при 3-й интубационной дозе, но все равно не сравнится с листеноном) масочно вентилировать с риском аспирации ротового и желудочного содержимого, десатурации.
Мое мнение - при экстренной интубации выполняемой по технологии RSI, последние вдохи в потоке 100% О2, сперва релаксант, если есть увереноость в беспроблемной инубации недеполяризующий в полной дозе, за ним сразу листенон, далее гипнотик/анальгетик (доза в зависимости от стабильности гемодинамики) опционально. Интубационные условия 100% оптимальные через 30-40 секунд после листенона без миофасцикуляций.

[Вано]

Сообщение от zubarew

зачем ?

Для "малообъемной реанимации". У Вас в России даже выпускается такой препарат: ГЭК с 7,5% хлористым натрием. Вообще 10% хлористый натрий применялся для лечения геморрагического шока еще во Вторую мировую войну как нашими так и немцами. Использование декстранов в комбинации с 10% хлористым натрием при шоках расматривался на последнем съезде анестезиологов СССР.

Я встречал статьи об эффективности гипертонического раствора NaCl у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. .. А вот про small volume recuscitation к своему стыду пока не слышал. Почему метод не имеет широкого распространения ? В следствие недостаточной изученности ? В обзорах литературы по теме, которые я нашел, в конце указывается, что, не смотря на полученные результаты, данных для того, чтобы рекомендовать использование метода в широкой практике пока не достаточно.

zum beispiel .. http://www.scielo.br/pdf/clin/v60n2/23842.pdf

[Вано]

В доступной мне литературе ( к сожалению только советских времен) указывается о высокой эффективности 10% NaCl при гиповолемическом, кардиогенном шокам, а при инфекционно- токсическом метод малоэффективен(результат неефективен или малостоек). Механизм действия не объясняется. Я думаю, что реализация єффекта через ендогенный вазопрессин или норадреналин. В своей практике при шоках широко использовал этот метод и всегда получал хороший результат. Сейчас не пользуюсь, потому,что в нашей Украине достать фабричный раствор 10% хлористого натрия проблематично, а аптечные растворы использовать запрещено.

При шоках ? Хмм .. расскажите о своем опыте. На каком этапе лечения использовали гипертонический NaCl, в каком объеме, что переливали вместе с ним. Не смотря, на то, что метод пока (насколько я понял) не рекомендуется для широкого использования, ваш опыт может быть интересен.

[Вано]

Наведу один пример. Поступает больной 27 лет с ранением сердца. АД 50/20, пульс на сонных артериях 120.Катетеризация внутренней яремной вены. Индукция в наркоз одновременно с премедикацией в одном шприце: атропин 0,5, кетамин 4,0, фентанил 4,0, ардуан 4 мг. Затем дитилин 10,0. Интубация. Паралельно с интубацией хирург делает торакотомию, затем ушивает рану левого желудочка. После ушивания АД 80/60. Поддержание наркоза кетамин, оксибутират. После ушивание левого желудочка 10% хлористый натрий 200 мл струйно (рекомендованая доза 100 мл), после инфузии АД 100/60, после этого инфузия 500 мл рефортана и в последуещем физ. р-р и р-р Рингера до 2000,0. При вывозе с операционной АД 120/90. В реанимациоонном отделении пролонгированая ИВЛ 8 часов. В послеоперационном периоде на 6 сутки развился синдром Дреслера, назначен дексаметазон, пункция перикарда. Пациент через 3 недели выписан домой.

[Bomgard]

Сообщение от Вано

Наведу один пример. Поступает больной 27 лет с ранением сердца.... После ушивание левого желудочка 10% хлористый натрий 200 мл струйно (рекомендованая доза 100 мл), после инфузии АД 100/60, после этого инфузия 500 мл рефортана и в последуещем физ. р-р и р-р Рингера до 2000,0... Пациент через 3 недели выписан домой.

Сразу вспомнился похожий случай с ранением в сердце(правый желудочек)мужчины лет 30, большая часть того, что вводилась в подключичную вену изливалось в плевральную полость. Анестезиологическое пособие качественно не отличалось от проведенного вами(кетамин, ГОМК, фентанил, ардуан)"Гипертон" не использовали, но с помощью аппарата выпуска 89 года собирали излившуюся кровь и проводили аутогемотрансфузию,инфузионная терапия около 3 литров(1000мл коллоидов,кажется на тот период был только гелофузин и полиглюкин, и собанная кровь, разведенная физ. раствором). До тех пор пока рану не ушили, давление имело тенденцию к снижению, в результате после остановки кровотечения, давление выравнялось на цифрах 110 и 70(вазопрессоры применялись только в период снижения АД ниже 70 и 0 мм.рт.ст., не более 30 мин) , больной менее чем через 5 часов экстубирован в отделении реанимации, окончание истории благополучное. Как мне кажется, если б хирурги промедлили с ушиванием раны качественный состав инфузионной терапии роли не сыграл бы.
Не имею цели придираться, но мне кажется, что и в вашем случае ведущую роль сыграло своевременное ушивание раны левого желудочка и достаточный обьем инфузионной терапии после остановки кровотечения. Исходя из одного случая сложно сказать заслуга это 10%натрия хлорида или операционной бригады.
По собственному опыту знаю, что "гипертоном" пользуются старшие коллеги, видимо, был период увлечения, другие наоборот предпочитают современные коллоиды, причем на выживаемости больше отражается своевременность остановки кровотечения.
Месяц назад принесли на апробацию 10% HAES,к сожалению или радости , не довелось испытать его в действии.

[Е.Спиридонов]

Сообщение от Bomgard

Месяц назад принесли на апробацию 10% HAES,к сожалению или радости , не довелось испытать его в действии.

Давно им пользуюсь на СМП (у нас сейчас 4 марки крахмалов в постоянном пользовании). Глобальных отличий от менее концетрированных растворов не заметил.