Ничто не предвещало беды или как не надо поступать.

Сообщение от Bugakov

В таком случае обсудите следующие вопросы:
- так ли уж необходимо было проведение приёма Селика при повторной попытке интубации со сменой клинка(в статье это не было отражено, и ни слова о регургитации)?
- Об этом уже говорили, повторюсь: что за упорство после неудачных попытках интубации на фоне прекращения действия барбитурата и миорелаксанта, с большой вероятностью благополучного "просыпания" больного с упрямством продолжать начатое дело, не оценив и не предугадав возможные последствия для пациента и для себя?
- как можно было не проконтролировать глубину введения катетера Кука?
- каким образом(и какими руками) можно было повредить ЭТТ, что не позволило подсоединить коннектор?
Пока вопросов хватит.
Я не обладаю всеми возможными девайсами, и клинки у меня только Макинтош и Миллер, и ЛМА нет, но по крайней мере набор для чрескожной трахеостомии всегда под рукой.
100% уверенности нет ни у кого и её быть просто не может, нехорошо это.
Я не очень жёстко и напыщенно написал?

Я тоже попытаюсь ответить на ваши вопросы. Во-первых, выбор анестезии вполне понятен. Наверняка пациент наотрез отказался от местной анестезии - это его полное право. У нас такие операции тоже часто делаются под общей анестезией - пациенту устанавливается ларингеальная маска, затем под ультрасаунд контролем (+\- нерв стимулятор) делается регионарный блок и до конца операции пациент спокойненько ведется на ларинджеал маск без опиоидов на ингаляционной анестезии сево- или изофлюраном. Когда мне оперировали в 14 лет в Екатеринбурге верхнюю конечность (травма) меня никто не спрашивал о том, какую бы я предпочел анестезию. Сделали в сознании блок, когда торый не очень то получился. Полтора часа я терпел сильную боль (мне периодически добавляли кетамин с фентанилом на спонтанном дыхании, но в общем проблему это если и решало, то очень ненадолго). Зато "имя и профессионализм анестезиолога на откуп неподготовленному обывателю" отданы не были.

У данного пациента имелись факторы риска аспирации, следовательно общая анестезия у него была возможна только с интубацией. В этом случае по существующим стандартам проводится RSI с давлением на крикоидный хрящ. После установки ларингеальной маски, анестезиологи могли конечно попытаться разбудить больного, но не был установлен источник кровотечения, возможно они подозревали какое-то повреждение во время ларингоскопии. В это время в комнате работали два консультанта и вряд ли их можно упрекнуть в незнании гайдлайнс. Тем более, что гайдлайнс - это не "инструкция" и не приказ МЗ РФ - это рекомендации общества и изначально предполагается что они будут соблюдаться не в ущерб здравому смыслу и клиническому мышлению опытного специалиста.
Основная проблема, я полностью согласен с комиссией, это недастаточный навык владения девайсами для ведения трудных дыхательных путей.

Теперь смотрите, Вы говорите, у вас имеется только два клинка для интубации, нет ларингеальной маски и набор для трахеостомии. Анатомия у людей разная, невозможная интубация эпизодически случается даже у самых опытных коллег. Первый выбор в случае неудачной интубации - ларингеальная маска. Приоритет - вентиляция, не интубация. Иногда случаются ситуации, когда невозможна ни интубация, ни вентилляция. В этом случае выбор - экстренная коникотомия. Трахеостомия занимает значимо больше времени даже в самых опытных руках. Когда после нескольких неудачных попыток интубации и вентиляции сатурация у больного "на полу", у вас нет этих нескольких минут в запасе, чтобы возиться с трахеостомией.
Таким образом, к ситуации трудных дыхательных путей вы не готовы! Есть повод сделать выводы для себя, а не искать соринку в чужом глазе. Умные люди учатся на чужих ошибках.

[Bugakov]

Сообщение от zubarew

Теперь смотрите, Вы говорите, у вас имеется только два клинка для интубации, нет ларингеальной маски и набор для трахеостомии. Анатомия у людей разная, невозможная интубация эпизодически случается даже у самых опытных коллег. Первый выбор в случае неудачной интубации - ларингеальная маска. Приоритет - вентиляция, не интубация. Иногда случаются ситуации, когда невозможна ни интубация, ни вентилляция. В этом случае выбор - экстренная коникотомия. Трахеостомия занимает значимо больше времени даже в самых опытных руках. Когда после нескольких неудачных попыток интубации и вентиляции сатурация у больного "на полу", у вас нет этих нескольких минут в запасе, чтобы возиться с трахеостомией.
Таким образом, к ситуации трудных дыхательных путей вы не готовы! Есть повод сделать выводы для себя, а не искать соринку в чужом глазе. Умные люди учатся на чужих ошибках.

Большое вам человеческое спасибо за разъяснение прописных истин в вопросе выбора анестезиологического пособия, а также освещение тактики анестезиолога при тех или иных видах анестезии. Только, надеюсь, в последствии вы будете оказывать консультативную помощь при моей просьбе о содействии, а не заниматься ликбезом врача неизвестной вам квалификации.
В данной теме, по-моему, занимаются разбором именно случая с шотландскими коллегами, а не обсуждением моей готовности к нештатным ситуациям, и обидно, что мой предыдущий пост был воспринят вами как попытка "очернить" зарубежных специалистов.
P.S. У меня не два клинка, а два типа клинков. ЛМА отсутствует ввиду "отсутствия денег" у больницы и, мягко говоря, "недопонимания" администрацией предназначения подобных девайсов для ОАиР.
Повторюсь - я не готов на 100% к решению проблем, связанных с трудной интубацией, также как и вы(а вот здесь на 100% уверен). А наличие новомодных прибамбасов облегчает(при умелом их использовании) решение этих проблем, но в целом их(проблемы) не удаляет.
А трахеостома ставится за полторы минуты(без ЛОР-врача).

Сообщение от Bugakov

В данной теме, по-моему, занимаются разбором именно случая с шотландскими коллегами, а не обсуждением моей готовности к нештатным ситуациям, и обидно, что мой предыдущий пост был воспринят вами как попытка "очернить" зарубежных специалистов.

В данной теме, от частного к общему, обсуждается в т.ч. и проблема трудных дыхательных путей. Из обсуждаемой истории каждый делает для себя выводы сам. Лично я для себя сделал вывод о том, что самому неплохо бы потренироваться в спокойной обстановке с катетером Кука, чтобы не оказаться в похожей ситуации. Вы же сделали вывод о том, что была выбрана неверная анестезиологическая тактика, о том, какие криворукие шотландские консультанты, что повредили трубку и-ЛМА и не смогли подсоединить удлинитель для удаления маски (Вы сами в руках-то ее держали хоть раз ?) Сейчас Вы говорите, что не хотели "очернить" этих врачей, а как это еще воспринимать ?

Сообщение от Bugakov

P.S. У меня не два клинка, а два типа клинков. ЛМА отсутствует ввиду "отсутствия денег" у больницы и, мягко говоря, "недопонимания" администрацией предназначения подобных девайсов для ОАиР.

Мне наверное нужно Вам посочувствовать ? Вы сами себя подставляете тем, что соглашаетесь так работать. Как Вы выразились, отдаете свой профессионализм на откуп обывателю, ибо администрация компетентна в вопросах менеджмента дыхательных путей не больше обывателя и ее закупка девайсов для сложных дыхательных путей интересует в последнюю очередь. А ежели случится беда с неприятным исходом, надают кому-нибудь по шапке", а какой-нибудь идиот-"эксперт" сделает вывод, что де не показана была интубация и будут работать все как раньше. В крайнем случае, можно и на свои деньги ларингеальную маску купить многоразовую. В некоторых ситуациях это будет крайне полезно.

Сообщение от Bugakov

Повторюсь - я не готов на 100% к решению проблем, связанных с трудной интубацией, также как и вы(а вот здесь на 100% уверен). А наличие новомодных прибамбасов облегчает(при умелом их использовании) решение этих проблем, но в целом их(проблемы) не удаляет.
А трахеостома ставится за полторы минуты(без ЛОР-врача).

У меня всегда под рукой несколько (видов) клинков, глайдскоп, катетер Кука, катетер Эшман, бронхоскоп, набор для экстренной коникотомии и другие девайсы и я готов к трудной интубации на 99.99%. А если я сделаю правильные выводы из этой темы и проработаю некоторые навыки, может быть буду готов к трудной интубации еще на тысячную долю процента больше. Я искренне завидую Вам если вы можете сладить трахеостому за 1,5 минуты, но уверены ли Вы, что сможете повторить это время у синеющего пациента с толстой шеей? Я лично очень сомневаюсь. Как минимум, вдвое это время увеличится наверняка. К тому же наверняка не все коллеги, что работают с Вами так мастерски владеют методом. Ну получите вместо мертвого пациента пациента, постгипоксанта вегетатика трахеостомой - намного ли лучше ? Тогда как при использовании "новомодных прибамбасов" - например, использование ларингеальной маски или интубация с глайдскопом или интубация с бронхоскопом в сознании или с и-ЛМА даже, возможно было бы избежать проблемы и получить пациента здорового и розового.

[Vlad34]

Коллеги, а давайте не будем отростками меряться, а? Трудности организации службы и оснащения отделений АиР в российских регионах известны. И не всегда это вина врача, что в его отделении нет оборудования, без которого в другом месте просто не начнут работу. Если практикующий врач для начала хотя бы узнает, что есть такое, и для чего оно нужно, и порядок применения этого чего то, уже неплохо. ИМХО попыток очернения чего бы то ни было в текстах нет. Вопрос про коннектор ЭТТ по существу. Как его можно повредить. В данном случае инструментом. Тоже можно выводы делать.

[Bugakov]

Доктор, пожалуйста, смените свой менторско-саркастический тон. Ей богу, некрасиво.

Сообщение от zubarew

У меня всегда под рукой несколько (видов) клинков, глайдскоп, катетер Кука, катетер Эшман, бронхоскоп, набор для экстренной коникотомии и другие девайсы и я готов к трудной интубации на 99.99%.

Весьма рад за вас и ваше благополучие в отношении снабжения вашей службы необходимым оборудованием и расходниками. Но не стоит считать, что все ЛПУ нашей многострадальной могут позволить себе в качестве базовой такую комплектацию, как у вас. "Сытый голодного не разумеет". Ведь не будете же вы мне советовать сесть на пороге операционной и выставлять требования главврачу об укомлектовании моей службы в обмен на угрозу покинуть вверенное ему заведение и отбыть в другое, более навороченное, где меня ждут с распростёртыми объятиями. Роль инженера Брунса меня не прельщает.
И о коллегах, работающих со мной. Знаете поговорку: "Два жида в три ряда"? Вот это мой случай.
И ради бога - не сочувствуйте мне.

А вопросы по действиям шотландцев остаются и о злопыхании с моей стороны в их адрес - ваши додумки. Обычно стараюсь быть просто объективным.

[Bugakov]

Действительно, куда это меня занесло. Пост модератора прочитал после написания своего. Я больше не буду, простите меня, граждане судьи.

[Vlad34]

Сообщение от zubarew

Вы же сделали вывод о том, что была выбрана неверная анестезиологическая тактика

На всякий случай. Это был один из выводов, которая сделала и комиссия.

[155] This, then, was by far the most significant omission in the whole proceedings. Had the decision been taken to abandon the procedure and let Mr Ewing waken up, rather than proceed, his death would have been avoided.

[Bugakov]

Позвольте пофантазировать и огласить одну из версий развития событий.
Правомочности выбора пособия брать не будем. Изучаем сам процесс.
Первая попытка интубации - неудача. Конечно, он(врач) следует всем протоколам и рекомендациям различных обществ - осуществление приёма Селлика, да ещё у тучного больного вполне оправдано. Вторая попытка с другим клинком - опять не айс. А если при повторе не клинок менять, а снять давление на хрящ? Отход от протокола, но они же сами предположили неудачу первой попытки как следствие выполнения этого приёма. Ну а дальше пошёл "человеческий фактор" - уже после первой неудачи ручки может "потрясывать", после второй сильнее; мандраж, неуверенность, всё это нарастает, как снежный ком. Этим можно объяснить и катетер Кука "не там". и повреждение ЭТТ и т.д.
Как тут не вспомнить Железного Феликса (про руки , голову и сердце).
Резюме этой версии - слабая морально-волевая подготовка у шотландских ребят.
И, пожалуйста, не нападайте на меня с обвинениями "очернения" своих коллег - в мыслях не было. Просто один из сценариев прошедшего события. Никто от подобного не застрахован.

[Vlad34]

Попробуйте прочитать оригинал текста. Там на разборе у шерифа расписано все поминутно, все решения, действия и их оценка. Прием Селлика выполняется независимо от ИМТ больного. Да, он не защищает 100% от регургитации, но это лучше, чем ничего. Решение не снижать давление признано оправданным.
Про морально-волевую подготовку. Людей, которые могут обдумывать происходящее, хладнокровно принимать решение и действовать в экстремальных ситуациях не много. Для всех остальных важна именно подготовка к возможным экстремальным ситуациям. С четким алгоритмом действий. Каждого члена команды. Это тоже важно.

Сообщение от Vlad34

Коллеги, а давайте не будем отростками меряться, а?

А давайте без "давайте". Я предпочел бы не обсуждать свои "отростки" и уж тем более у меня не было намерения с кем-либо чем-то меряться. У меня и в России была под рукой ларингеальная маска всегда и выручала она меня не раз.

Сообщение от Vlad34

На всякий случай. Это был один из выводов, которая сделала и комиссия.

На всякий случай, я говорил о выпаде против интубации для этого вмешательства. Что же касается причин несоблюдения "протокола", вероятно они были - подозревали какое-то повреждение, может быть аспирацию. Действовали два консультанта, сдавших британский экзамен и прошедших как минимум 7 лет обучения и клинической практики. И не нам их судить и рассуждать об их криворукости.

[Vlad34]

Сообщение от zubarew

А давайте без "давайте". Я предпочел бы не обсуждать свои "отростки" и уж тем более у меня не было намерения с кем-либо чем-то меряться.

С удовольствием. Но если перепалка будет и дальше буду резать все к чертовой матери, не дожидаясь перитонита (с). Извините.

У меня и в России была под рукой ларингеальная маска всегда и выручала она меня не раз.

Согласен на 100%. Будем надеяться, что читающие эту тему осознают всю пользу данного девайса, и заблокируют кабинеты руководителей пачками докладных записок. Ну или рассмотрят возможность приобретения за свой счет для личного использования. По выбору.

На всякий случай, я говорил о выпаде против интубации для этого вмешательства. Что же касается причин несоблюдения "протокола", вероятно они были - подозревали какое-то повреждение, может быть аспирацию. Действовали два консультанта, сдавших британский экзамен и прошедших как минимум 7 лет обучения и клинической практики. И не нам их судить и рассуждать об их криворукости.

Извините, что я неверно понял Вашу мысль, и заметьте, я не высказывал оценочных суждений, всего лишь привел слова лиц, которые были уполномочены это делать. Вопрос о выборе вида анестезиологического пособия видится вполне логичным для наших условий, полагаю, что большинство в данной ситуации настаивали бы именно на регионарной анестезии, и он уже обсуждался в начале темы, со ссылкой на оригинальный текст и слова коллег работающих в тех условиях, показывающие почему этот выбор был сделан.

[Bugakov]

Простите за поговорку. Это цитата. В.Кунин "Иванов и Рабинович или "Ай гоу ту Хайфа!..." Нас действительно всего двое.
Набор из 10 ЛМА(в розницу не продаётся?!) по стоимости приблизительно равен моей ставке. Слава богу - не окладу. Как-то не климатит отрывать эти деньги от семейного бюджета - не поймут.

[Bugakov]

Всё. С фехтованием завязал.

[Tasha_08_75]

Для д-ра Бугакова:

Я тут повторюсь за коллегами, что при наличии альтернативного способа анестезии (даже если анестезиолог и не считает его лучшим вариантом) пациент имеет право выбора (лично я в таком случае просто детально объясняю пациенту все варианты и оставляю окончательное решение за пациентом). К тому же, на мой взгляд, Ваш подход имеет один принципиальный недостаток, про который не стоит забывать: проведение регионарной анестезии в любом виде (блоки нервных сплетений, нейроаксиальная анестезия) не решает проблемы наличия "трудных дыхательных путей". Или Вам никогда не доводилось видеть осложнений регионарной анестезии, требующих немедленного менеджмента дыхательных путей или "неработающего блока"? При проведении блока плечевого сплетения в подмышечной впадине (а наши хирурги, к примеру, всегда накладывают турникет выше локтевого сустава, так что в данной ситуации никакие более дистальные блоки не работают) я лично "влетела" пару раз в необходимость экстренно заинтубировать пациента в связи с развитием нейротоксичности (судороги) через 15-20 минут после введения местного анестетика (и технически доза анестетика не превышала рекомендованные литературой).
Так что я лично сделала кое-какие выводы после разбора данного трагического случая, а так же разобрала его с резидентами на одном из занятий (спасибо Владу за "публикацию").

[Bugakov]

Для доктора Tasha 08 75.

Уважаемый доктор, извините, но я недопонял роли "принципиального недостатка в МОЁМ подходе": я не уловил связи между проведением регионарной анестезии и проблемой трудной интубации. Видимо Вы хотели озвучить мысль о необходимости интубировать больного вследствии возникновения осложнений при проведении другого вида анестезиологического пособия(как в Вашем примере). Но такие ситуации(необходимость экстренной интубации) могут быть не только результатом при проведении анестезий.
Честно - не понял. Может, Вы немного поподробнее мне это объясните.

Справка: критерии моего подхода(не будете подозревать меня в мании величия?).
Выбор типа анестезии зависит
- от области оперативного вмешательства,
- необходимости мышечной релаксации(ситуация, когда "кишки дуют" при лапаротомических вмешательствах и ягодичный абсцесс - есть разница?),
- физиологического(конституция, пол, возраст, сопутствующие заболевания) и эмоционального состояния пациента(напуган, спокоен и т.п.),
- применяемых препаратов(количество, учёт их токсичности - каждого в отдельности и в комбинации, побочных эффектов),
- экономический фактор(стоимость препаратов, расходников, амортизация аппаратуры, привлечение других лиц),
- учёт возможности перехода на другой вид анестезиологического пособия,
- желание пациента.

Крутовато я конечно поступаю, что эти прописные истины приписываю себе. Дарю! Может кто ещё чего-нибудь добавит или оспорит.

И позвольте напомнить, что здесь не меня разбирают, а случай см.пост№1.
Так вот, из всех этих критериев были учтены 2-3, причём основной(их) у меня стоит на последнем месте.
Такая ли большая необходимость была интубировать больного с учётом увеличения времени нахождения пациента в анестезии(ещё один критерий - время), с учётом использования бОльшего количества достаточно агрессивных препаратов(+их стоимость), отсутствием необходимости миорелаксации.
"Больной хотел спать". НЛА и атаральгезию ещё не отменили.
Всё-таки создаётся впечатление, что коллеги из Глазго решили пойти по пути наименьшего сопротивления, начав с того, что недостаточно информировали пациента. Ну а остальное уже не так интересно.

Не ругайте меня сильно. Я не "злопыхатель" и искренне сочувствую братьям-шотландцам. От ошибок и заблуждений ни у кого оберега нет(как и у меня).

P.S. Д-р Tasha 08 75(только без обиды, пожалуйста - это опять предположение), те два случая, описанных Вами могли возникнуть при генерализованном распространении анестетика, т.е. при введении его в артерию. Это не мудрено - по классике инфильтрируют паравазально аксиллярную артерию с двух сторон(сам на артерию натыкался). По Куленкампфу более безопасный способ(над- и подключично).
Ещё раз извините - я Вас не оскорбил? Скажете - я сотру этот пост.