Вопросы коллегам

[investigator]

Пациент более трёх месяцев с ГБ и ожирением принимает 40 мг роксеры и 4 г эпадола нео (эйкозапентаеновая кислота — 300 мг; докозагексаеновая кислота — 200 мг; другие жирные кислоты — 498 мг; витамин Е — 2 мг). ЛПНП идеальные - 0,94, а вот триглицериды сохраняются высокими - 4,4.

Нужно в схему лечению добавлять трайкор? Как в таком случае обеспечить безопасность в комбинации со статином и омега-3?

[Yariko]

Сообщение от investigator

Пациент более трёх месяцев с ГБ и ожирением принимает 40 мг роксеры и 4 г эпадола нео (эйкозапентаеновая кислота — 300 мг; докозагексаеновая кислота — 200 мг; другие жирные кислоты — 498 мг; витамин Е — 2 мг). ЛПНП идеальные - 0,94, а вот триглицериды сохраняются высокими - 4,4.

Нужно в схему лечению добавлять трайкор? Как в таком случае обеспечить безопасность в комбинации со статином и омега-3?

да, но уменьшив дозу роксеры до 20 мг (больше и не нужно, если цель ЛПНП менее 1,8 ммоль/л, то этому пациенту 20 мг должно хватить, а эффекты на ЛПВП незначительные.) Кроме того, в этом случае лучше убрать омега-3, так как тройная терапия это не первая и не вторая линия, и они повышают ЛПНП.

[BMB]

Коллеги, а что правильно ставить в диагноз при замедлении кровотока по коронарным артериями (сoronary slow-flow phenomenon) при неизмененных оных? Контекст такой: мужчина немного за 50, без жалоб, курить бросил лет 5 назад, изолированная клиническая АГ 1 степени, холестерин 5,6 - 5,7 ммоль//л. Поскольку работает авиадиспетчером, проходит регулярно мед. комиссию, там на последней ВЭМ во время нагрузки единичные ЖЭ, на высоте нагрузки выскочила парная ЖЭ - пробу остановили, жалоб, изменений ST - T не было. По ХМ единичные ЖЭ, 1 парная ЖЭ за сутки. Я направил на КАГ - неизмененные КА, замедление кровотока по ПКА. Еще из "микромира" - утолщение КИМ до 0,12 - 0,13 мм без явных атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных артериях. Забегая вперед скажу - я его "пожалел", ИБС ставить не стал, но назначил розува 10 и бета-блокатор. Как бы на ГБ с дислипидемией. Не знаю, правильно ли сделал.

[Igor73]

Сообщение от BMB

Коллеги, а что правильно ставить в диагноз при замедлении кровотока по коронарным артериями (сoronary slow-flow phenomenon) при неизмененных оных? Контекст такой: мужчина немного за 50, без жалоб, курить бросил лет 5 назад, изолированная клиническая АГ 1 степени, холестерин 5,6 - 5,7 ммоль//л. Поскольку работает авиадиспетчером, проходит регулярно мед. комиссию, там на последней ВЭМ во время нагрузки единичные ЖЭ, на высоте нагрузки выскочила парная ЖЭ - пробу остановили, жалоб, изменений ST - T не было. По ХМ единичные ЖЭ, 1 парная ЖЭ за сутки. Я направил на КАГ - неизмененные КА, замедление кровотока по ПКА. Еще из "микромира" - утолщение КИМ до 0,12 - 0,13 мм без явных атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных артериях. Забегая вперед скажу - я его "пожалел", ИБС ставить не стал, но назначил розува 10 и бета-блокатор. Как бы на ГБ с дислипидемией. Не знаю, правильно ли сделал.

Мне кажется, что здоров. А у авиадиспетчеров/лётчиков сразу КАГ при сомнительном стресс-тесте? Отрицательные результаты стресс-ЭхоКГ
не убедят комиссию?

[BMB]

Сообщение от Igor73

Мне кажется, что здоров. А у авиадиспетчеров/лётчиков сразу КАГ при сомнительном стресс-тесте? Отрицательные результаты стресс-ЭхоКГ
не убедят комиссию?

У нас нет стресс-ЭХОКГ, по крайней мере в штатном порядке)

[Igor73]

Сообщение от BMB

У нас нет стресс-ЭХОКГ, по крайней мере в штатном порядке)

Понятно

[DrKazak]

Здравствуйте, коллеги! На форуме я новичок! Простите, если что не по правилам. Хотелось бы услышать ваши мнения по такому случаю: у пациента с длительным анамнезом постоянной формы фибрилляции предсердий с хорошим контролем ЧСС и неплохим самочувствием после значительной физической перегрузки развился пароксизм тахикардии с широким QRS со стабильной ЧЖС 140 уд в мин. Я расценила ЭКГ как регулярную форму трепетания предсердий с аберрацией. Хотя и вызывает сомнение возможность трансформации постоянной формы фибрилляции предсердий в регулярную (и "стабильную") форму трепетания. Но вопрос даже не в трактовке аритмии. Ко мне на прием пациент пришел примерно на 5-й день от начала пароксизма. Все эти дни самочувствие было неплохим, даже на велосипеде катался. Но появились типичнейшие загрудинные боли только при физической нагрузке (пошел/поехал - заболело, остановился - прошло, в покое вообще все замечательно). При этом пациент сам считал, что болит желудок (классика жанра). Вроде бы все клинические критерии впервые возникшей стенокардии, но ЧЖС при этом ведь не менялась??? По всем домашним измерениям и по двум ЭКГ (в первые сутки и на приеме на пятые сутки) около 140 в мин. Как расценивать такую клинику на фоне неизменной ЧСС?

[Korzun]

Сообщение от DrKazak

Здравствуйте, коллеги! На форуме я новичок! Простите, если что не по правилам. Хотелось бы услышать ваши мнения по такому случаю: у пациента с длительным анамнезом постоянной формы фибрилляции предсердий с хорошим контролем ЧСС и неплохим самочувствием после значительной физической перегрузки развился пароксизм тахикардии с широким QRS со стабильной ЧЖС 140 уд в мин. Я расценила ЭКГ как регулярную форму трепетания предсердий с аберрацией. Хотя и вызывает сомнение возможность трансформации постоянной формы фибрилляции предсердий в регулярную (и "стабильную") форму трепетания. Но вопрос даже не в трактовке аритмии. Ко мне на прием пациент пришел примерно на 5-й день от начала пароксизма. Все эти дни самочувствие было неплохим, даже на велосипеде катался. Но появились типичнейшие загрудинные боли только при физической нагрузке (пошел/поехал - заболело, остановился - прошло, в покое вообще все замечательно). При этом пациент сам считал, что болит желудок (классика жанра). Вроде бы все клинические критерии впервые возникшей стенокардии, но ЧЖС при этом ведь не менялась??? По всем домашним измерениям и по двум ЭКГ (в первые сутки и на приеме на пятые сутки) около 140 в мин. Как расценивать такую клинику на фоне неизменной ЧСС?

Если еще на неделю оставить "неизменной" ЧСЖ 140, да еще при ТП (т.е. ЧСП = 140х2 = 280), то можно больше живым человека не увидеть.
Неконтролируемая ЧСЖ (непрерывная тахикардия), пусть даже неизменная, приводит к нарастанию сердечной и коронарной недостаточности. В чем проблемы в расценивании предынфарктного состояния?!

Странный у Вас вопрос, доктор: "как расценивать?"
Правильнее спросить: что делать, чтобы спасти жизнь?
Трепетание нужно немедленно прекращать, т.к. это плохо для прогноза.
ЧСЖ нужно немедленно нормализовывать, т.к. иначе плохо для прогноза.
Надеюсь, антикоагулянты человек получает...

[DrKazak]

Александр Иванович, спасибо за быстрый ответ!

Сообщение от Korzun

Неконтролируемая ЧСЖ (непрерывная тахикардия), пусть даже неизменная, приводит к нарастанию сердечной и коронарной недостаточности. В чем проблемы в расценивании предынфарктного состояния?!

Странный у Вас вопрос, доктор: "как расценивать?"
Правильнее спросить: что делать, чтобы спасти жизнь?
Трепетание нужно немедленно прекращать, т.к. это плохо для прогноза.
ЧСЖ нужно немедленно нормализовывать, т.к. иначе плохо для прогноза.
Надеюсь, антикоагулянты человек получает...

Вопрос "Что делать" у меня на амбулаторном приеме особо не стоял. Вызвала на себя скорую помощь и отправила в кардиологическое отделение. То, что ЧЖС нужно приводить в норму любым доступным способом, тоже само собой разумеется. Очень странно, что такого больного "скорая", вызванная им самостоятельно в первую ночь от начала пароксизма, оставила со спокойной душой дома. Мне непонятно другое: при ЧСС 140 и патологии коронарных сосудов логично было бы увидеть постоянную, возможно нарастающую боль и все нарастающие признаки коронарной и сердечной недостаточности. Но пациент чувствовал себя вполне удовлетворительно, как я уже говорила, умудрился даже на велосипеде покататься. От госпитализации пытался отказываться. Описывал типичную для нормальной стенокардии жесткую связь с физической нагрузкой. Боли быстро проходили в покое без каких-либо вмешательств. Как это соотнести с неизменной ЧЖС, у меня в голове не укладывается. Как, при неизменной ЧСС, может физическая нагрузка усиливать нагрузку на сердце и соответственно дисбаланс коронарного кровотока? Серьезной гипертонии у пациента также не было, и АД в течение описанного периода оставалось относительно стабильным. Все наши методы функциональной диагностики (ВЭМ, Стресс-Эхо и др) построены на зависимости появления клиники и маркеров коронарной недостаточности при увеличении ЧСС, даже (в случае с добутамином, например) без физической нагрузки...
PS. Антикоагулянты (НОАК) пациент получает планово и довольно давно.

[Korzun]

1. Вы абсолютно уверены, что при нагрузке не было прироста ЧСЖ?
2. Даже если не было прироста, то любая нагрузка увеличивает потребность. Т.е. действующего кровотока может не хватать. А ощущать это начинают наиболее уязвимые места.
3. Даже если не было прироста, то чем дольше существует тахикардия, тем больше эффект накопления/усталости/утомления.

[Svetlana02]

Коллеги, пожалуйста , может у кого есть книга в электронном виде Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. – М.:Медицина, 1990. 240 с.
Очень нужно. Буду благодарна.

[Korzun]

Сообщение от Svetlana02

Коллеги, пожалуйста , может у кого есть книга в электронном виде Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. – М.:Медицина, 1990. 240 с.
Очень нужно. Буду благодарна.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ALMISz]

Книга устарела, не описывает алгоритмы современных имплантируемых устройств! Использовать при наличии современного устройства нежелательно, можно сильно ошибиться.

Вот нынешнее руководство
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Е.В. Первова

[Shahla]

Здравствуйте. Пациентке 70 лет, ей назначен аспирин в дозе 100 мг ежедневно для первичной профилактики ИБС. Можно ли ей принимать Aspirin Protect 300mg через день? "The usual dose for prevention of heart attack and stroke is Aspirin protect 100 or 200 mg once daily or 200-300 mg every other day". Отсюда [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Или можно ли делить эту таблетку (я не нашла информации даже на немецком, нашла только, что таблетку нельзя разжевывать).

[Korzun]

Ломать не желательно. т.к. таблетка в кишечнорастворимой оболочке, чтобы избежать прямого контакта со слизистой желудка.
Правильнее ежедневный вечерний прием.
Дозы мы недавно в желтом обсуждали, для первичной профилактики большие дозы не очень и нужны. Вполне достаточно 75-100 мг.