кондиломы

[Mikryukov A.V.]

1. Цитологический метод (Pap-мазки) как бы хорошо он не проводился имеет чувствительность не более 50-85% в плане обнаружения койлоцитоза и дискератоза.
2. Я говорю о динамическом наблюдении в случае обнаружения высоонкогенных типов вируса (сочетание "низконкогенных кондилом" и высоонкогенных типов в латентном состоянии не редкость). Более того, наличие кондилом, как клинического проявления ВПЧ, является критерием для отнесения пациентки к группе риска по возможному развитию онкогенеза и обязательному исследованию подтипов ВПЧ(например, работы КУбанова А.А. и соавт. и др., мой личный опыт).
3. При латентном течении ВПЧ в плане прогноза важно понять что это: транзиторная инфекция с самопроизвольной элиминацией вируса или персистенция. Это можно понять лишь при динамическом типировании вируса. Соответсвтенно меняется дальнейшая тактика ведения.
4. Ну и кроме того, если пациент попадает в т.н. группу риска (думаю, критерии Вам известны), динамическое наблюдение и типирование просто необходимы.

[yananshs]

В Праге в сентябре этого года проходила международная конференция по HPV. Предлагаемых вами изменений в тактике скрининга там, насколько я знаю, не было.

[Mikryukov A.V.]

1. Никаких изменений я не предлагал, только озвучил факты.
2. А во-вторых, соотношение между диагностикой инвазивного и преинвазивного РШМ в Западной Европе 1:4, в России же наоборот, есть и другие удручающие цифры. Поэтому и тактика может отличаться.

[dr.Agapov]

Ни в одной стране мира,в том числе и в РФ скрининг цервикального рака не проводится путем определения и типирования HPV с помощью DNA test.
Общепризнанным,рекомендуемым и применяемым тестом является Pap-test.Поэтому озвучка фактов звучит (простите за каламбур) неубедительно.
В развитых странах HPV DNA-test с типированием проводится в целях скрининга только в научно-исследовательских целях,а сам тест показан только как один из вариантов последующего ведения пациенток при определении ASC-US при Pap-test в комплексе с кольпоскопией и биопсией.
В России скрининг на HPV с помощью ПЦР носит чисто коммерческий характер.

[Mikryukov A.V.]

Может быть я не совсем четко высказался.
Я не имею ничего против Pap-теста, т.к. определение E6 белков и др. маркеров онкогенеза пока широко недоступно при ВПЧ. Указываю лишь на необходимость диагностики типов ВПЧ (а не скрининга рака, его-то мы надемся нет) у лиц попадающих в группы риска. И коммерция здесь не причем.

[yananshs]

Но зачем же диагностировать типы ВПЧ при отсутствии CIN?

[E.E. Studentsov]

Elsevier is delighted to announce the publication of a unique supplement to the journal Vaccine: HPV Vaccines and Screening in the Prevention of Cervical Cancer. This special monograph provides a comprehensive and invaluable update for paediatricians, gynaecologists, health educators, policy decision makers, industry and major donor institutions worldwide.
"The background, the results, the challenges and a set of proposals are analyzed by a group of 100 independent experts, leaders in the various relevant fields".
This monograph was officially launched during the 23rd International Papillomavirus Conference & Clinical Workshop in Prague, Czech Republic at the beginning of September 2006. The full version is available at the Vaccine website ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Furthermore, this landmark publication will be available via the HINARI programme, the public-private initiative (launched by the World Health Organization) to bridge the digital divide in health information access ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

[Mikryukov A.V.]

Сообщение от yananshs

Но зачем же диагностировать типы ВПЧ при отсутствии CIN?

Согласен с Вами в большинстве случаев. Но если речь идет о пациетне, которого можно отнести к группе риска (а само наличие кондиломы - это уже критерий, т.к. часто бывает несколько типов вирусов одновременно). Можно допустить (и это не редкость) наличие низкоонкогенных типов, вызывающих кондиломы и высокоонкогенных, в виде латентной или субклинической инфекции. А т.к. чувствительность Pap при субклинической инфекции не более 85%, а определение Е6 белка затруднено, то кроме регулярных осмотров гинекологом + Pap (+цитологии, биопсии) для группы риска предлагается в целях более ранней онкодиагностики врача - типирование вируса и при наличии высокоонкогенных типов, особенно при персистировании - онконастороженность по отношению к данному пациенту.

[yananshs]

Я не совсем понимаю ваше определение групп риска. 19-летняя девушка, начавшая половую жизнь полгода назад никак не может оказаться в группе повышенного риска, даже если у нее найдены кондиломы.

[Mikryukov A.V.]

Во-первых, это не мои критерии.
Во-вторых, т.е. Вы утверждаете, что у пациента a priori не могут быть 16,18 и др. онкогенные типы ВПЧ, которые могут персистировать, наряду с банальными кондиломами? Pap? А если человек попадет в те 15-40% нечувствительности?
Я понял Вашу точку зрения, если я ошибаюсь, прошу меня простить.

[yananshs]

Я думаю, нам лучше почитать информацию с 23-й международной HPV конференции.
HPV Vaccines and Screening in the Prevention of Cervical Cancer. 2006.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dr.Agapov]

Дорогой коллега Mikryukov A.V. !
Pap - test по прямому назначению предназначен для обнаружения атипических клеток плоского эпителия неопределенного значения (atypical squamous cell undetermined significance - ASCUS),цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia - CIN) (хотя с его помощью определяют и воспалительные процессы).
Если не обнаружено атипичных клеток,какой смысл определять HPV и еще впридачу его типировать?Чтобы узнать является ли человек его носителем или с целью каких-то терапевтических мер?
Может Вы назначаете пациентам - носителям HPV ликопид,амиксин,панавир для элиминации вируса?

[dr.Agapov]

CLINICAL UTILITY OF HPV DNA TESTING

It has been established that there is variation in interpretation of ASCUS Pap smears even among expert cytopathologists (104). In some women, ASCUS indicates real pathology and in others it represents only a vigorous reactive change that is benign. In the United States, about 2.5 million ASCUS Pap results are reported each year (61). A survey of U.S. laboratories found that a median of 2.9% of all Pap smears are reported as ASCUS, with 10% of laboratories reporting more than 9% ASCUS results (30). Several strategies are currently in use to manage patients with ASCUS Pap smear results. Some clinicians repeat the Pap smear in 4 to 6 months. Many ASCUS patients directly undergo colposcopy to detect the 10 to 20% who prove to have an underlying higher-grade lesion (e.g., LSIL or HSIL). Identifying women at high risk by testing for HPV DNA avoids unnecessary colposcopy procedures (Table 3). Patients with ASCUS who are positive for high-risk HPV DNA are referred for colposcopy. Those who are negative for HPV DNA undergo a repeat Pap smear at 6 months and 12 months. If these are also negative, the woman is returned to a routine screening schedule.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Human Papillomavirus and Cervical Cancer
Eileen M. Burd*
Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan
Clinical Microbiology Reviews, January 2003, p. 1-17, Vol. 16, No. 1

[Mikryukov A.V.]

Дорогой коллега, dr.Agapov!

Я высоко оценил Ваш юмор относительно элиминации вируса.

Ваш вопрос: Если не обнаружено атипичных клеток,какой смысл определять HPV и еще впридачу его типировать?Чтобы узнать является ли человек его носителем или с целью каких-то терапевтических мер?

Я уже несколько раз указывал на чувствительность Pap-теста в плане обнаружения атипии (50-85%). Т.е. атипию можно банально пропустить, не заметить и т.п. Обнаружение же высокоонкогенных типов ВПИ, повысит онконастороженность врача в дальнейшем наблюдении.
Для России, где уровень инвазивного РШМ значительно превышает уровень принвазивного РШМ это тем более актуально.

[dr.Agapov]

По данным разных авторов самоизлечение и регессирование связанных с ВПЧ поражений наступает от 70 до 90 % у женщин моложе 30 лет,поэтому во многих работах можно встретить мнение о нецелесообразности вообще проведения HPV DNA test в этой возрастной категории.
В России же основная масса скрининга HPV методом ПЦР(который проводится за весьма приличные деньги пациентов) приходится на эту категорию.

На этой,можно сказать,закономерности и склонности к самоизлечению и базируется медицинский бизнес в России под названием "Лечение папилломавирусной инфекции в РФ".

Назначая дорогостоящие,но весьма сомнительные и с недоказанной эффективностью препараты именуемые в РФ "иммуномодуляторами",а иногда и препараты группы ацикловира (!!!) длительными курсами по несколько месяцев закономерные аутоэлиминацию ВПЧ и регресс,связанных с ним поражений (в среднем необходим период 6-9 мес) выдают за эффективность назначенного лечения.Собственно по этому поводу я и затеял эту дисскусию.

Упомянутая онконастороженность в отношении обнаружения онкогенных типов ВПЧ опять же сводится к последующим рутинным методам - регулярному,но более частому, pap-тесту,кольпоскопии и гистологическому исследованию.

Но выявленная достоверная связь между ВПЧ и цервикальным раком привела к новому достижению современной медицины - созданию вакцины,предотвращающей заражение вирусом,которая начала применятся у девочек - подростков до вступления в половую жизнь и вполне возможно скоро начнет применяться и у молодых ВПЧ -негативных женщин.