Часто задаваемые вопросы (ЧАВО): Ковид-19 (COVID-19, SARS-CoV-2)

[Korzun]

Часто задаваемые вопросы (ЧАВО): Ковид-19 (COVID-19, SARS-CoV-2)

Часть 1.

За основу данного текста взято международное руководство по Ковид-19 и мнения участников форума РусМедСервера.
Данное руководство и информация по проблеме постоянно обновляются. За изменениями следите - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Профилактика Ковид.
Общие меры профилактики
Считается, что заражение инфекцией, вызываемой коронавирусом, происходит через дыхательные капли, передаваемые от инфицированного человека людям в пределах 2 метров от него. Реже заражаются через мелкие капельки и частицы вируса те, кто находится на расстоянии более 2 метров от заразного человека. Заражение также может происходить при прохождении через комнату, в которой ранее жил заразный человек. Передача инфекции воздушно-капельным путем происходит после длительного воздействия (> 30 минут) человеку, находящемуся в закрытом помещении с плохой вентиляцией. Риск распространения можно уменьшить, прикрывая рот при кашле и чихании, и соблюдая дистанцию не менее 2 метров от других. Когда постоянное дистанцирование невозможно, закрытие лица маской может уменьшить распространение инфекции. Частое мытье рук также эффективно снижает риск заражения.
Человек становится заразным за несколько дней до болезни. В это время еще ни он сам, ни окружающие не знают о его заразности.
Маска защищает не Вас, а окружающих от Вас. Т.е. польза масок для Вас наступает тогда, когда все вокруг ими пользуются.

Медикаментозных средств (до или после контакта с инфицированным) профилактики не существует. После доказанного контакта самое лучше - это самоизоляция для уменьшения вирусной нагрузки, суперинфекции и реинфекции в ранние сроки.

В настоящее время появляются вакцины от Коронавируса. Имеющиеся данные указывают на их высокую эффективность. Точная длительность защиты после прививки пока достоверно не известна. Польза для популяции от массовой вакцинации наступит, если большинство (более 70% населения) будет привито.

Диагностика.
Основной метод диагностики – ПЦР материала мазка из носоглотки.
Серологические тесты (Антитела IgM и IgG) не должны быть единственной основой для диагностики острой коронавирусной инфекции.
Не рекомендуется использовать серологические тесты (Антитела IgM и IgG) чтобы определить, есть ли у человека иммунитет к коронавирусной инфекции

Критерии тяжести болезни.
Критический COVID-19 Определяется критериями острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сепсиса, септического шока или других состояний, которые обычно требуют обеспечения жизнеобеспечивающего лечения, такого как механическая вентиляция (инвазивная или неинвазивная) или вазопрессорная терапия.

Тяжелая форма COVID-19 Определяется любым из:
• сатурации кислорода в помещении <90%
• частота дыхания> 30 вдохов в минуту у взрослых и детей> 5 лет; ≥ 60 у детей младше 2 месяцев; ≥ 50 у детей 2–11 месяцев; и ≥ 40 у детей в возрасте 1–5 лет.
• признаки тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома (например, использование дополнительных дыхательных мышц, неспособность закончить полный вдох; у детей очень сильное втягивание грудной клетки, хрюканье, центральный цианоз или наличие любого другого общего знака опасности).

Легкое течение Ковид. Отсутствие любых симптомов тяжелого или критическокого Ковида.

Предостережение: порог насыщения кислородом 90% для определения тяжелой формы COVID-19 взят произвольно и должен интерпретироваться с осторожностью для определения, каким пациентам следует назначать кортикостероиды. Врачи должны использовать свое суждение, чтобы определить, является ли низкая сатурация кислородом признаком серьезности болезни или нормой для данного пациента, страдающего хроническим заболеванием легких. Точно так же насыщение воздуха в помещении выше 90–94% может быть ненормальным, если врач подозревает, что это число имеет тенденцию к снижению. При наличии каких-либо сомнений лучше ошибиться в пользу пациента, т.е. считать болезнь тяжелой.

"Тревожные симптомы" (задуматься о госпитализации): одышка в покое, нарушение сознания, длительная высокая температура (или вторая волна лихорадки) более 39 градусов Цельсия или наоборот температура ниже нормальной, ЧДД приближающаяся к 30 в 1 мин, сатурация ниже 92-94%.

[Korzun]

Часть 2.

Лечение
Цель лечения - выздороветь. Ничего в лечении не должно мешать цели и уводить в сторону.
Задачи:
- если уж заболел/заболела, то нужно постараться не дойти до тяжелого состояния.
- не навредить будущему, т.е. думать о возможных последствиях того или иного действия.
- корректировать (т.е. снижать) уровни депрессии и тревоги, которые сопутствуют пандемии.

Самоизоляция может помочь в снижении вирусной нагрузки и в формировании собственного иммунного ответа.

Основное лечение легкого Ковида точно такое же как у любой другой ОРВИ - обильное теплое питье, парацетамол или ибупрофен при повышении температуры выше 39 - 39,5 Цельсия.

Госпитализация полезна, если место пациента будет оборудовано (в т.ч. подключено к кислороду). Просто полежать на койке в палате или в коридоре - не очень эффективно и опасно в плане накопления вирусной нагрузки, хотя в случае стремительного ухудшения врачи и реанимация в таком случае находятся рядом.

Будьте бдительны при нахождении в стационаре. Следите за всеми назначениями. Удерживайте врачей от экспериментов над Вами. Экспериментальное лечение должно сопровождаться информированным согласием и оплатой участия в эксперименте. Многие назначения во всем мире избыточны и не оправданы, порождены страхом, незнанием или излишними амбициями и самоуверенностью. Так же не редко сотрудники тех или иных больниц не очень тщательно следят за обновлениями данных по лечению болезни, которые бывают практически ежедневно. В таком случае есть риск получить лечение, которое в передовых клиниках уже считается бесполезным или даже опасным. Так до сих пор иногда происходит с опасными при Ковиде азитромицином и/или гидроксихлорохином. Применение каждого из них опаснее для прогноза, чем отсутствие.
Очень много при этом заболевании значит качественный уход за пациентом. Должный уход могут обеспечить не все больницы, в т.ч. из-за нехватки ресурсов и персонала.

Противовирусные препараты.
Доказанно эффективных противовирусных препаратов нет. Арбидол, фавипиравир, амиксин, осельтамивир, занамивир, виферон, полиоксидоний и прочее не помогут. Не тратьте деньги, не перегружайте организм приемом того, что в данной ситуации бессмысленно. Для лечения Ковид одобрен FDA только ремдесивир, который не доступен в России, и о котором есть публикации с большими сомнениями в его эффективности. Не должны применяться хлорохин или гидроксихлорохин с или без азитромицина, высокие дозы хлорохина, лопинавир, ритонавир и другие ингибиторы протеаз ВИЧ, ивермектин.

Кислород. При снижении сатурации ниже 92-94% и/или существенном затруднении дыхания при Ковиде показано дыхание высокопоточным кислородом. Подача кислорода бывает трех видов: носовые канюли с обычным потоком кислорода, носовые канюли с высоким потоком кислорода и подача кислорода с положительным давлением (фиксирующаяся на лице маска). Подача кислорода через носовые канюли с высоким потоком более предпочтительна, т.к. лучше снижает смертность и меньше приводит к интубации, чем другие способы подачи кислорода. Считается, что нужно максимально оттягивать во времени подключение ИВЛ или ЭКМО, т.к. те связаны с более плохим прогнозом. Цель при подаче кислорода (т.е. подбирать скорость потока индивидуально) поддерживать сатурацию выше 92%, но ниже 96%; т.к. поддержание сатурации выше 96% связано с увеличением внутрибольничной смертности.

Прон-позиция (иными словами: лежать на животе). Лежа в кровати, нужно максимальное время лежать на животе. Такая позиция облегчает дыхание и улучшает сатурацию крови.

Двигательная активность. Если состояние позволяет, то с целью профилактики тромбозов у обездвиженных больных, находясь дома или в стационаре, необходимо осуществлять двигательную активность (походить по дому, по палате, дойти до туалета, до кухни и т.п.) примерно каждые 2 часа утром, днем и вечером. Если больной полностью обездвижен (всё время находится в кровати, «лежит в лёжку»), то в таком случае может быть показано применение антикоагулянтов. С этой же целью дополнительно эффективно применение компрессионного трикотажа на нижние конечности.

[Korzun]

Часть 3.

Гормоны. Глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон).

Доказана эффективность применения Дексаметазона 6 мг 1 раз в сутки при нахождении в стационаре на кислородной поддержке или ИВЛ/ЭКМО продолжительностью 10 дней или до выписки из больницы, в зависимости от того, что наступит раньше.

Ранее была информация, как о положительных, так и о вредных клинических исходах при использовании кортикостероидов (в основном преднизолона или метилпреднизолона) у пациентов с другими легочными инфекциями. У пациентов с пневмонией и гипоксией, вызванной Pneumocystis jirovecii, терапия преднизоном снижала риск смерти; однако при вспышках других новых коронавирусных инфекций (например, MERS и SARS) применение терапии кортикостероидами связано с задержкой выведения вируса. При тяжелой пневмонии, вызванной вирусами гриппа, терапия кортикостероидами приводит к худшим клиническим исходам, включая вторичную бактериальную инфекцию и смерть. Кортикостероиды изучались у тяжелобольных пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) с противоречивыми результатами. В семи рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых участвовал в общей сложности 851 пациент, оценивалось использование кортикостероидов у пациентов с ОРДС. Метаанализ результатов этих исследований показал, что кортикостероидная терапия по сравнению с плацебо снижает риск смерти от всех и продолжительность ИВЛ. Рекомендации по применению кортикостероидов при COVID-19 в значительной степени основаны на данных исследования RECOVERY, большого многоцентрового рандомизированного открытого исследования, проведенного в Великобритании. В этом испытании сравнивали госпитализированных пациентов, получавших дексаметазон в течение 10 дней, и пациентов, получавших стандартную помощь. Смертность через 28 дней была ниже среди пациентов, которые были рандомизированы для приема дексаметазона, чем среди тех, кто получал стандартную помощь. Это преимущество наблюдалось у пациентов, которым при включении проводилась искусственная вентиляция легких или которым требовался дополнительный кислород. У пациентов, которым при включении в исследование не требовался дополнительный кислород, пользы от дексаметазона не наблюдалось. [/size]

Если дексаметазон недоступен, можно использовать альтернативные глюкокортикоиды, такие как преднизолон, метилпреднизолон или гидрокортизон . Для этих препаратов общая суточная доза, эквивалентная дексаметазону 6 мг (перорально или внутривенно) один раз в день, составляет:
Преднизолон 40 мг один раз в день или в два приема ежедневно
Метилпреднизолон 32 мг один раз в день или в два приема ежедневно
Гидрокортизон 160 мг в два-четыре приема ежедневно

Не рекомендуется применение глюкокортикоидов (дексаметазон и т.д.) пациентам с Ковид, которые не получают кислородную поддержку.

ВОЗ дает две рекомендации по глюкокортикоидам:
Рекомендация 1. Применять системные кортикостероиды для лечения пациентов с тяжелым и критическим Ковид.
Рекомендация 2: Не использовать кортикостероиды при лечении пациентов с нетяжелым Ковид.

[size="1"]Мониторинг, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия глюкокортикостероидов.
Клиницисты должны внимательно следить за пациентами с COVID-19, которые получают дексаметазон при побочных эффектах (например, гипергликемия, вторичные инфекции, психические эффекты, аваскулярный некроз).
Продолжительное использование системных кортикостероидов может увеличить риск реактивации латентных инфекций (например, вируса гепатита B [HBV], герпесвирусных инфекций, стронгилоидоза, туберкулеза).
Риск реактивации латентных инфекций при 10-дневном курсе дексаметазона (6 мг один раз в день) точно не определен. При начале приема дексаметазона необходимо провести соответствующий скрининг и лечение для снижения риска гиперинфекции Strongyloides у пациентов с высоким риском стронгилоидоза (например, пациентов из тропических, субтропических или теплых, умеренных регионов или тех, кто занимается сельскохозяйственной деятельностью) или молниеносной реактивацией HBV.
Дексаметазон является умеренным индуктором цитохрома P450 (CYP) 3A4. Таким образом, он может снизить концентрацию и потенциальную эффективность сопутствующих препаратов, которые метаболизируются при участии CYP3A4: противогрибковые (клотримазол, кетоконазол, итраконазол), антибиотики макролиды (кларитромицин, эритромицин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин), антидепрессанты СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, сертралин), антипсихотики (арипипразол, галоперидол, зипрасидон, рисперидон), опиоидные анальгетики (альфентанил, кодеин, метадон, фентанил), бензодиазепины (алпразолам, клоназепам, мидазолам, флунитразепам), гиполипидемические статины (аторвастатин, ловастатин, симвастатин), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, верапамил, дилтиазем, нифедипин, фелодипин), половые гормоны (левоноргестрел, мифепристон, тестостерон, эстрадиол, этинилэстрадиол, финастерид), амиодарон, буспирон, венлафаксин, силденафил, ИПП (омепразол и эзомепразол), ингибиторы ВИЧ-протеаз (индинавир, нелфинавир, ритонавир), компоненты сока грейпфрута (бергамоттин), антиконвульсанты и нормотимики (карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин), компонент зверобоя гиперфорин, рифампицин, фенобарбитал.

ВОЗ предлагает тяжелым и критическим больным Ковид, которые оказались без больницы или/и без кислорода из-за недостаточных ресурсов местного здравоохранения, все равно давать глюкокортикоиды. Такая ситуация плохая, но в ее рамках это большее, что можно сделать для пациента.
Данная рекомендация спорная.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Часть 4.

Антикоагулянты.
Обследование перед назначением. На сегодняшний день нет данных за пользу выполнения коагулограммы (D-димер, протромбиновое время, тромбоциты, фибриноген) у амбулаторных больных. Стационарным больным коагулограмма выполняется рутинно, но на сегодняшний день недостаточно данных, чтобы рекомендовать использовать результаты коагулограммы для принятия решения по лечению.

Если принимали до болезни. Пациенты, которые получали антикоагулянты или антиагреганты ранее по каким-то иным показаниям должны продолжить их прием в той же дозе и схеме и при диагнозе Ковид.

Скрининг и профилактика венозной тромбоэмболии. Амбулаторным пациентам с Ковид антикоагулянты и антиагреганты не должны назначаться для профилактики венозной тромбоэболии или артериального тромбоза, если пациент не имеет иных показаний для этого. Госпитализированные небеременные взрослые должны получать профилактическую дозу антикоагулянтов.

Антикоагулянты и антиагреганты не должны применяться для профилактики артериального тромбоза иначе, чем стандартное применение без Ковид. На сегодняшний день недостаточно данных для применения тромболизиса или более высоких доз антикоагулянтов чем профилактических для профилактики венозной тромбоэмболии. Пациентов не следует выписывать пока у них проводится профилактика венозной тромбоэмболии. Продолжение антикоагулянтной терапии после выписки возможно пациентам с низким риском кровотечения и высоким риском венозной тромбоэмболии по протоколам как для пациентов без Ковид. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать рутинный скрининг на тромбоз глубоких вен у пациентов с COVID-19 без признаков или симптомов венозной тромбоэмболии, независимо от результатов коагулограммы. Для госпитализированных пациентов с COVID-19, у которых наблюдается быстрое ухудшение легочной, сердечной или неврологической функции или внезапная локализованная потеря периферической перфузии, следует оценить возможность тромбоэмболии. У беременных профилактическая антикоагуляция проводится не противопоказанными для них препаратами. Кормящие матери. Гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин не попадают в грудное молоко и не вызывают антикоагуляцию у новорожденных; поэтому их можно применять кормящим матерям для профилактики венозной тромбоэмболии. Прямые пероральные антикоагулянты не должны рутинно использоваться у беременных и кормящих из-за недостаточных данных по их безопасности.
Если одновременно с антиагрегантами начинается применение антикоагулянтов, то необходимо взвешивать пользу такого лечения и риск кровотечения. Если риски кровотечения (например, по шкале HAS-BLED) высоки, то может стоит на время приема антикоагулянтов прекратить прием антиагрегантов. Если многокомпонентная антиромботическая терапия (например, антикоагулянт плюс два разных антиагреганта) проводилась до Ковид по отдельным показаниям (например, после стентирования или перенесенного инфаркта), то она должна быть продолжена.

Антибиотики.
Антибиотики не назначаются с целью профилактики, антибиотики не нужны без наличия микробной инфекции при легком течении.

При Ковиде опасно применение антибиотиков, которые удлиняют QT (макролиды [азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, эритромицин, джозамицин и т.д.] и фторхинолоны [ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин и т.д.]).

Азитромицин противопоказан при Ковиде. FDA отозвало это показание в августе 2020. Его применение опаснее, чем не применение.

Эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра при тяжелом или критическом течении Ковид: недостаточно данных чтобы рекомендовать эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра при отсутствии иных показаний. Если применение антибиотиков начинается, то нужно ежедневно мониторировать ситуацию, чтобы минимизировать возможные неблагоприятные последствия. В настоящее время нет надежных оценок заболеваемости или распространенности патогенов с острым респираторным дистресс синдромом, вызванным коронавирусом 2. Одни эксперты рутинно назначают антибиотики широкого спектра как эмпирическую терапию бактериальной пневмонии всем пациентам с Ковид и средней или тяжелой гипоксией. Другие назначают антибиотики в специфических ситуациях, таких как наличие долевого инфильтрата на рентгене, лейкоцитоза, повышенного уровня лактата в сыворотке крови, СРБ выше 120 мг/л, микробиологических данных или при шоке. Нет клинических исследований, в которых оценивалось бы использование эмпирических противомикробных препаратов у пациентов с Ковид.

Для выбора антибиотика для пациента на ИВЛ должен применяться индивидуальный подход.

[Korzun]

Часть 5.

Продолжение лечения хронических заболеваний.
Если у Вас есть хронические заболевания, то не прерывайте их лечение, продолжайте их лечение так же как и до болезни. Если хроническое заболевание (например, диабет или гипертензия) не было под контролем, то нужно срочно озаботиться стабилизацией хронических заболеваний. Бесконтрольные хронически заболевания - это главная угроза прогнозу.

Ингибиторы АПФ (прилы) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (сартаны) если принимались ранее, то должны продолжаться.

Пациенты, получающие кортикостероиды до диагноза Ковид из-за иной болезни (первичная или вторичная надпочечниковая недостаточность; ревматологические болезни) не должны прерывать их прием. Индивидуальные дополнительные дозы или стресс-дозы (пульс-дозы) стероидов могут быть показаны.

Ингаляционные кортикостероиды, которые применялись пациентам с астмой и ХОБЛ для контроля воспаления дыхательных путей не должны прерываться при Ковид.

Беременным с Ковид на кислородной поддержке также рекомендован дексаметазон.

Статины, если принимались ранее, должны продолжаться. По Статинам при Ковид есть данные, что их прием по ранее существующим показаниям достоверно снижал смертность по сравнению с теми, кто их не принимал.

Пациенты, получавшие НПВС по коморбидным состояниям, должны продолжить их прием как ранее. Нет разницы в использовании различных антипиретиков между пациентами с или без Ковид.

При диабете, тяжелом Ковид и/или одновременном применении кортикостероидов может плохо поддаваться контролю уровень сахара крови. В таких случаях может потребоваться временный переход с пероральных препаратов на введение инсулина. Если же пациент уже был на инсулине, то может потребоваться временный пересмотр его доз с повторным пересмотром после выздоровления и/или завершении использования кортикостероидов.

Плазма реконвалесцентов. Имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать или запрещать применение плазмы реконвалесцентов при Ковиде. При этом FDA и Mayo Clinic провели анализ данных, который показал, что плазма с высоким титром антител может быть более полезна чем плазма с низким титром у неинтубированных пациентов, когда назначается в течение 72 часов от постановки диагноза Ковид.

Витамин С. Имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать или запрещать прием витамина С при некритическом и при критическом течении Ковида.

Витамин Д. Имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать или запрещать прием витамина Д при Ковиде.

Цинк. Имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать или запрещать прием добавок Цинка при Ковиде. При этом для профилактики COVID-19 не рекомендуется использовать добавки цинка в дозах выше обычных рекомендованных суточных доз.

Противомалярийные препараты (гидроксихлорохин, плаквенил и т.д.) не помогают при Ковиде, они опасны. Не принимайте их, если Вам их вдруг назначили.

[Korzun]

Часть 6.

Иммуннобиологические препараты.

Барицитиниб:
• Не рекомендуется использовать барицитиниб в отсутствие ремдесивира.
• Недостаточно данных чтобы рекомендовать использование барицитиниба в сочетании с ремдесивиром для лечения COVID-19 у госпитализированных пациентов в случаях, когда вместо него можно использовать кортикостероиды.
• В редких случаях, когда нельзя использовать кортикостероиды, рекомендуется использовать барицитиниб в сочетании с ремдесивиром для лечения COVID-19 у госпитализированных пациентов без интубации, но которым требуется кислородная поддержка.
• Недостаточно данных чтобы рекомендовать использование барицитиниба в сочетании с кортикостероидами для лечения COVID-19. Поскольку оба агента являются сильнодействующими иммунодепрессантами, существует возможность дополнительного риска инфицирования.

Иммуннобиологические препараты.
Недостаточно данных для назначения:
Интерферон бета, ингибиторов интерлейкина 1 (анакинра), плазмы рековалесцентов, SARS-CoV-2 иммуноглобулинов

Иммунобиологические препараты.
Не эффективны и не рекомендуются:
Интерфероны, анти-интерлейкин-6 препараты (сарилумаб, тоцилизумаб, силтуксимаб), ингибиторы тирозинкиназы Брутона (акалабрутиниб, ибрутиниб, занубрутиниб), ингибиторы Янус иназы (руксолитиниб, тофацитиниб), мезенхимальные стволовые клетки, неспецифицеские иммуноглобулины.

Избегайте полипрагмазии (не принимайте горстями кучу лекарств). Воздержитесь от перегрузки организма ненужными неэффективными препаратами. Т.н. «метаболические» препараты (милдронат, мексидол, мексикор, рибоксин, триметазидин и т.п.) не эффективны и бессмысленны, лучше купить на эти же деньги овощей и фруктов.

Специальные указания по беременным.
Основные рекомендации по ведению COVID-19 во время беременности.
• Беременные женщины должны быть проинформированы о возможности серьезного заболевания, вызванного инфекцией SARS-CoV-2, и о рекомендуемых мерах, которые следует принять для защиты себя и своих семей от инфекции.
• Если беременной женщине показана госпитализация по поводу COVID-19, помощь следует оказывать в учреждении, которое может проводить мониторинг матери и плода, когда это необходимо.
• Лечение COVID-19 у беременной пациентки должно включать:

• Мониторинг сокращений плода и матки, когда это необходимо, в зависимости от срока беременности
• Индивидуальное планирование родов
• Многопрофильный командный подход, который может включать консультации с акушерами, неонатологами, инфекционистами, пульмонологами, реаниматологами, а также педиатрами, в зависимости от ситуации.

• Рекомендуется не отказывать беременным женщинам в потенциально эффективном лечении COVID-19 из-за теоретических опасений, связанных с безопасностью терапевтических средств при беременности.
• Решения относительно использования лекарств, одобренных для других показаний, или исследуемых лекарств для лечения COVID-19 у беременных, должны приниматься совместно пациентом и клинической бригадой с учетом безопасности лекарства для беременной женщины, плода и тяжести заболевания матери.

Специальные указания по пациентам с онкологическими заболеваниями.
• Рекомендуется проводить молекулярную диагностику ОРДС (SARS-CoV-2) у онкологических пациентов, у которых развиваются признаки и симптомы, указывающие на COVID-19, и у бессимптомных пациентов до процедур, которые требуют анестезии и перед началом цитотоксической химиотерапии и биоиммунологической терапии длительного действия.
• Рекомендации по лечению COVID-19 у онкологических пациентов такие же, как и для населения в целом.
• Клиницисты должны уделять пристальное внимание потенциальным лекарственным взаимодействиям и дублированию токсичности между лекарствами, которые используются для лечения COVID-19, и противоопухолевой терапии, профилактическими противомикробными препаратами, кортикостероидами и другими лекарствами.
• Клиницисты, которые лечат COVID-19 у онкологических больных, должны проконсультироваться с гематологом или онкологом перед тем, как корректировать лекарства против рака.
• Решения о назначении противораковой терапии при инфекции SARS-CoV-2 следует принимать в индивидуальном порядке; врачи должны учитывать показания к химиотерапии, цели лечения и анамнез толерантности пациента к лечению.

[Korzun]

Часть 7.


Лечение критического Ковид (данный материал предназначен для врачей).

Контроль инфекции.
• Для медицинских работников, которые сталкиваются с аэрозолями пациентов COVID-19, рекомендуется использовать респиратор N95 (или аналогичный респиратор или респиратор более высокого уровня), а не хирургические маски к другим средствам индивидуальной защиты (СИЗ) (т. е. перчаткам, халату и средствам защиты глаз, таким как маска для лица или защитные очки).
• Рекомендуется свести к минимуму использование процедур, при которых генерируется аэрозоль, у пациентов из отделения интенсивной терапии с COVID-19 и проводить все необходимые процедуры, генерирующие аэрозоль, в помещении с отрицательным давлением, также известном как помещение изоляции воздушно-капельных инфекций, когда оно доступно.
• Для медицинских работников, которые оказывают обычную помощь пациентам с COVID-19 без ИВЛ рекомендуется использовать респиратор N95 (или аналогичный респиратор или респиратор более высокого уровня) или хирургическую маску в дополнение к другим СИЗ (например, перчатки, халат, и средства защиты глаз, такие как маска для лица или защитные очки).
• Для медицинских работников, выполняющих процедуры, не вызывающие образования аэрозолей, у пациентов с COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких с замкнутым контуром рекомендуется использовать респиратор N95 (или аналогичный респиратор или респиратор более высокого уровня) в дополнение к другим СИЗ. (например, перчатки, халат и средства защиты глаз, такие как маска для лица или защитные очки), потому что контуры вентилятора могут неожиданно выйти из строя.
• Рекомендуется чтобы эндотрахеальная интубация у пациентов с COVID-19 по возможности проводилась медицинскими работниками, имеющими большой опыт в области обеспечения проходимости дыхательных путей.
• Рекомендуется по возможности выполнять интубацию с использованием видеоларингоскопии (увеличивается расстояние до дыхательных путей пациента).

Гемодинамика
• Для взрослых с COVID-19 и шоком рекомендуется использовать динамические параметры, температуру кожи, время наполнения капилляров и/или уровень лактата, а не статические параметры для оценки чувствительности к объему жидкости.
• Для экстренной реанимации взрослых с COVID-19 и шоком рекомендуется использовать буферные / сбалансированные кристаллоиды вместо несбалансированных кристаллоидов.
• В случае острой реанимации взрослых с COVID-19 и шоком не рекомендуется альбумин для начала реанимации.
• Не рекомендуются гидроксиэтилкрахмалы для замещения внутрисосудистого объема у пациентов с сепсисом или септическим шоком.
• Рекомендует норэпинефрин (норадреналин) в качестве вазопрессора первого выбора. Рекомендуется добавлять к норэпинефрину либо вазопрессин (до 0,03 единиц / мин), либо адреналин, чтобы поднять среднее артериальное давление до целевого значения, или добавить вазопрессин (до 0,03 единиц / мин) для уменьшения дозировки норадреналина.
• При наличии норадреналина не рекомендуется дофамин пациентам с COVID-19 и шоком.
• Не рекомендуются низкие дозы дофамина для защиты почек.
• Рекомендуется использовать добутамин у пациентов, у которых наблюдаются признаки сердечной дисфункции и стойкой гипоперфузии, несмотря на адекватную жидкостную нагрузку и использование вазопрессоров.
• Рекомендуется всем пациентам, которым требуются вазопрессоры, установить артериальный катетер как можно скорее, при наличии ресурсов.
• Для взрослых с COVID-19 и рефрактерным септическим шоком, которые не получают кортикостероиды для лечения COVID-19, рекомендуется использовать терапию низкими дозами кортикостероидов («обратный шок») вместо отсутствия терапии кортикостероидами.

Оксигенация и вентиляция
• Для взрослых с COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, несмотря на обычную кислородную терапию, рекомендуется использовать кислород через носовую канюлю с высоким потоком (HFNC) вместо неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NIPPV).
• При отсутствии показаний к эндотрахеальной интубации рекомендуется тщательно мониторировать оценку NIPPV у взрослых с COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, для которых HFNC недоступен.
• Пациентам со стойкой гипоксемией, несмотря на возрастающую потребность в кислороде, которым эндотрахеальная интубация не показана, рекомендуется бодрствовать в положении лежа на животе для улучшения оксигенации.
• Не рекомендуется использовать положение лежа на животе в бодрствующем состоянии в интенсивной терапии рефрактерной гипоксемии, чтобы избежать интубации у пациентов, которые уже имеют показания для интубации и искусственной вентиляции легких.
• Если интубация становится необходимой, процедура должна выполняться опытным практикующим врачом в контролируемых условиях из-за повышенного риска воздействия SARS-CoV-2 на врачей во время интубации.
• Для взрослых на ИВЛ с COVID-19 и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС):

• Группа рекомендует использовать вентиляцию с низким дыхательным объемом (ДО) (ДО 4-8 мл/кг массы тела) вместо вентиляции с более высоким ДО (ДО> 8 мл/кг).
• Рекомендуется целевое давление <30 см H2O.
• Рекомендуется использовать консервативную жидкостную стратегию вместо свободной жидкостной стратегии.
• Не рекомендуется рутинное использование оксида азота.

• Для взрослых на ИВЛ с COVID-19 и ОРДС средней и тяжелой степени:

• Рекомендуется стратегия с более высоким положительным давлением в конце выдоха (PEEP) по сравнению со стратегией с более низким PEEP.
• Для взрослых с COVID-19 и рефрактерной гипоксемией на ИВЛ, несмотря на оптимальную вентиляцию, рекомендуется вентиляция, лежа на животе в течение 12–16 часов в день.

• Для взрослых на ИВЛ с COVID-19 и ОРДС средней и тяжелой степени:

• Рекомендуется при необходимости использовать периодические болюсы нервно-мышечных блокаторов (NMBA) или непрерывную инфузию NMBA для облегчения безопасной вентиляции легких.
• В случае постоянной диссинхронии пациента и аппарата ИВЛ или в случаях, когда пациенту требуется постоянный глубокий седативный эффект, вентиляция в положении лежа или постоянно высокое плато давления, рекомендуется использовать непрерывную NMBA инфузию в течение 48 часов при условии, что тревожность и боль пациента можно адекватно мониторировать и контролировать.

• Для взрослых на искусственной вентиляции легких с COVID-19, тяжелым ОРДС и гипоксемией, несмотря на оптимизированную вентиляцию и другие стратегии реанимации:

• Рекомендуется использовать различные маневры, чем не использовать различные маневры.
• Если различные маневры используются, не рекомендуется пошаговое увеличение (инкрементное PEEP).
• Рекомендуется использовать ингаляционные легочные вазодилататоры в качестве интенсивной терапии; но, если не будет быстрого улучшения оксигенации, такое лечение следует прекратить.

Острая почечная недостаточность и заместительная почечная терапия
• Для тяжелобольных пациентов с COVID-19 с острым повреждением почек, у которых появляются показания для лечения почечной недостаточности заместительной терапией, рекомендуется непрерывная заместительная почечная терапия (НЗПТ), если таковая имеется.
• Если НЗПТ недоступна или невозможна из-за ограниченных ресурсов, рекомендуется длительная интермиттирующая почечная заместительная терапия, а не прерывистый гемодиализ.

Фармакологические вмешательства
• У пациентов с COVID-19 и тяжелым или критическим заболеванием недостаточно данных, чтобы рекомендовать эмпирическую антимикробную терапию широкого спектра действия при отсутствии других показаний.
• Если назначаются противомикробные препараты, рекомендуется ежедневно пересматривать их использование, чтобы свести к минимуму неблагоприятные последствия ненужной антимикробной терапии.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
• Недостаточно данных, чтобы рекомендовать использование экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с COVID-19 и рефрактерной гипоксемией.

[admin]

Обоняние и covid-19.

https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=470290

[Korzun]

Повторю для всех читающих накопленный на сегодняшний день (17 июня 2021 года) опыт по иммуннобиологическим препаратам (моноклональным антителам) при Ковиде:

Recommendations
• The COVID-19 Treatment Guidelines Panel (the Panel) recommends using one of the following anti-SARS-CoV-2 monoclonal antibody combinations (listed in alphabetical order) to treat outpatients with mild to moderate COVID-19 who are at high risk of clinical progression, as defined by the EUA criteria:
• Bamlanivimab 700 mg plus etesevimab 1,400 mg (AIIa); or
• Casirivimab 1,200 mg plus imdevimab 1,200 mg (AIIa).
• Treatment should be started as soon as possible after the patient receives a positive result on a SARS-CoV-2 antigen or nucleic acid amplification test (NAAT) and within 10 days of symptom onset.
• There are SARS-CoV-2 variants, particularly those that contain the mutation E484K (see below), that reduce the virus’ susceptibility to bamlanivimab and, to a lesser extent, casirivimab and etesevimab in vitro; however, the clinical impact of these mutations is not known.
• The availability of bamlanivimab plus etesevimab may be restricted in areas with an elevated prevalence of variants of concern that have markedly reduced in vitro susceptibility to these agents (e.g., P.1, B.1.351). Please visit this website from the Department of Health and Human Services
for updates on the distribution of bamlanivimab plus etesevimab and the Centers for Disease Control and Prevention’s website for information on the proportions of SARS-CoV-2 variants.
• In regions where SARS-CoV-2 variants of concern or interest with modestly reduced in vitro susceptibility to bamlanivimab plus etesevimab are common (e.g., B.1.526), some Panel members would preferentially use casirivimab plus imdevimab while acknowledging that it is not known whether in vitro susceptibility data correlate with clinical outcomes.
• The Panel recommends against the use of anti-SARS-CoV-2 monoclonal antibodies for patients who are hospitalized because of COVID-19, except in a clinical trial (AIIa). However, their use should be considered for persons with mild to moderate COVID-19 who are hospitalized for a reason other than COVID-19 but who otherwise meet the EUA criteria.

The FDA EUAs do not authorize the use of anti-SARS-CoV-2 monoclonal antibodies for patients who are hospitalized for COVID-19 or for the following patients:
• Those who require oxygen therapy due to COVID-19; or
• Those who are on chronic oxygen therapy due to an underlying non-COVID-19-related comorbidity and, because of COVID-19, require an increase in oxygen flow rate from baseline.

Рекомендуются следующие комбинации Анти-Ковидных моноклональных антител только для амбулаторного лечения при легком и средней тяжести Ковиде:
• Bamlanivimab 700 mg plus etesevimab 1,400 mg (AIIa); or
• Casirivimab 1,200 mg plus imdevimab 1,200 mg (AIIa).

НЕ рекомендуется применение Анти-Ковидных моноклональных антител (любых / всех!) госпитализированным (!) пациентам.

FDA не одобряет применение Анти-Ковидных моноклональных антител госпитализированным пациентам с Ковидом или пациентам нуждающимся в кислородной поддержке.

[Korzun]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Источник - см. в первом сообщении.

Перевод стратегий лечения Ковид:

1. Не требующие госпитализации или кислорода.
При легком или средней тяжести:
Casirivimab + imdevimab
Или
Sotrovimab

В настоящее время не рекомендуется
Bamlanivimab + etesevimab
Т.к. увеличивается пропорция потенциально резистентных штаммов.

Не рекомендуется применение дексаметазона или других системных ГКС, если нет других показаний для них.

2. Выписанные из больницы, стабильные и не требующие кислорода.
Не рекомендуется продолжение приема ремдесивира, дексаметазона или барицитиниба.

3. Выписанные из больницы и требующие кислород.
Недостаточно данных чтобы рекомендовать или быть против продолжения приема ремдесивира, дексаметазона или барицитиниба

4. Выписанные из реанимации, несмотря на появление или увеличение потребности в кислороде.
Рекомендуется Дексаметазон 6 мг внутрь (пер ос) один раз в день на время кислородной подержки (дексаметазон не должен применяться дольше 10 дней) с тщательным мониторингом побочных эффектов.

5. Госпитализированные, но не требующие кислород.
Не рекомендуется применение Дексаметазона или других ГКС.
Недостаточно данных чтобы рекомендовать или быть против применения ремдесивира. Для пациентов с высоким риском прогресса заболевания ремдесивир может быть применен.

6. Госпитализированные, требующие кислород.
Одна из следующих стратегий:
- Ремдесивир (для пациентов, которые требуют минимум кислорода),
- Дексаметазон + Ремдесивир (для пациентов, требующих повышенные количества кислорода),
- Дексаметазон (когда комбинация с ресемдевиром не может использоваться или не доступна).

7. Госпитализированные, требующие высокопоточный кислород или неинвазивную ИВЛ.
Одна из следующих стратегий:
- Дексаметазон
- Дексаметазон + Ремдесивир

Для недавно госпитализированных пациентов с быстрым увеличением потребности в кислороде и системным воспалением:
Добавить или барицитиниб или тоцилизумаб в/в к одной из стратегий выше.
Если ни барицитиниб, ни тоцилизумаб в/в не доступны, то можно использовать тофацитиниб вместо барицитиниба или сарилумаб в/в вместо тоцилизумаба в/в.

8. Госпитализированные, требующие ИВЛ или ЭКМО.
Дексаметазон
Для пациентов 24 часа под наблюдением в реанимации:
Дексаметазон + Тоцилизумаб в/в
Если тоцилизумаб в/в не доступен или неприемлем, то сарилумаб в/в может применяться.


ДЕКСАМЕТАЗОН (или любые другие ГКС):
- только вместе с кислородом,
- только 6 мг/сут,
- только не больше 10 дней.

[Dr.Vad]

что есть повышение Т тела (лихорадка) при ковиде? - кратко: нет чётких критериев, все интерпретируют по разному:

How fever is defined in COVID-19 publications: a disturbing lack of precision
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[admin]

КТ является дополнительным методом определения тяжести болезни и может быть использована в некоторых случаях для определения показаний к госпитализации (то есть при подозрении на тяжелое течение, при неоднозначных результатах основных показателей: сатурация, частота дыхания и т.д.)

Показанием для госпитализации по КТ является поражение легких более 50%, которое должно учитываться в совокупности с другими критериями тяжести (сатурация, частота дыхания и т.д.).

Сам факт наличия слова «вирусная пневмония» на КТ не является показанием к госпитализации! Большинство вирусных пневмоний, определенных по КТ (особенно менее 50% поражения легких) можно спокойно наблюдать в амбулаторных условиях. Даже при поражении легких более 50% вопрос о госпитализации должен решаться с совокупной оценкой остальных критериев тяжести.

Не пытайтесь самостоятельно выполнить себе КТ, использование этого метода необходимо только в некоторых случаях, которые определяет врач. Ставьте под сомнение попытку вашей госпитализации в стационар при поражении легких менее 50% с удовлетворительными показателями сатурации и ЧДД.

[Korzun]

Перелопачиваю тему QT и очень много интересного всплывает.

Кратко укажу на несколько моментов:
1. COVID-19 сам по себе значимо удлиняет QTс по разным источникам у 12-33-45% от числа заболевших! [Pacing Clin Electrophysiol. 2021; 44: 1062– 1074. doi: 10.1111/pace.14247 + далее приведенные в этом пункте цитаты] Без всяких хлорохинов, азитромицинов и левофлоксацинов. А с ними и подавно. COVID-19 активация системного воспаления может сама по себе способствовать удлинению интервала QTc за счет повышения уровня IL-6. [Front Cardiovasc Med. 2022 May 19;9:893681. doi: 10.3389/fcvm.2022.893681] Удлинение интервала QTc связано с повышенным риском смертности в течение 1 года. [Front Cardiovasc Med. 2022 Jun 9;9:869089. doi: 10.3389/fcvm.2022.869089] Пациенты с удлиненным QTc-I (исходно до начала лечения) и удлиненным QTc-II (после назначения лечения, часто с гидроксихлорохином) имели более короткую выживаемость по сравнению с пациентами с нормальным QTc-I и QTc-II. [J Interv Card Electrophysiol. 2022 Mar;63(2):441-448. doi: 10.1007/s10840-021-01033-8]

2. COVID-19 - очень периферически-нейропатичная болезнь. Гораздо нейропатичней диабета и алкоголизма. (Может отсюда и такие частые, выраженные проблемы с обонянием, ИМХО.) Проводящая система сердца - это тоже нервы, своеобразные, но периферические. И выясняется, что изменение QTc является мерилом нейропатии покруче даже, чем измерение скорости проводимости нервов. [J Diabetes Investig. 2022 May;13(5):850-857. doi: 10.1111/jdi.13738]

[Korzun]

Свежее (Last Updated: September 26, 2022) саммари по лечению Ковида из моего любимого руководства - см. прикрепленные файлы. На английском.

[Korzun]

Краткое изложение недавних изменений по применению вакцин от Ковид-19 (последнее обновление: 15 сентября 2023 г.):

Рекомендации по использованию составов вакцины Moderna против COVID-19 и вакцины Pfizer-BioNTech против COVID-19 в 2023–2024 гг.:
1. Всем в возрасте 5 лет и старше рекомендуется получить 1 дозу обновленной (формулы 2023–2024 гг.) мРНК вакцины против COVID-19.
2. Дети от 6 месяцев до 4 лет.
а) Первоначальная вакцинация: необходимо получить либо 2 дозы обновленной вакцины Moderna (формула 2023–2024 гг.), либо 3 дозы обновленной вакцины Pfizer-BioNTech против COVID-19 (формула 2023–2024 гг.).
б) Если были получены предыдущие дозы мРНК: необходима 1 или 2 дозы обновленной (формулы 2023–2024 гг.) Moderna или обновленной (формулы 2023–2024 гг.) вакцины Pfizer-BioNTech против COVID-19, в зависимости от количества предыдущих доз.
3. Люди с умеренным или тяжелым иммунодефицитом
а) Первоначальная вакцинация: необходимо получить серию из 3 доз обновленной (формула 2023–2024 гг.) вакцины Moderna или обновленной (формула 2023–2024 гг.) вакцины Pfizer-BioNTech против COVID-19.
б) Если были получены предыдущие дозы мРНК: необходима 1 или 2 дозы обновленной (формулы 2023–2024 гг.) Moderna или обновленной (формулы 2023–2024 гг.) вакцины Pfizer-BioNTech против COVID-19, в зависимости от количества предыдущих доз.
в) Можно получить 1 или несколько дополнительных обновленных (формула 2023–2024 гг.) доз мРНК вакцины против COVID-19.
4. Вакцины против COVID-19 с бивалентной мРНК больше не рекомендуются в США.

Вакцинация против Ковид-19 рассматривается отдельно при
1. миокардите или перикардите
2. мультисистемном воспалительном синдроме (MIS) у детей (MIS-C) и взрослых (MIS-A)

Источник: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]