Помощь сердцу при лечении анемии

[bratkornishona]

Добрый день!

Родственница-сердечница (83 года, 160 см, 55 кг) в 2012 году перенесла глубокий ишемический инсульт, ранее инфаркт «на ногах», основные заболевания из выписки из больницы: ИБС, стабильная стенокардия III ФК, ПИК, постоянное трепетание-фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант, артериальная гипертония III стадии, 3 степени, ОВР, гипертрофия миокарда левого желудочка.
На осмотре в 2018 г. добавилось также МН II-III ст.

Обычное лечение до анемии: дигоксин, 0,125 мг (пять дней пьет, два перерыв), тромбо-асс, 100 мг, диротон, 5 мг, аторвастатин, 10 мг, чувствовала себя неплохо, давление держалось в пределах 140, средяя ЧСС в покое — 50, минимум 38-40.

Заболела в ноябре воспалением легких, во время лечения одним из назначений был антикоагулянт Ксарелто, 10 мг, начали пить вместе с Тромбо-Ассом, 100 мг и возникли кровотечения гинекологического плана. Долго, к сожалению, игнорировали, (боялись пить кровоостанавливающие препараты с антикоагулянтом + раньше они сами проходили) в итоге дошли до того, что у человека упал гемоглобин до 70... Остановили в итоге кровь транексамом, и снизили пока Ксарелто до 2.5 мг/сутки. Пьем и колем железо, за 8 дней до 78 гемоглобин подняли, сейчас продолжаем, давление выросло с примерно 100 до 110-120, ЧСС в покое уредилась с 86 до 67, но самочувствие по-прежнему неважное -- общая слабость, быстрая утомляемость при физ. нагрузке (ходьба), ЧСС во время ходьбы по пульсоксиметру доходит до 100, одышка, затрудненность речи.

Лечение сейчас: дигоксин, 0,125, (так же 5 через 2), аторвастатин, 10 мг, ксарелто, 2,5 мг (диротон убрали, чтобы давление совсем не ронять)

Понятно, что в таком состоянии наверно нужно лежать и набираться сил, но врач говорит, что если лежать, воспаление легких вернется, нужно двигаться хотя бы немного.

Подскажите, пожалуйста, как можно скорректировать лечение в данной ситуации, чтобы человек лучше уже сейчас себя чувствовал и мог ходить немного? Вернуть Диротон, 2,5 мг? Нитраты? (регулярно не пьет, потому что приступов вроде как нет, но иногда понижаем небольшие скачки давления Сиднофармом) Еще что-то?

Во вложении экг, сделанная в самом начале лечения анемии.

Спасибо!!!

[bratkornishona]

Во вложении результат ЭКГ, сделанной в самом начале лечения анемии.

[ALMISz]

При фибрилляции предсердий требуется прием антикоагулянтов, без аспирина.
Ксарелто надо принимать в терапевтической дозе (15 или 20 мг в зависимости от функции почек), 2,5 мг существует для другой цели и от инсульта не спасет. Лучше не пить вообще, чем заниматься самообманом.
А что сделали гинекологи?
Гемоглобин нужно поднимать максимально быстро: препараты железа внутривенно (Венофер, Феринджект...).
Никаким иным способом кроме поднятия гемоглобина не уменьшите влияние анемии на сердце и весь прочий организм.
Прочую терапию можно пока оставить как есть.
ЭКГ это 12 волнистых линий. А не тексты.
А что там на ЭхоКГ?

[bratkornishona]

Спасибо огромное, да, мы знаем, что 15 мг нужно, хотим поднять вот гемоглобин до 100 хотя бы и начать пить 15, уже без аспирина и внимательно следить.

Гинеколог назначила УЗИ, которое точно причину не определило (вот варианты: патологии эндометрия: полип больших размеров?, заболевание?, гиперплазия?, рубец после кс?) и предложила гистероскопию, но мы побоялись ее делать (такой сердечный букет + возраст).

ЭКГ, которые линии, сейчас нет на руках, к сожалению. Если вы могли бы взглянуть, приложили ЭХОКГ и опять же расшифроку ЭКГ в обычном состоянии, без анемий, орви и прочего. (вот что не указал еще в первом сообщении: неревматический митрально-аортальный порок сердца, кальценоз АК, МК АН-II ст, ПМК I ст, МН-II-III ст, атеросклероз аорты, а фибрилляция стала нормасистолической...)

Если не замучали еще вас, вот наши вопросы:
1. Если продолжится кровотечение с антикоагулянтами, как вы считаете, попробовать сделать гинекологическую процедуру/операцию? Переживет человек такое вмешательство с настолько больным сердцем?
2. ЧСС не нужно пока медикаментозно урежать дополнительно? Когда вырастит гемоглобин, число сокращений само уменьшится? (сейчас в покое 60-70, при ходьбе по квартире до 100)
3. Диротон, 2.5 мг уже сейчас можно вернуть, (давление в основном 110-130) или ждать повышение гемоглобина?
4. Когда ситуация нормализуется, стоит ли попробовать перейти с дигоксина на бисопролол на длительное лечение? (Постоянно бетаадреноблокаторы никогда не пили, с одной стороны у них вроде как больше тер. эффектов, чем у дигоксина, но с другой — и побочных, в т.ч. запоры, которые противопоказы по гин. причинам выше... приступов стенокардии вроде нет)

[ALMISz]

предложила гистероскопию, но мы побоялись ее делать

Делать, ибо там может быть и опухоль и что угодно.
Противопоказаний не вижу.
Тем более не устранен риск кровотечения, он один пока перевешивает все прочие.

приложили ЭХОКГ

Да, есть изменения, надо смотреть в динамике, но жить можно.

расшифроку ЭКГ в обычном состоянии

Только картинка!

Если не замучали еще вас, вот наши вопросы:
1. Если продолжится кровотечение с антикоагулянтами, как вы считаете, попробовать сделать гинекологическую процедуру/операцию? Переживет человек такое вмешательство с настолько больным сердцем?

Делать в ближайшее время гистероскопию, затем решать с операцией. Абсолютных противопоказаний не просматривается.

2. ЧСС не нужно пока медикаментозно урежать дополнительно? Когда вырастит гемоглобин, число сокращений само уменьшится? (сейчас в покое 60-70, при ходьбе по квартире до 100)

Оно близкое к оптимальному

3. Диротон, 2.5 мг уже сейчас можно вернуть, (давление в основном 110-130) или ждать повышение гемоглобина?

Думаю, пока рано, но это смотреть по давлению, а не по Нв.


4. Когда ситуация нормализуется, стоит ли попробовать перейти с дигоксина на бисопролол

Монотерапия Дигоксином в наше время почти не применяется.
Бета-блокаторы почти всегда нужны. Но заочно назначить не могу.

[bratkornishona]

Спасибо большое!

То есть пока причину кровотечения не выясним и не устраним и Гемоглобин до обычного уровня (140) не поднимем, дозировку Ксарелто до 15 мг лучше не повышать? 2.5 мг в сутки вечером — нормально?

По железу:

05.12 — уехали в больницу с анемией, гемоглобин 70, отправили лечиться домой, ничего не переливали.

06.12 — 500 мг Феринжекта капельницей
07.12 —> по настоящий момент: 50 мг Тотемы каждые сутки перорально
10.12 —> 14.12 — пять уколов Феррум Лека по 100 мг каждый

14.12 — сдали кровь, гемоглобин 78, железо 10.25 мкмоль/л, трансферрин 2.32 г/л

16.12 — 500 мг Феринжекта капельницей
18.12 —> 22.12 — пять уколов Феррум Лека по 100 мг каждый

Сдача крови запланирована на 25.12.

Можно ли не дожидаясь результатов по второму курсу, завтра или послезавтра уже делать третью капельницу Феринжекта 500 мг и потом Феррум Лек???

[ALMISz]

То есть пока причину кровотечения не выясним и не устраним и Гемоглобин до обычного уровня (140) не поднимем, дозировку Ксарелто до 15 мг лучше не повышать? 2.5 мг в сутки вечером — нормально?

Вы не читаете, что было написано. НЕТ. Не нормально

По железу:

Можно ли не дожидаясь результатов по второму курсу, завтра или послезавтра уже делать третью капельницу Феринжекта 500 мг и потом Феррум Лек???

Можно сделать третью капельницу, не дожидаясь ничего )
Сдавать 25/12 кровь общую обязательно с ретикулоцитами!
И хорошо бы одновременно биохимию: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, калий, ЛДГ, билирубин общий и прямой/непрямой, АСТ, АЛТ.
А также анализы на эритропоэтин, фолиевую кислоту и В12.
И коагулограмму.

[bratkornishona]

Упустил момент этот, извиняюсь!

Коагулограммы, которая нерасширенная, скрининг, (Протромбин, Фибриноген, АЧТВ, Тромбиновое время.) достаточно?

Результаты от 14.12:
Алат — 24, Асат — 38, Билирубин общий — 5.4, Креатинин — 77, Мочевина — 8,1, Общий белок — 55.

Остальные анализы сделаем обязательно, те, которые уже есть, повторно нужно?

Спасибо!!!

[ALMISz]

Повторно не надо

[bratkornishona]

Добрый день, Алексей Михайлович!

Прикрепил результаты анализов, взгляните, пожалуйста.

* По кроветворению нормальная тенденция? Делаем еще один курс железа, который капельница/уколы, и дальше уже можно таблетки/сиропы или лучше еще несколько капельниц, чтобы объем плазмы быстрее восстановить?

** Биохимия -- нормальная? Как я понимаю, соотношение прямого и непрямого билирубина поменялось... Это объясняется анемией?

*** Коагулограмма -- очень плохая или пока пойдет? Срочно нужен антикоагулянт в серьезной дозе или есть время поднять гемоглобин/разобраться с кровотечением?

(На момент сдачи крови было Ксарелто, 2,5 мг пока так же, а с Тромбо-ассом, 100 мг без акг было так два года назад: ПТВ: 17.5 сек, ПТИ: 60.5%, МНО 1.2)

[ALMISz]

* По кроветворению нормальная тенденция? Делаем еще один курс железа, который капельница/уколы, и дальше уже можно таблетки/сиропы или лучше еще несколько капельниц, чтобы объем плазмы быстрее восстановить?

Теоретически можно пробовать таблетки, хотя усвояемость их меньше чем в/в, а насколько - то заранее не скажешь.

** Биохимия -- нормальная? Как я понимаю, соотношение прямого и непрямого билирубина поменялось... Это объясняется анемией?

Биохимия допустимая

*** Коагулограмма -- очень плохая или пока пойдет? Срочно нужен антикоагулянт в серьезной дозе или есть время поднять гемоглобин/разобраться с кровотечением?

Доза антикоагулянта не зависит напрямую от параметров коагулограммы.
В которой, кстати, легкая гипокоагуляция.
Вам дважды было сказано насчет дозы Ксарелто, при этом "принимается пока так же". Ксарелто не должно ни в какой дозе комбинироваться с Аспирином у данной пациентки.

[bratkornishona]

Аспирин не пьем с начала декабря и не планируем больше.

2.5 мг Ксарелто пьем в качестве профилактики инфаркта. Но раз кровь генетически скорее не сворачивается, чем сворачивается, такую дозу вообще можно и не пить, ничего не решит?

Будем разбираться тогда с кровотечением и выходить на 15 мг.

Спасибо большое за консультацию!!!

[ALMISz]

2.5 мг Ксарелто пьем в качестве профилактики инфаркта.

НЕ ПРОФИЛАКТИРУЕТ ! Не только такая, но и никакая доза Ксарелто не профилактирует инфаркт.
А если Вы его перепутали с инсультом - то доза мала, как писалось уже несколько раз.

Но раз кровь генетически скорее не сворачивается, чем сворачивается, такую дозу вообще можно и не пить, ничего не решит?

Неоднократно сказано, что в данном случае такая доза самообман. Насчет генетически - вот откуда Вы это берете? Хоть слово про генетику было сказано? Зачем выдумывать?

Будем разбираться тогда с кровотечением и выходить на 15 мг.

Примерно так.

[bratkornishona]

Я думал, что коагулограмма -- это нечто постоянное, типа группы крови: с чем родился, то и есть. Извиняюсь за невежество и вольные допущения.

[ALMISz]

Показатели коагулограммы - так для общего развития - могут меняться за десятки минут = за часы.
Но контроль эффекта ПОАК (Ксарелто в т.ч.) впрямую не возможен и не проводится.