ЖДА или другой вид анемии?

[mmio]

Здравствуйте.
Очень надеюсь на вашу помощь.
Моему сыну 2 с половиной года, рост 91, вес 12,8 кг. Естественные роды. Беременность проходила хорошо, без осложнений. До октября т.г. жили спокойно, сад не посещали.

Наша эпопея по порядку.
В начале октября т.г. начался ежедневный жидкий стул 1-2 раза в день (причина нам не ясна). Жидкий - это периодически прямо вода, периодически непереваренная еда, резкий запах, цвет от серого до желтого. Педиатр назначила копрограмму, сказала пить Линекс 30 дней. Копрограмма от 13.10.15 (консистенция -неоднородная, цвет -желтый, мыла+,иодофильная флора++,жирные кислоты+,лейкоциты - ед, патогенные простейшие - отр). Продолжили пить Линекс и все.

Через три недели стул оформился и тут нам "подошла очередь" сдать анализ на дисбактериоз и дали наконец-то направление на ОАК. Анализ на дисбактериоз оказался хорошим. А кровь нет.
30.10.15 ОАК (гемоглобин 98, эритроциты 3,86). Педиатр сказала "Это из-за долгого жидкого стула, кушайте говядину, придете через месяц на контроль Hb".

За этот месяц мы проверились на паразитов (все анализы отрицательные), посетили гастроэнтеролога. У гастроэнтеролога на УЗИ мы узнали, что у ребенка перегиб желчного и камень в нем 4,8 мм. Также гастроэнтеролог к своему лечению (Креон, Бифиформ, Мотилиум, Энтерофурил, Урсофальк) назначила пить Мальтофер.

Мальтофер успели попить неделю и пришли на контроль крови.
27.11.15 ОАК (гемоглобин 62, эритроциты 3,38, лейкоциты 6,0, оседание эритроцитов - 15, HCT -17.6, MCV - 73.3, MCH - 26.3, анизоцитоз+++, пойкилоцитоз+++, гипохромия).

30.11.15 попадаем в стационар гематологии. Там пробыли 7 дней.
Входящий ОАК от 30.11.15 (гемоглобин -75, эритроциты - 2,86, лейкоциты - 3,04, тромбоциты -538, гипохромия+).
Выходящий ОАК от 06.12.15 (гемоглобин - 85, эритроциты - 3,35, лейкоциты - 4,27, тромбоциты - 341, гипохромия+, СОЭ-16 мм/час.)
Диагноз - ЖДА тяжелой степени тяжести. Лечение - феррум лек в/м 1 мл 2р/д, фолиевая 1т 2р/д, эральфон 3000ЕД №4.

Так же в стационаре сдавали кровь из вены (при поступлении).
Пишу из эпикриза: сыв. железо -55.1,, % насыщения - 45.8, ОЖСС - 120.4, ЛЖСС-65.3. О.билирубин -8.0, СБР-отр, о.белок - 72 г/л, сахар - 3.6, белк.фр. - 70/15/9/6, калий - 5.3, мочевина - 9.1, креатинин - 68, АСТ - 49, АЛТ-24, ЩФ-386 Ед/л.
Моча в стационаре. ОАМ желт, прозр, pH-кисл, у.в. 1016, белок - 0 г/л, эпит ед. в п.з., лейк - 1-2 в п.з.
Копрология отрицательно.

Дома назначено продолжить лечение: 7 дней феррум лек в/м по 1 мл 2р/д, 4 мес Феррум лек перорально по 5 мл 2р/д.

26.12.2015 сделали контрольный ОАК (пишу всё)
лейкоциты - 4,88 (6,00-17,00)
эритроциты - 4,17 (3,60-5,20)
гемоглобин - 126 (108-148)
гематокрит- 38,7 (32,50-41,00)
средний объем эритроцита - 92,80 (73,00-101,00)
ср содержание гемоглобина в эритроците MCH - 30,20 (23,00-31,00)
ср концентрация гемоглобина в эритроцитах MCHC - 326.00 (260.00-340.00)
индекс распред эритроцитов RDW-SD - 56.20 (35.10-46.30)
индекс распределения эритроцитов RDW-CV - 17.00 (11.50-14.50)
тромбоциты - 331 (217-553)
ср объем тромбоцита -10,20 (9,40-12,40)
тромбокрит - 0,34 (0,17-0,35)
нейтрофилы абс - 1,37 (1,50-8,50)
нейтрофилы % - 28,10 (28,00-54,00)
лимфоциты абс - 2,87 (4,00-10,50)
лимфоциты % - 58,80 (34,00-61,00)
моноциты абс - 0,51 (0,08-0,60)
моноциты % - 10,50 (4,00-10,00)
эозинофилы абс - 0,10 (0,02-0,30)
эозинофилы % - 2,00 (0,50-5,00)
базофилы абс - 0,030 (0,000-0,065)
базофилы % - 0,60 (0,00-1,00)
СОЭ - 9,0 (2,0-10,0)

На настоящий момент ребенок ни на что не жалуется. Кушает хорошо. Он, кстати, всегда хорошо ел. Мясо кушает. Но у него кожа как загорелая. Летом мы ездили в Сочи. Но сейчас-то зима уже. Живем в Сибири и все постоянно спрашивают "куда ездили и где наш ребенок так загорел". Сами мы родители не белокожие, но и смуглыми нас не назвать. Кстати, на УЗИ брюшной полости гастроэнтеролог, кроме камня, ничего критичного не увидела. Немного увеличены печень, поджелудочная и желчный. Селезнка и почки в норме.

Теперь можно я задам вопросы, мучающие меня.
1) как такое может быть, что сыв. железо при ЖДА сильно повышено (55 при норме до 30)? Причем на тот момент мы железо еще не принимали. Гематолог в стационаре сказал, чтоб не обращали внимания, что это может быть ошибкой лаборатории.
2) не может ли быть ошибочен диагноз ЖДА? (вычитала в интернете, что при обнаружении камней в желчном надо исключать гемолитическую анемию, также при гемолитической анемии может быть повышено железо при низком гемоглобине)
3) положительная динамика лечения препаратом железа может являться подтверждением поставленного диагноза ЖДА?
4) может ли жидкий стул в течение 3-4 недель так сильно понизить гемоглобин (на 30 ед в месяц) или нужно искать другую причину?
5) ЖДА и ЖКБ связаны между собой?
6) сдать анализ на сыв железо мы пока не можем, там надо отказаться от приема железа за 2 недели до сдачи. Сейчас нам пить феррум лек еще 3 месяца. Что посоветуете, как себя успокоить по поводу повышенного железа? Вдруг там уже зашкаливает оно.

Сразу прошу прощения. Что так много всего написала.
Надеюсь, найдется врач, который осилит эту длинную историю и сможет помочь ответом и советом.

[Dr.Vad]

1. если железо в крови делалось на фоне иньекций феррум-лека, то оно и должно быть повышенным, или же другие проблемы, нам неведомые;
2. не может быть ошибочным, скорее всего камень в желчном на УЗИ - ошибка;
3. именно так и есть;
4. мог
5. такая связь описана у взрослых, но есть сомнения, что у ребенка камень в желчном (судя по назначенному псевдолечению гастроентеролога).
6. Ферритин в крови 25-80 укажет, что дефицита железа нет (если менее 25, то еше присутствует, а более 100 перегрузка организма железом)

[mmio]

Спасибо за такой быстрый ответ!!!!!
Железо в крови делалось при поступлении в стационар ( на тот момент пили только Мальтофер 7 дней).

Камень на УЗи нам подтвердили в двух разных клиниках разные специалисты. Теперь Урсофальк пить минимум 6 мес. И делать контроль УЗИ.

А анализ на ферритин можно делать на фоне приема Феррум лека? Ошибочным не будет?

[Dr.Vad]

мальтофер мог быть единственной причиной повышения железа в крови;
у детей без симптомов камни урсофальком никто не лечит - они или не растворяются/рецидивируют (если установлены причины камнеобразования) или же исчезают самостоятельно без лечения, если причина их появления не выявлена;
анализ на ферритин на фоне приема железа делать можно (но не ранее, чем через месяц от окончания иньекций железа).
Вообше, колоть железо в/м даже взрослому - варварство, а ребенку - просто средневековье; жаль, что в Новосибе врачи по своему мед.образованию застряли в прошлом веке...

[mmio]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!
Благодарю Вас и ваш форум! Очень много здесь полезной информации.
Очень грустно, что врачи высшей категории (наши гастроэнтеролог и гематолог) отстают от современной медицины, а ведь они у нас считаются одними из лучших и ведут прием в крупных мед учреждениях.

У меня осталось два уточняющих вопроса.

1) стоит ли давать все 4 месяца максимальную дозу Феррум лека (10 мл в день)? Или можно со временем уменьшить?

2) стоит ли усиленно искать паразитов? Я прочитала, что лямблии могут жить в желчном (и даже визуально их можно на УЗИ принять за камень)
Гастроэнтеролог ставит нам следующие диагнозы:
-ЖДА
-ЖКБ
-функциональные нарушения жкт биллиарного тракта
-дизбиоз кишечника бифидодефицитный
-паразитоз?
Паразитов мы искали много раз, но только в кале. кал трехкратно - отр, в копрограмме-отр, в стационаре-отр, в новосибирском центре гигиены однократно - отр.
Посоветуйте, каким способом их понадежней найти или не найти.

Спасибо!

[mmio]

Ой, и еще. Гематолог советовал отказаться от молочного и кисломолочного пока принимаем железо (даже от творога). Но 4 месяца это же так долго! Когда все таки можно начинать варить каши на молоке, кушать творог и пить кефир?

[Dr.Vad]

феррум-лек можно с молочными продуктами, его доза 2.5 мг/кг веса в сутки, гельминты/паразиты не являются причиной камнеобразования в желчном пузыре

[mmio]

Огромное спасибо Вадим Валерьевич! Вы развеяли мои сомнения и новый год я буду встречать с хорошим настроением и легкой душой.
Поздравляю Вас с наступающим новым годом! Желаю вам счастья, любви, благодарных разумных и послушных пациентов.

[mmio]

Здравствуйте!
Прошу консультации.
Вот начало нашей истории: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=362161

Ребенку 2,5 года. Лечим ЖДА с 30 ноября 2015 года.
2 недели ставили Феррум лек внутримышечно (одну неделю в стационаре, вторую дома) по 1 мл 2 раза в день, и 30 дней пьем сироп Феррум лек по 5 мл 2 раза в день (назначение на 3 месяца).

По Вашей рекомендации по истечение месяца с момента прекращения уколов, сдали анализ на ферритин (прием сиропа не прекращали).
Он нас очень напугал.
Пишу всё.
лейкоциты - 4,88 (6,00-17,00)
эритроциты - 4,09 (3,60-5,20)
гемоглобин - 123 (108-148)
гематокрит - 37,20 (32,50-41,00)
Средний объем эритроцита (MCV) - 91,00 (73,00-101,00)
Среднее содержание Hb в эритроците (MCH) - 30,10 (23.00 - 31.00)
Средняя концентрация Hb в эритроцитах (MCHC) - 331 (260.00 - 340.00)
Индекс распред. эритроцитов (RDW-SD) - 45,20 (35.10 - 46.30)
Индекс распред. эритроцитов (RDW-CV) - 13,90 (11.50 - 14.50)
Тромбоциты (PLT) - 292,00 (217-553)
Средний объем тромбоцита (MPV) - 9,90 (9,40-12,40)
Тромбокрит (PCT) - 0,29 (0,17-0,35)
Индекс распред. тромбоцитов (PDW) - 11,30 (9.00 - 17.00)

Лейкоцитарная формула:
Нейтрофилы (Ne), абс. кол-во - 1.94 (1.50-8.50)
Нейтрофилы (Ne), % - 39.80 (28.00-54.00)
Лимфоциты (LYMF), абс. кол-во - 2.29 (4.00 -10.50)
Лимфоциты (LYMF), % - 46.90 (34.00 -61.00)
Моноциты (MON), абс. кол-во - 0.48 (0.08 - 0.60)
Моноциты (MON), % - 9.80 (4.00-10.00)
Эозинофилы (Eo), абс. кол-во - 0.16 (0.02 - 0.30)
Эозинофилы (Eo), % - 3.30 (0.50 -5.00)
Базофилы (Ba), абс. кол-во - 0.010 (0.000 - 0.065)
Базофилы (Ba), % - 0.20 (0.00 - 1.00)

Ретикулоциты:
ретикулоциты % - 0,56 (0,67-1,92)
Ретикулоциты, абс. кол-во - 22,90 (8,00 -95,20)
ретикулоциты низкой флюоресценции (LFR) - 99,30 (87,80 -98,60)
фракция незрелых ретикулоцитов (IRF) - 0,70 (2,30 -15,90)

СОЭ - 3,0 (2,0-10,0)

Железо сывороточное - 37,40 (5,2-16,3)
Ненасыщенная железосвязывающая способность мкМоль/л
(UIBC)-0,1 (22,3-61,7)
Железосвязывающая способность сыворотки ОЖСС - 39,6 (41,0-77,00)
% насыщения - 99,7 (20 -50)
Трансферрин - 1,74 (2,00-3,60)
Ферритин - 953,30 (6,00-67,00)
Витамин В12 (цианкобаламин) - 78,4 (20,6-196,7)
Фолиевая кислота (фолаты) - 5,20 (3,10-20,50)
Гаптоглобин - 0,7 (0,3-2,0)

Ребенок кушает хорошо (но не прибавляет ни в весе, ни в росте). Ни на что не жалуется. Стул ежедневный.
НО у ребенка неестественный темный цвет кожи!

УЗИ брюшной делали 12.12.15 (через неделю после стационара в гематологии)
1.печень (контуры ровные, размеры увеличены квр правой доли -9,3 края острые эхогенность нормальная)
2.желчный 6,8 * 2,0 см (размеры увеличены, форма нормальная, стенка не утолщена, содержимое гомогенное, конкременты есть единичный 0,5см подвижный с тенью)
3.поджелудочная 1,8*0,7*1,9 см (контуры ровные, размеры увеличены, эхогенность нормальная, структура однородная)
4. селезенка 8*20 см (размеры нормальные, структура однородная)
5. лимфатические узлы не лоцируются
6.почки расположены типично (правая размер нормальный 6,4*2,9, левая размер нормальный 6,5 -2,8 см)
7. надпочечники не лоцируются
Заключение ЖКБ и гематомегалия (если я правильно читаю, написано всё очень не разбочиво).

1. Что нам предпринимать в срочном порядке? (я так понимаю железо пить прекращаем)
2. нужно ли сдать какие-то анализы дополнительно, сделать УЗИ?
3. ребенок ходит в сад , нужно ли выводить его из сада (чтоб не увеличивать риск других заболеваний)?
4. это очень опасно?

[Dr.Vad]

непонятно, почему Вы вдруг решили открыть новую тему???

Ребенка перегрузили иньекциями феррум-лека (ятрогенный гемохроматоз), будем надеяться, что функция внутр. органов не пострадает и ребенок выкарабкается из этого без последствий; обратитесь к очным врачам для решения, что делать дальше

[mmio]

Извините, пожалуйста. Так напугана, что решила, что вы больше находитесь в теме Гематология и очень рассчитывала на Ваш ответ.

Не передать, что твориться в душе. Следуем назначениям врачей. Верим им.
Завтра буду искать другого гематолога.

Спасибо Вам!
С завтрашнего дня мы перестанем пить Феррум лек.
Как думаете, есть ли смысл пересдать анализ в другой лаборатории на ферритин и через какое время от отказа от Феррум лека?
Может надо больше молочного пить? Чем сейчас я могу хоть как-то помочь своему ребенку пока буду искать хорошего гематолога и записываться к нему на прием.

[mmio]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!
Сходили к очному гематологу "с именем".
Диагноз он поставил - синдром перегрузки элементарным железом, вторичная лекарственная гиперферритинемия метаболизма гемического пула. Нормобластический (гиперрегенераторный) тип кроветворения.

Подтвердил, что сейчас внутримышечно анемию не лечат, но в стационарах действуют такие протоколы и врачи им следуют. И нам с лечением перегнули палку.

Сказал, что выберем тактику щадящую и спокойно будем помогать организму выводить железо (без спец препаратов, т.к. после лечения анемии это делать не желательно). Осмотрел ребенка - склеры белые, ладони светлые, кожа просто смуглая, пигментации нет, живот спокойный.

Назначение: лактофильтрум, урсофальк со слобощелочной минеральной водой, бифиформ, отвар овса. Диета, исключающая продукты железосодержащие, усиленная молочными продуктами, сухофруктами, пить чаи.

Сказал не ставить себе страшные диагнозы типа гемохроматоза и еще чего похлеще (и стараться поменьше читать интернет и пугаться всего, что там пишут).

Рекомендовал сделать УЗи брюшной (посмотреть почему-то сезеленку), сходить на прием к грамотному гастроэнтерологу и сделать через 2 недели следующие анализы: ферритин, железо, фракции билирубина, маркеры холестаза, ОАК и ОАМ.

УЗИ сделали сегодня. Заключение: эхопризнаки гепатомегалии, реактивных изменений поджелудочной, единичный конкремент желчного пузыря на фоне дистонии (в динамике размеры конкремента уменьшились), структурных изменений почек не выявлено.
Про селезенку в заключении ничего, потому что она в норме.

Можете ли Вы прокомментировать назначение и диагноз?
Со своей стороны можете что-то добавить (исключить)?
Как быстро выводится железо из организма при таком щадящем подходе? Может все таки следует выводить медикаментозно?
Почему могла измениться структура поджелудочной? В декабре она была однородная, а стала зернистой.

[mmio]

Здравствуйте.
Попытаю счастья здесь еще раз со своими переживаниями и вопросами.
Сдали мы контрольные анализы (через 2,5 недели после отмены сиропа Феррум лек и 20 дней после предыдущего анализа). Пишу все, которые советовал сдать очный гематолог.
гематокрит - 34,6 (32-40)
гемоглобин - 12,2 (11-14)
эритроциты - 4,21 (3,8-4,8)
MCV (ср. объем эритр.) - 82,2 (73 -85)
RDW (шир. распред. эритр) - 13 (11,6-14,8)
MCH (ср. содер. Hb в эр.) - 29 (22-30)
МСHС (ср. конц. Hb в эр.) - 35,3 (32-38)
тромбоциты - 304 (202-403)
лейкоциты - 4,51 (5,50-15,50)!!!!!

альбумин - 39,6 (30,5-48,9)
билирубин общий - 2,1 (3,4-20,5)!!!!!
билирубин прямой - <1.8 (<7.9)
билирубин непрямой - "Расчёт невозможен т.к. концентрация прямого
билирубина меньше 1.8 (ниже аналитической
чувствительности тест-системы)."
гамма-ГТ - 9 (<18)
общий белок - 60 (60-80)
альфа 1 глобулины - 2,40 (2,0-3,7)
альфа 2 глобулины - 8,2 (5,6-10,6)
бета-глобулины - 4,8 (4,3-8,3)
гамма-глобулины - 5,0 (4,6-10,7)
фосфатаза щелочная - 183 (156-369)
железо - 31,7 (8,95-21,48)!!!!!
ферритин - 599 (7-140)!!!!!

Первое: Уважаемые врачи, как вы считаете, дальнейшее снижение ферритина продолжится без лечения медикаментами? Сейчас мы просто перестали кушать мясо, гречку и яблоки и добавили больше молочного. Очные гематолог и гастроэнетролог сказали, что железо само уйдет. Но ферритин по-прежнему у нас очень высокий.

Второй вопрос: у ребенка в садике выявлены случаи заболевания ветряной оспой. Сейчас ждем и мы проявлений, в сад продолжаем ходить. Может ли как-то наш синдром перегрузки железом негативно повлиять на течение болезни ветрянка или, наоборот, может ли ветрянка усугубить нашу "железность"?

Третье: во всех общих анализах у нас постоянно снижены лейкоциты. А в последнем еще и снижен билирубин.Стоит ли на это обратить внимание? Что это может обозначать?

[Dr.Vad]

ферритин снизился в 2 раза, никаких ограничений больше ребенку не нужно, остальные вопросы задавайте своим врачам на месте.

[mmio]

Спасибо, Вадим Валерьевич.
К сожалению "своего врача" у нас так и нет. Это мы ходили на консультации к профессорам. А к ним очень задолго надо записываться. Поэтому срочные вопросы типа "ветрянки" задать нам некому. Получается, что проблему будем решать по мере её возникновения (т.к. обезопасить себя не знаем как и не знаем чего ждать). Ребенок был в контакте с больными. Сейчас ждем проявлений ветрянки.

По поводу пониженного билирубина, сама уже вычитала, что обращают внимание только на повышение. Снижение особого значения не имеет. Но вот постоянно пониженные лейкоциты немного напрягают. Уже полгода они понижены (в 8 анализах они в пределах 3,1-4,8). 3,1 было на фоне падения гемоглобина, 4,5-4,8 уже сейчас.