Эстрогены для профилактики заболеваний в менопаузе

[Melnichenko]

Эх , придется начать сначала .
Итак , для чего простому врачу нужны все эти трайлы и гайдлайны , как бедолахе быть , ежли противоречия попадаются , а четкой рекомендации по рецепту Зайцева - при полиморфизме Ala 684 Ser рецептора гена активатора супероксиддисмутазы надо давать витамин Е в каплях ( упаси Боже , нельзя в капсулах! ) в 3 часа утра под 2 -0й Концент Рахманинова -( внимание , описаны случаи смертей , если в это время передавали песни Тату ) .
Итак , как будет принимать решение врач - в моем примере эндокринолог .
Ко мне направляют женщину 48 лет , чьи жалобы дали основание лечащему врачу заподозрить рецидив диффузного токсического зоба , по поводу которого она лечилась на протяжении 3-х лет с без стойкого эффекта консервативно и была оперирована ( субтотальная резекция щитовидной железы ) в 47 лет , а также высказать гипотезу о подозрении на карциноидный cиндром ( вот клянусь - направляют ! ) поскольку в течение последнего полугода беспокоят частые покраснения лица ... etc /
Из анамнеза известно , что 5 лет назад подверглась гистерэктомии по поводу миомы матки .
Продолжение следует . ( Может , правда , Татьяна выручит , как всегда , если буду зашиваться ) .
PS . Уважаемый ведущий научный сотрудник Татьяна Че ... Найдите возможность завтра зайти ко мне - доклад у проф. Сметник etc//

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Не познакомите меня с однофамильцем?

[Melnichenko]

Семейный анамнез нашей пациентки отягощен укзаниями на перелом шейки бедра у матери , инфаркт у отца ,сама больная не имела выкидышей , трое родов , кормила грудью до полутора лет . Выкуривает в день по пачке сигарет .
При осмотре - ИМТ 24 кг\м2 , остаточные явления эндокринной офтальмопатии , непигментированный рубец на шее. Ритм синусовый , признаков ХСН нет , вены без особенностей .
Доказав наличие постгистерэктомического синдрома , получив типичные для менопаузы высокий ФСГ и низкий Е2, отвергнув мимоходом карциноид ( 5оиук )и получив ТТГ 5 мед\л при нормальном св. Т4 , несколько увеличенном холестерине и ЛПНП , я начинаю действовать - и почти в полном соответствии с рекомендациями IMS .
Итак , позиция 1 - объяснения происходящего и рекомендации по изменению образа жизни - суперважно , поскольку иначе будет сидеть под всеми врачебными кабинетами в поисках всех болезней , куря в коридоре как паровоз ( про курение и щитовидную железу , остеопороз и инфаркт , с рассказом про офтальмопатию -самое время рассказать .
Второе ( уже чисто конкретно эндокринологическое - разъяснить , что ЭТО не "от щитовидки" ), и рассказать , как трактуется нынешняя ситуация с железой ( необходимость повторного исследования ТТГ через 3 мес лучше , чем однозначное принятие решения , хотя анамнез и увеличивает вероятность развития субклинического гипотироза , каковому отнюдь не противоречат сердцебиения ).Продолжение следует .


.

Уважаемый д-р Вадим!

давайте априори исходить из того, что ЗГТ была придумана вполне разумными докторами, и смысл ее создания - совсем не в рассказе "как бы чего не вышло", а четкое знание что, кому когда, а главное каким образом рекомендовать. И прежде, чем этот диалог с женщиной начать, я бы сказала, что надо хорошо и четко себе представлять, для каких целей Вы все это делаете...

ОК (синтетические эстрогены ) которые Вы приводили в качестве примера с целью ЗГТ/профилактики чего-либо у женщин в постменораузе не используется априори. И если возможная польза от применения ЗГТ перевешивает возможный риск (эстрогены , даже натуральные, имеют свои ограничения ) то Вы имеете возможность использовать данную группу препаратов в комбинации с низкими дозами аспиринов и т.д. Вы приводите примеры публикаций (HERS и тд), где в течение первого года у ну очень пожилых женщин риск сердечно сосудистых событий возрастает, а затем в последующем уверенно снижается (и без аспиринов). В перименопаузе ситуация более оптимистична. И потом, мы с Вами хорошо знаем следующий факт: у женщин с преждевременной менопаузой резко возрастает риск ССЗ, да и пик заболеваемости женщин ИМ / ИБС приходится на возраст старше 60-65 лет, когда собственных эстрогенов минимум. Вы можете сравнить данные по заболеваемости женщин с сохраненным циклом и женщин в постменопаузе, а также мужчин аналогичного возраста (у которых этих самых эстрогенов не так много).

[Dr.Vad]

Уважаемая Татьяна!

Тогда обьясните мне разницу в назначении женщине в ранней менопаузе (которая малосимптомна по менопаузальной клинике) для профилактики атеросклероза комбинации: ЗГТ+аспирин 75 мг+симвастатин 20 мг против аспирин+симвастатин 40-60 мг. Я считаю, что последняя будет более эффективной и тем более безопасной. А Вы?
Я не против ЗГТ вообще, не считаю обоснованным назначать ее только для профилактики ССЗ, когда существуют другие, более безопасные фарм. подходы.

д-р Вадим,

давайте попробуем себе представить женщину в ранней менопаузе (т.е. менопауза у нее наступила после 40 и до 45 лет). Кроме сердца и сосудов, лично меня бы очень интересовало бы , что будет с ее позвоночником/шейкой бедра и т.д. лет через 15, - а мы с Вами знаем, что в постменопаузе эта дама проведет почти половину своей жизни. Как каждую светскую даму, ее очень волнует, что она видит в зеркале по утрам, и вообще, насколько она привлекательна (кожа и волосы), как она себя чувствует (астенические состояния и сон).

И кого Вы имели в виду, назначая в 40 лет с небольшим и аспирин и до кучи статин ? - подскажите. Ни слова про вазомоторные проявления - я солидарна с Вами и слышать о них уже больше не могу.

[Dr.Vad]

Уважаемая Татьяна!

Аспирин для первичной профилактики ССЗ может назначаться в любом возрасте, если риск развития оценивается свыше 10%, статины назначаются для первичной профилактики при повышении холестерина низкой плотности свыше 3,9 мМ/л, они же согласно обсервационным наблюдениям снижают риск переломов в 2 раза и снижают риск тромбозов.
Как назначить ЗГТ женщинам, у которых есть вероятность скрытой склонность к венозным тромбозам (тромбофилия)? Наличие тромбофилии можно выявить до назначения ЗГТ, да только лаб. диагностика в этом направлении слишком отстает на постсоветской территории, ведь полный возможный спектр исследований на 1 пациента составляет от 500 до 1500 уе. Причем диагностируется прим. 30-40% патологий, остальные пока идут как идиопатическая тромбофилия. Неужели всех на фоне ЗГТ прикрывать антикоагулянтами (аспирин - слабое средство профилактики венозного тромбоза)?

[Melnichenko]

Поскольку ни один консенсус мира не советует всем женщинам перед назначением не то , чтобы ЗГТ , но даже OK проводитьь специальные реологические \ коагулологические \ генетические исследования , то , если можно , вернемся к нашему примеру . Может , станет яснее , с какими пациентами имеют дело врачи ( они , родимые , чаще всего имеют дело с комбинированной патологией ) .
Итак , пункт 3 - обсуждаем с пациенткой пути лечения ( NB - ЛЕЧЕНИЯ ! )тревожащей ее симптоматики ( вегетативные климактерические жалобы ) и последствия тиротоксикоза , его лечения , последствия лечнеия и профилактику прогрессирования осложнений .
Договариваемся , что эстрогены ( прогестины не нужны - нет матки ) будут как методом лечения тревожащей ее симптоматики , так и профилактикой прогрессирования остеопороза ( т-токсикоз в прошлом , мама , длительное кормление , курение )
Мы ведь уже сказали о вреде курения , теперь скажем , что усиление физической активности в доступных пациентке пределах доказанно положительно с точки зрения профилактики кардиальных проблем , но решить вопрос с остеопорозом не сможет ( тут уж не того диапазона тренировки нужны, что тоже , увы , доказано ) .
Делаем паузу , и выслушиваем все , что пациентка знает о кальции....
Продолжение следует .

[Dr.Vad]

Цитата ...ни один консенсус мира не советует всем женщинам перед назначением не то, чтобы ЗГТ , но даже OK проводить специальные реологические \ коагулологические \ генетические исследования...

Вполне согласен:

There is widespread agreement that, on presently available evidence, universal screening of women for thrombophilc defects prior to the prescription of oestrogen in combined oral contraceptives or in hormone replacement therapies is inappropriate and should be discouraged.

Women with an established requirement for oestrogen replacement who have a personal history of previous VTE present a particular challenge. Recently published evidence suggests that women with a personal history of previous VTE may be at increased risk of a recurrence if they use oestrogen replacement therapy ( Hoibraaten et al, 2000). In women with a past history of VTE who have a clear indication for HRT (for example, severe and debilitating menopausal symptoms), some clinicians recommend simultaneous use of oral anticoagulant prophylaxis, but the risk of anticoagulant-related bleeding must be taken into account in the risk:benefit analysis. On standard anticoagulant thromboprophylaxis (INR 2·0-3·0), major haemorrhage occurs at a rate of around 1% per year of treatment and one quarter of these bleeds are fatal ( Palareti et al, 1996). Women who have no personal history of VTE but who have a family history of proven VTE may be offered thrombophilia screening after careful counselling regarding its risks and limitations. In these women, if a thrombophilic defect is found which segregates with thrombosis in family members or if the defect is a 'severe' defect (e.g. antithrombin deficiencies or combinations of defects), HRT is relatively contraindicated. When its use is considered to be essential, combined oral anticoagulant prophylaxis has been used. However, exposure of a woman who has never suffered thrombosis to the inevitable bleeding risk associated with oral anticoagulant therapy requires careful consideration. The risk of anticoagulant-related haemorrhage probably outweighs the risk of HRT-related venous thrombosis in women with a family history of VTE but no personal history of VTE, who have no identifiable thrombophilic defect or who have one of the defects usually associated with a lesser risk of VTE (heterozygosity for factor V Leiden or the prothombin 20210A polymorphism).
Although there are no epidemiological studies comparing the risk of VTE in users of transdermal and oral HRT preparations, transdermal preparations are associated with lesser prothrombotic changes in haemostasis.

All women commencing HRT should be counselled about the risk of VTE, should be aware of the signs and symptoms of VTE, and should be able to access medical help rapidly if they suspect that they have developed a thrombus. Women using anticoagulants should also be aware of the danger of haemorrhage and the requirement for regular dose monitoring.

Br J Haematol. 2001 Sep;114(3):512-28.
Investigation and management of heritable thrombophilia.
Haemostasis and Thrombosis Task Force, British Committee for Standards in Haematology.
British Society for Haematology, London, UK

[Melnichenko]

Ну , чудесно , по одной идее разногласий нет .
Вот уже и пациентка окончила рассказ про кальций - да и мы ей рассказали все , что нужно на тему "кальций в крови не есть кальций в кости" ( кстати , с-м голодных костей , да и гипопаратиреоз в уме держим , поэтому все же исследование кальция крови + денситометрия проводим ) .
Денситометрия показывает L -4 Т- score - 2 ,7 , шейка бедра - 3 , 4 .
Обсуждаем необходимость лечения ( NB - ЛЕЧЕНИЯ ! ) остеопороза ,сообщаем о возможности транскутанного использования эстрогенов или перорального , да и про гинодиан -депо можно сказать .
Заодно начинаем скорбную речь о том , что нет единого мнения .. ( это о профилактике кардиальных событий ) , но вот протранскутанные - тут уж о триглицеридах и печени пойдет рассказ .
4\ у нас есть еще не совсем решенная человечеством проблема - субклинический гипотироз и гиперлипидемия .
Вот эту проблему решаем так же индивидуально - и уж тут на консенсусы не обопрешься .
Словом , перед нами была пациентка , у которой есть все основания принять ЗГТ ,но лечение которой не будет сведено только к ЗГТ , и точно так же , как с возрастом нам приходится менять очки , нам по мере изменения ее возраста и изменения задач лечения\ профилактики придется несколько раз пересматривать свои рекомендации , исходя из целей пациентки и знаний об оптимальных путях профилактики.

логически разговор о пациентке , на мой взгляд должен перейти к мысли, что женщина в постменопаузе и даже в перименопаузе имеет не одну, а несколько проблем и возможны самые разные их сочетания, кроме того, есть самые весомые основания / повод задуматься над предстоящим этапом жизни, (где-то я слышала свежую мысль, - профилактика заболеваний значительно эффективнее/ и в самом прямом смысле стоит дешевле лечения сформировавшегося заболевания). И как даме ориентироваться во всех вариантах рекомендаций о том, что надо делать, для сохранения хорошего самочувствия? Вряд ли найдутся толпы героев, способных изменить свою жизнь с понедельника в массовом порядке. А слово кальций ключевое для ежедневных практически анекдотических историй.

[Dr.Vad]

Прием гормонов в менопаузе приводит к недержанию мочи

Распространенное мнение о том, что недержание мочи в менопаузе можно лечить гормональными препаратами, неверно, пишет журнал Американской медицинской ассоциации (Journal of the American Medical Association, JAMA). По мнению ученых, сами по себе гормональные средства могут стать причиной появления или ухудшения уже имеющегося недержания.

Группа исследователей под руководством доктора Сьюзен Хендрикс (Susan Hendrix), гинеколога из Университет Уэйна, Детройт, штат Мичиган (Wayne State University), изучила 27347 женщин в возрасте от 50 до 79 лет в период с 1993 по 1998 год. Из них у 23296 в течение как минимум года наблюдались эпизоды недержания мочи.

По сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо, те женщины, которым прописывались препараты эстрогена, к концу года в полтора раза чаще страдали недержанием мочи (на 53 процента), а те, которым прописывались комбинированные препараты (эстроген + прогестерон), страдали этим заболеванием более чем на треть чаще (на 39 процентов).

При этом чаще всего - в два раза - развивалось так называемое стрессовое недержание. Это непроизвольное мочеиспускание во время обычной повседневной активности, и может возникать во время смеха, кашля или чихания, прогулок или физических упражнений, подъема из сидячего или лежачего положения, поднятия тяжестей.

Авторы исследования подчеркивают, что гормонзаместительная терапия отрицательно сказывается на поддержании тонуса мочевого пузыря и сфинктеров мочеиспускательного канала. Поэтому к ее назначению следует подходить еще более осторожно.

Effects of Estrogen With and Without Progestin on Urinary Incontinence - JAMA, Vol. 293, No. 8, p. 935-948

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Melnichenko]

A systematic review of the effects of estrogens for symptoms suggestive of overactive bladder.

Cardozo L, Lose G, McClish D, Versi E.

King's College Hospital, London, UK. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

OBJECTIVE: To perform a systematic review of the effects of estrogen therapy on symptoms suggestive of overactive bladder (OAB) in postmenopausal women. MATERIALS AND METHODS: This analysis involved a literature review of Medline, Excerpta Medica, and the Science Citation Index and a manual search of popular urology, gynecology, gerontology, and primary care medicine journals from January 1969 to December 1999. Articles had to include estrogen and placebo treatment groups, published or original data presented at a scientific meeting and report symptoms suggestive of OAB. This search identified 11 randomized trials and included a total of 430 subjects. Thirty-six subjects who participated in two crossover studies received both estrogen and placebo and thus are counted twice, therefore 236 received estrogen therapy and 230 were placebo controls. Estrogen was administered systemically or locally as estriol, estradiol, conjugated estrogen, or estradiol and estriol. A meta-analysis of these studies was performed for all estrogen therapies and then separately for systemic and local therapies. RESULTS: Overall, estrogen therapies were associated with statistically significant improvements in all outcome variables: diurnal frequency (P = 0.0011), nocturnal frequency (P = 0.0371), urgency (P = 0.0425), number of incontinence episodes (P = 0.0002), first sensation to void (P = 0.0001), and bladder capacity (P = 0.0018). Local therapies had statistically significant beneficial effects on all outcome variables. However, systemic therapies were only associated with significant improvements in incontinence episodes and first sensation to void while nocturnal frequency actually worsened. CONCLUSION: Estrogen therapy may be effective in alleviating the symptoms suggestive of OAB. Local administration may be the most beneficial route of administration.

Publication Types:
Meta-Analysis
Review

PMID: 15453881 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Исследование,приведенное Вадимом Валерьевичем, является фрагментом WHI- собственно, одним из основных упреков и было то, что WHI при оценке pro & contra не обсуждает урогенитальные проблемы ( в т.ч не только неудержание\недержание, но и диспареунию).

--------------------------------------------------------------------------

[Dr.Vad]

Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001405.

Oestrogens for urinary incontinence in women.

Moehrer B, Hextall A, Jackson S.

Department of Women's and Children's Health, Stirling Royal Infirmary, Stirling, UK.

BACKGROUND: It is possible that oestrogen deficiency may be an aetiological factor in the development of urinary incontinence in women. OBJECTIVES: To assess the effects of oestrogens used for the treatment of urinary incontinence. SEARCH STRATEGY: We searched the Cochrane Incontinence Group trials register (November 2002) and the reference lists of relevant articles. Date of the most recent searches: November 2002. SELECTION CRITERIA: Randomised or quasi-randomised controlled trials that included oestrogens in at least one arm, in women with symptomatic or urodynamic diagnoses of stress, urge or mixed incontinence or other urinary symptoms. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Trials were evaluated for methodological quality and appropriateness for inclusion by the reviewers. Data were extracted by all three reviewers and cross checked. Trial results were analysed within clinical subgroups or by intervention. Where appropriate, meta-analysis was undertaken. MAIN RESULTS: Twenty eight trials were identified which included 2926 women. Sample sizes ranged from 16 to 1525. The trials used varying combinations of type of oestrogen, dose, duration of treatment and length of follow up. Outcome data were not reported consistently and were available for only a minority of trials. In the 15 trials that compared oestrogen with placebo, 374 women received oestrogen and 344 placebo. Subjective impression of cure was higher amongst those treated with oestrogen for all categories of incontinence (36/101, 36% versus 20/96, 21%; RR for cure 1.61, 95% CI: 1.04 to 2.49). When subjective cure and improvement were considered together, a statistically higher cure and improvement rate was shown for both urge (35/61, 57% versus 16/58, 28% on placebo) and stress (46/107, 43% versus 29/109, 27%) incontinence. For women with urge incontinence, the chance of cure or improvement was approximately a quarter higher again than in women with stress incontinence. Taking all trials together, the data suggested that about 50% of women treated with oestrogen were cured or improved compared with about 25% on placebo. Overall, there were around 1 to 2 fewer voids in 24 hours amongst women treated with oestrogen. The effect again appeared to be larger amongst women with urge incontinence. There were no statistically significant differences in respect of frequency, nocturia or urgency. No serious adverse events were reported although some women experienced vaginal spotting, breast tenderness or nausea. In a large trial conducted amongst women with heart disease, data from a subset who had incontinence suggested that women treated with a combination of oestrogen and a progestogen had lower subjective cure or improvement rates compared to the placebo group (RR 0.85, 95% CI 0.76 to 0.95). The data were too few to address other questions about oestrogens compared with, or in combination with, other treatments, different types of oestrogen or different modes of delivery. REVIEWER'S CONCLUSIONS: Oestrogen treatment can improve or cure incontinence and the evidence suggests that this is more likely with urge incontinence. There was little evidence from the trials after oestrogen treatment had finished and none about long-term effects. Combined oestrogen and progesterone appeared to reduce the likelihood of cure or improvement. There were too few data to address reliably other aspects of oestrogen therapy such as oestrogen type, dose and route of administration. However, the risk of endometrial and breast cancer after long-term use suggests that oestrogen treatment should be for limited periods, especially in women with an intact uterus.

-------------------------------------------

A meta-analysis of 28 trials of various hormone preparations with a total of 2926 women (sample sizes ranging from 16 to 1525 women) assessed the effect of estrogen treatment on UI. In the 15 trials that compared a total of 374 women randomized to estrogen and 344 to placebo, subjective cure and improvement rates were higher in women receiving estrogen for both urge UI (35/61 vs 16/58 on placebo) and stress UI (46/107 vs 29/109). In contrast, based largely on the HERS results, the authors concluded that estrogen plus progestin therapy was associated with reduced subjective cure or improvement of UI. Like HERS, we found that estrogen plus progestin therapy increased the risk of UI. However, our results found similar increased risk in women taking estrogen alone.

We studied only 0.625 mg/d of conjugated equine estrogens (estrogen alone trial) or 0.625 mg/d of conjugated equine estrogens plus 2.5 mg/d of medroxyprogesterone acetate (E + P trial). Therefore, our ability to generalize these findings to women taking other MHT formulations is limited.

JAMA. 2005;293:935-948

[Dr.Vad]

What are the final conclusions from this analysis of UI in the WHI?

First, clinicians should no longer prescribe long-term oral conjugated equine estrogens for treatment of urge, stress, or mixed UI in postmenopausal women aged 50 years or older.

Hendrix et al have performed an important service by placing UI among the ranks of other significant women’s health problems that warrant formidable organizational, funding, and analysis efforts. Such trials carry enormous impact among both physicians and the public, which can lead to fruitful, if complicated, dialogues about the specific health problems investigated. It would be extremely positive if these trial results prompted women with UI—half of whom never discuss their condition with a physician—to ask their physicians about the many other available treatments for UI.

Second, this trial is not the final word on using estrogens to treat UI.

Whether topical estrogens might prove beneficial remains unknown, especially on a short-term basis and/or in combination with other therapies. Finally, both the scientific rigor of the WHI trial and the issues it raises should prompt continuing investigation of the basic science of estrogen in normal and aging detrusor function and pelvic floor composition, and lead to further treatment trials (particularly with topical estrogens) that address head on the methodological issues of unblinding, UI characterization (by patients and by physiological testing such as urodynamics), patient targeting, and comprehensive outcomes assessment. With such information, physicians and patients can finally have the answers as to whether it is truly never, now, or in the future for the use of estrogen in the treatment of UI.

Из редакционного комментария:
Estrogen Treatment for Urinary Incontinence: Never, Now, or in the Future?
Catherine E. DuBeau
JAMA. 2005;293:998-1001