Клинический спор.

Сообщение от dr_medvedev

По поводу лаважа с антисептиками нашел много о повреждающем эффекте на эпителий брюшины и т.д. Но описываются главным образом антибиотики, хлоргексидин и бетадин. Нигде не встретил информации об антисептиках, обладающих способностью снижать поверхностное натяжение (тот же этоний, декаметоксин, мирамистин). Может подскажете ссылочку, разоблачающую или оправдывающую эти антисептики? Вообще в мире около 80% мед. литературы публикуется на английском языке, может быть все статьи о пользе антисептиков приходятся на другие языки?
Вот ссылка на статью по успешному применению мирамистина для перитонеального лаважа: http://www.infamed.com.ua/public/hirbru.html

Если нет статьи на английском языке и препарат не FDA-approved значит ли это, что я не могу его использовать? Например в США нет препарата "Ливиал" для ЗГТ, знасит ли это, что Ливиал "плохой" препарат и я не должен его использовать? То же касается массы кардиологических и других современных препаратов, которые мы уже давно применяем.
Еще пример - у вас куча статей по повышению резистентности трихомонад к метронидазолу, а FDA-approved только он. Когда в европе уже давно успешно применяются орнидазол, тернидазол, тинидазол, секнидащол и другие имидазоловые препараты. Вместо этого появляются новые рекомендации СДС по повышению дозы метронидазола - по 2 грамма в сутки и т.д. Алкоголизмом такие больные страдать не будут точно, это очевидный плюс

Если не ошибаюсь-еще одна лохотехнологическая новинка.Не стиральный ли это порошок "Новость" в фирменной упаковке?


История создания Мирамистина

В начале 70-х годов в СССР интенсивно разрабатывались программы по медицинскому обеспечению космических полётов. Одной из тем этой программы была "Гигиена космонавтов". Находясь в замкнутом пространстве космического корабля космонавты постоянно подвергались воздействию повышенного количества микроорганизмов. Оказалось, что в условиях микрогравитации невозможно при мытье пользоваться мылом и шампунями. Поэтому к средствам гигиены космонавтов предъявлялись требования:
- высокие моющие свойства;
- широкий спектр антимикробного действия;
- безвредность для организма;
- возможность длительного сохранения активности, находясь в адсорбированном сухом состоянии на носителе (губка) и восстановление свойств при её намачивании.

Подключившись инициативно и независимо к работам этой тематике, авторы мирамистина провели анализ имеющегося опыта по созданию гигиенических средств для космонавтов и поняли, что ПАВ - наиболее интересные продукты для этих целей. К тому времени для этих целей пытались использовать катионные ПАВ типа бензалконий хлорида, в частности, катамин АБ. Однако оказалось, что моющие свойства катамина АБ не слишком выражены и, кроме того, как и бензалконий хлорид, он обладает высоким раздражающим действие на кожу и слизистые. Космонавты постоянно жаловались на то, что после использования для гигиены средств, содержащих катамин АБ, у них возникало раздражение и воспаление слизистых глаз, а иногда и кожи.

Стало понятно, что в молекулу надо ввести какую-то функциональную группу, снимающую эти негативные явления. Анализ показал, что наибольшего результата целесообразно ожидать от амидной группы, которая сделает препарат субстантивным к коллагену кожи. Кроме того, необходимо было проверить целесообразность введения других функциональных групп, способствующих повышению моющих свойств, мицеллообразующей способности, увеличению длины гидрофильного радикала. Нами было синтезировано несколько десятков соединений, относящихся к анионным, катионным, неионным и амфотерным ПАВ. Первичный скрининг этих веществ по антимикробной активности позволил отобрать группу соединений, отличающихся высокими бактерицидными, вирулицидными и фунгицидными свойствами. Дальнейшее изучение их токсикологии, раздражающего действия на кожу и слизистые, аллергенных, мутагенных, эмбриотоксических и других свойств привело к тому, что авторы остановили свой выбор на одном препарате. Этот препарат в дальнейшем и назвали - мирамистин. Мирамистин летал в космос по этой программе не менее 4 раз. Кроме того, он летал в космических кораблях по другим программам, в частности, в исследованиях по электрофорезу биологических препаратов. Готовился для полета чисто женский экипаж, в планы которого была введена большая программа работ с мирамистином. Все эти работы проводились на базе НПО "Энергия".

К сожалению, по независящим от авторов причинам, работы по космической тематике пришлось свернуть, но исследования действия мирамистина продолжались.

Все эти годы параллельно авторы поводили инициативные исследования в другой области - применеие мирамистина в широком здравоохранении. И в 1993 г было получено разрешение на применение мирамистина в качестве антисептика широкого спектра действия. На сегодня на основе мирамистина защищено около 10 докторских и более 30 кандидатских диссертаций, разработано около 30 лекарственных форм, из которых в медицинскую практику внедрено 7 и готовятся остальные. Эти разработки защищены авторами более чем 30 патентами Украины, России, Евразийскими и РСТ. В том числе и препараты "Дезмистин". "Мирасмидез" и "Окомистин", права на которые переданы в Украине ЗАО "Инфамед-Украина".

Вот такова история рождения и становления Вашего нового знакомого.



© ЗАО “Инфамед-Украина”

Сообщение от dr_medvedev

Хиругическое лечение дает более 95% излеченности. Это общепринятая цифра.


Таким образом, на сегодня в более 50% случаев в мире выполняется оперативное лечение тубооовариальных гнойных образований. По данным поиска "интервенционная радиология с дренированием гнойного очага" является перспективной методикой, НО я не встретил статей с описанием мультицентровых исследований по сравнению эффективности лапароскопической хирургии с "пункией и дренированием".
Второй момент. Я, например в 95% случаев клинически (плюс CBC) поставлю диагноз о. аппендицит для чего у вас в стране используется МРТ.

Кроме того, повторюсь, я не встречал серьезных исследований по лечению абсцессов рентгенологами.

Уважаемый Др.Медведев!Следуя Вашей логике,в случае выявления периаппендикулярного абсцесса с вовлечением правого придатка и яичника при операции,сделанной по клиническим показаниям у 20 летней женщины,вы удалите аппендикс вместе с вовлечеными в абсцесс трубой и яичником с последующим дренированием брюшной полости,не так ли?После обильного промывания "Лотосом" или чем еще подобным?
Такая ситуация в условиях Северной Америки Западной Европы,не говоря уже об Австралии,Японии и т д.,разрешилась бы установкой дренажа радиологом после подтверждения диагноза с помощью ультразвука и КТ,назначением в/в антибиотиков и выполнением интервальной аппендектомии через 3-6 месяцев.Преимущественно лапароскопически.И трогать трубу с яичником никому бы и в голову не пришло.

[dr_medvedev]

Уважаемый pandoc,
боюсь Вы невнимательно читали мои посты.
Случай с мирамистином я привел для примера. Статья та действитиельно весьма подозрительная. Но проводились ли вообще исследования мирамистина в США, Европе или еще где-нибудь? Я не встретил. И с лотосом здесь сравнивать нельзя. Я приводил лотос в качестве шутки.

Тот пример с аппендицитом - вообще или казуистика или Ваш вымысел. Аппендикулярный абсцесс - это одно. Его вообще в "горячем периоде" не оперируют. Если при аппендикулярном абсцессе придатки и вовлекаются, то почти всегда без нагноения.

Вы так и не ответили на вопрос будут ли у вас оперировать разорвавшийся пиовар с перитонитом и паралитической кишечной непроходимостью или оставят так?

Вы не прокомментировали ситуацию в very modern medicine с метронидазолом.

Ссылок более поздних я не нашел. Но будем говорить честно - в интернете вообще очень мало информации по лечению ТОА.

[dr_medvedev]

Кстати спасибо за ссылку на форум. Вы не подскажете еще ссылки на дискуссионные форумы для врачей?

[Gallen]

Сообщение от dr_medvedev

Тот пример с аппендицитом - вообще или казуистика или Ваш вымысел. Аппендикулярный абсцесс - это одно. Его вообще в "горячем периоде" не оперируют.

Минуточку. Аппендикулярные АБСЦЕССЫ именно оперируются, сразу же. И, кстати, именно они и являются тем нечастым показанием к дренированию.
Вероятно Вы перепутали с аппендикулярными инфильтратами...

[dr_medvedev]

Да, действительно оговорился. Приходилось даже идти на абсцесс наш и нарваться на абсцесс Ваш :-) Спасибо.

Сообщение от dr_medvedev

Уважаемый pandoc,
боюсь Вы невнимательно читали мои посты.
Случай с мирамистином я привел для примера. Статья та действитиельно весьма подозрительная. Но проводились ли вообще исследования мирамистина в США, Европе или еще где-нибудь? Я не встретил. И с лотосом здесь сравнивать нельзя. Я приводил лотос в качестве шутки.

Тот пример с аппендицитом - вообще или казуистика или Ваш вымысел. Аппендикулярный абсцесс - это одно. Его вообще в "горячем периоде" не оперируют. Если при аппендикулярном абсцессе придатки и вовлекаются, то почти всегда без нагноения.

Вы так и не ответили на вопрос будут ли у вас оперировать разорвавшийся пиовар с перитонитом и паралитической кишечной непроходимостью или оставят так?

Вы не прокомментировали ситуацию в very modern medicine с метронидазолом.

Ссылок более поздних я не нашел. Но будем говорить честно - в интернете вообще очень мало информации по лечению ТОА.

Уважаемый Др.Меведев!В интернете можно найти буквально сотни статей,посвященных современным подходам к ведению тубоовариальных абсцессов и других абсцессов малого таза,а также брюшной полости.В подавляющем большинстве случаев они не предполагают хирургическое лечение (лапаротомию,лапаросцопию,дренирование и т д.).Удалять придатки с яичниками по поводу тубоовариальных абсцессов женщинам детородного возаста на сегодняшний день почти то же,что удалять penis по поводу гнойного уретрита.Вот всего лишь небольшая часть:

Semin intervent Radiol 2003; 20: 233-242
DOI: 10.1055/s-2004-815576

Management of Tubo-Ovarian Abscess

Steven Chen1,2 M.D. , Mary Jane O'Neill2 M.D. , Debra A. Gervais2 M.D.
1Radiologist, Division of Abdominal Imaging and Intervention, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts
2Department of Radiology, Division of Abdominal Imaging and Intervention, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts

ABSTRACT
Tubo-ovarian abscess (TOA) is a polymicrobial infectious process involving the oviducts, ovaries, and surrounding adnexal tissues, resulting in abscess formation. It is a prevalent disease, predominantly affecting women of reproductive age, with significant short-term morbidity as well as the long-term sequela of infertility. The treatment of TOAs has evolved over time as antibiotics and surgical techniques have improved. Along with the advent of image-guided abscess drainage elsewhere in the abdomen and pelvis, TOAs are now frequently addressed by the interventional radiologist rather than the surgeon. Therefore, it is important for the interventional radiologist to be familiar with the role of image-guided TOA drainage within the global scheme of TOA management, and with technical considerations specific to TOA drainage. This article will review the epidemiology, pathophysiology, and management of TOAs, with particular emphasis on the technical details of performing image-guided TOA drainage.

KEYWORDS
Tubo-ovarian abscess - transvaginal abscess drainage - interventional radiology

http://intl.ajronline.org/cgi/content/full/177/1/139
http://journals.humanapress.com/arti...=COMP:30:2:093
http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1
http://www.jultrasoundmed.org/cgi/content/full/21/7/731
http://sogc.org/sogcnet/sogc_docs/co...pdfs/ps109.pdf
http://www.blackwell-synergy.com/lin...5.00509.x/abs/
http://radiology.rsnajnls.org/cgi/co...full/228/3/701
http://www.springerlink.com/app/home...lts,1:101185,1
http://www.star-program.com/data--st...TE_ABDOMEN.pdf

[Alon]

Сообщение от Gallen

Минуточку. Аппендикулярные АБСЦЕССЫ именно оперируются, сразу же.

Откуда такая уверенность?

[Gallen]

Действительно имеется масса работ о консервативном лечении аппендицита вообще и абсцессов в частности. Например [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Но так же имеются работы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Ещё имеются и отраслевые стандарты в больницах, где мы работаем. В них вообще говорится (у нас так точно), что любой аппендицит должен быть оперирован, более того, не позже 2-х часов, или "снимать" этот диагноз. Исключение сделано для аппендикулярных инфильтратов. Их можно вести консервативно. Я своему заведующему начал рассказывать о Ваших сомнениях (кои я поддерживаю, но пока чисто теоретически), так он не дослушав - "конечно оперировать!", а на представленые работы о возможностях консервативного лечения просто махнул рукой.
Мы в разных супах варимся. В нашей стране консервативно лечить аппендицит может позволить кафедра, профессор, признаный авторитет - в случае неуспеха это спишут на "ну, что ж... не сразу Москва строилась..." А в случае осложнения аппендицита (и не дай бог с летальным исходом) в рядовой больнице - никакого вазелина не хватит расчитаться с начальством... Эта ситуация, конечно, когда-нибудь изменится, но ещё ой как не скоро... Ну, не авторитет в рядовой постсоветской хирургии данные EBM, ещё... Прискорбно.

Сообщение от Gallen

Действительно имеется масса работ о консервативном лечении аппендицита вообще и абсцессов в частности. Например Management of appendiceal masses.Tingstedt B, Bexe-Lindskog E, Ekelund M, Andersson R.Department of Surgery, Lund University Hospital, Lund, Sweden.
Но так же имеются работы такие и такие.
Ещё имеются и отраслевые стандарты в больницах, где мы работаем. В них вообще говорится (у нас так точно), что любой аппендицит должен быть оперирован, более того, не позже 2-х часов, или "снимать" этот диагноз. Исключение сделано для аппендикулярных инфильтратов. Их можно вести консервативно. Я своему заведующему начал рассказывать о Ваших сомнениях (кои я поддерживаю, но пока чисто теоретически), так он не дослушав - "конечно оперировать!", а на представленые работы о возможностях консервативного лечения просто махнул рукой.
Мы в разных супах варимся. В нашей стране консервативно лечить аппендицит может позволить кафедра, профессор, признаный авторитет - в случае неуспеха это спишут на "ну, что ж... не сразу Москва строилась..." А в случае осложнения аппендицита (и не дай бог с летальным исходом) в рядовой больнице - никакого вазелина не хватит расчитаться с начальством... Эта ситуация, конечно, когда-нибудь изменится, но ещё ой как не скоро... Ну, не авторитет в рядовой постсоветской хирургии данные EBM, ещё... Прискорбно.

Уважаемый Gallen!Речь идет не о консервативном лечении острого аппендицита.А больше о ведении абсцесса,возникшего в результате отрого аппендицита.Хотя хирурги,с которыми я работаю,и стараются оперировать пациентов с острым аппендицитом по мере их поступления в ER,определенная часть пациентов обращается к врачу через 5-7 дней после возникновения болей в животе.Если у хирурга возникает подозрение на наличие периаппендикулярного абцесса,то диагноз обычно подтверждается ультразвуком и,затем,КТ.Пациента никто не станет оперировать при наличии абцесса (или множественных абсцессов с паралитическим илеусом или без него).Interventional radiologist установит дренажи в полость каждого из абсцессов и пациент будет лечиться в/в антибиотиками (несколько дней стационарно,а затем-амбулаторно).Затем,после стихания острого воспаления (3-6 мес),пациент поступает для плановой интервальной аппендектомии.За последние 6-7 лет я ни разу не видел открытой аппендектомии.Все они делаются лапароскопически (как плановые,так и ургентные).В тех случаях,когда хирург берет пациента в операционную основываясь только на клиническом диагнозе (без ультразвука и KТ) и находит при лапароскопии абсцесс,операция заканчивается на стадии диагностической лапароскопии.А дальше-см.выше.Периаппендикулярный инфильтрат обычно не является препятствием к аппендектомии.Причем,лапароскопически аппендектомию делать при этом легче,чем открытым способом.Отчасти,вероятно потому,что у наших хирургов (как и у анестезиологов и всех других специалистов) нет заведующего отделением,говорящего что и как им делать."Старший товарищ" исчезает из поля зрения в момент окончания доктором резидентуры.

[Alon]

Сообщение от pandoc

Отчасти,вероятно потому,что у наших хирургов (как и у анестезиологов и всех других специалистов) нет заведующего отделением,говорящего что и как им делать."Старший товарищ" исчезает из поля зрения в момент окончания доктором резидентуры.

Cкажем так, старший товарищ - это хорошо.Плохо, когда он "резидентуры" не заканчивал.

[Gallen]

Давайте эту тему продолжим в "Хирургии".
Вопрос стоял в оперативном лечении, а открытым или лапароскопическим путём, чрезкожное-ли дренирование это уже частности оперативного лечения. Или лапароскопическое вмешательство и чрезкожное дренирование абсцессов это уже терапия?
Тема создана

[Slepuha]

Сообщение от pandoc

Уважаемый Др.Меведев!В интернете можно найти буквально сотни статей,посвященных современным подходам к ведению тубоовариальных абсцессов и других абсцессов малого таза,а также брюшной полости.В подавляющем большинстве случаев они не предполагают хирургическое лечение (лапаротомию,лапаросцопию,дренирование и т д.).Удалять придатки с яичниками по поводу тубоовариальных абсцессов женщинам детородного возаста на сегодняшний день почти то же,что удалять penis по поводу гнойного уретрита.

Уважаемый коллега!
При гнойном менингите голову тоже не удаляют, хотя, некоторым не мешало бы.
Нельзя сравнивать гнойтый уретрит и ТОА.

[dr_medvedev]

Сообщение от pandoc

Уважаемый Др.Меведев!В интернете можно найти буквально сотни статей,посвященных современным подходам к ведению тубоовариальных абсцессов и других абсцессов малого таза,а также брюшной полости.В подавляющем большинстве случаев они не предполагают хирургическое лечение (лапаротомию,лапаросцопию,дренирование и т д.).Удалять придатки с яичниками по поводу тубоовариальных абсцессов женщинам детородного возаста на сегодняшний день почти то же,что удалять penis по поводу гнойного уретрита.Вот всего лишь небольшая часть:

Semin intervent Radiol 2003; 20: 233-242
DOI: 10.1055/s-2004-815576

Management of Tubo-Ovarian Abscess

Steven Chen1,2 M.D. , Mary Jane O'Neill2 M.D. , Debra A. Gervais2 M.D.
1Radiologist, Division of Abdominal Imaging and Intervention, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts
2Department of Radiology, Division of Abdominal Imaging and Intervention, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts

ABSTRACT
Tubo-ovarian abscess (TOA) is a polymicrobial infectious process involving the oviducts, ovaries, and surrounding adnexal tissues, resulting in abscess formation. It is a prevalent disease, predominantly affecting women of reproductive age, with significant short-term morbidity as well as the long-term sequela of infertility. The treatment of TOAs has evolved over time as antibiotics and surgical techniques have improved. Along with the advent of image-guided abscess drainage elsewhere in the abdomen and pelvis, TOAs are now frequently addressed by the interventional radiologist rather than the surgeon. Therefore, it is important for the interventional radiologist to be familiar with the role of image-guided TOA drainage within the global scheme of TOA management, and with technical considerations specific to TOA drainage. This article will review the epidemiology, pathophysiology, and management of TOAs, with particular emphasis on the technical details of performing image-guided TOA drainage.

KEYWORDS
Tubo-ovarian abscess - transvaginal abscess drainage - interventional radiology

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вернемся к теме удаления придатков... В каком возрасте чаще всего возникают не поддающиеся консервативной терапии ТОА? Обычно после 45 лет. Именно поэтому у нас чаще придатки и удаляются. Из 20-30 ТОА в год я не припомню более 1-2 случаев этого заболевания в репродуктивном возрасте.

Кстати, в американсокм форуме, где я задал вопрос, большинство высказывается за лапароскопию:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Vasilenko]

Сочетание "Food and Drug" мне чем-то напоминает "здравоохранение и соц.развитие"