Помогите подобрать лечение пациенту с ипохондрической симптоматикой

[doctor_psy]

Уважаемые коллеги психиатры, психотерапевты...
Помогите определиться с тактикой лечения пациента.
Мужчина, 63 года, 1 год на пенсии, до этого работал на руководящей должности (статус, связи и т.д.), собирались с женой выезжать на постоянное жительство
за границу - к семье дочери. В январе 2004 года перенес кратковременное ортостатическое коллаптоидное состояние (при вставании с кровати), сильно испугался, решил, что у него ОНМК, по скорой был доставлен в неврологическое отделение. Был полностью обследован, диагноз "нарушение мозгового кровообращения не подтвердился", получал сосудорасширяющую терапию и новокаиновые блокады. В это время испытывал сильную тревогу, по ночам не спал, ничего не ел (похудел на 10 кг), на этом фоне повысилось АД, далее лечился у кардиологов.
Ему подобрали антигипертензивную терапию (энам 10 мг утром, эгилок 25 мг утром и вечером, ариформ-ретард - 1 таб. утром), на ночь принимал бензодиазепиновые транквилизаторы, около недели - амитриптилин (25 мг в сутки), побочных эффектов не было, но будучи очень мнительным, начал читать фармакологические справочники и убоявшись описанных побочных эффектов - прием амитриптилина прекратил.
Психическое состояние осложнилось агорафобией (практически перестал выходить из дома) с паническими приступами по типу кардиофобии (симпатоадреналовые кризы) при малейшем отдалении от дома. При моем первичном осмотре - статус депрессивно ипохондрический, масса ипохондрических жалоб, очень тревожен, мучается, что не может спать ночью (с месяц принимал имован по 7 мг говорит, что не помогает), легко плачет, при этом понимает всю абсурдность ситуации (еще крепкий, мускулистый мужчина, в прошлом - начальник). По шкале Гамильтона (HDRS-21) - 31 балл. Назначил ему коаксил 37,5 мг в сутки, на ночь - алпразолам 50 мг. Параллельно (пока еще) рациональная и поведенческая психотерапия (по типу десенсибилизации). Через 25 дней небольшие улучшения: стал спать ночью, снизилась тревога, панические атаки стали реже, хотя по-прежнему боится отойти от дома, остается стойкая ипохондрия, без алпразолама спать не может - что его сильно напрягает т.к. обложился медицинскими справочниками и теперь боится физической зависимости (хотя психическая зависимость уже явно есть). Все разговоры о предстоящем отъезде за границу - сворачивает на свои болячки - "какой уж тут отъезд"... вторичную выгоду от болезни упорно вытесняет (здесь хоть и пенсионер, но много связей и возможностей).
От меня хочет гипноза (чтоб я его загипнотизировал и вылечил...)
У кого есть опыт лечения депрессивно-ипохондрических состояний с вторичными выгодами от болезни и агорофобической (кардиофобической) симптоматикой, ваше мнение о дальнейшей тактике ведения как фармакологической, так и психотерапевтической? Буду благодарен за любые мнения...

[Aminazinka]

По ассоциативному ряду почему-то пришла на память пациентка. Это о вторичной выгоде.
Поступила с клиникой анорексии по причине "непроходимости пищевода и отрыжки воздухом". Не могла съесть больше чайной ложки жидкой пищи. Худела на протяжении года. Вторичная выгода была очевидна, состояла в сохранении зависимости от матери, хотя пациентка сама имела дочь - подростка. Кроме прочего, настаивала на назначении Кальций Д3 - никомеда и никотиновой кислоты. Была убеждена, что это единственной спасение.
Было предпринято два шага: признано, что пациентка серьезно больна. Являлась я к ней всегда с трагическим выражением лица и массой серьезных сообщений типа "у Вас в анализе крови отклонений нет, а в биохимии низкий белок". Были назначены симптоматические средства для сна.
Второй шаг - когда пациентка попросила назначить никотинку в таблетках, ей с самым серьезным видом было заявлено, что на голодный желудок никотинку потреблять нельзя (чистая правда, кстати), и назначить ее можно только и только тогда, когда будет съеден весь обед.
Через три дня отрыжка редуцировалась, больная продемонстрировала чистые тарелки после обеда за что была вознаграждена немедленным назначением никотиновой кислоты in tab. Выписана через две недели с набором веса +6 кг и прекрасным сном.

[Aminazinka]

Еще пара соображений.
Соображение первое. С чем связано нежелание клиента ехать за границу? Не связано ли это с его страхом оказаться ничем? По месту проживания он - фигура. Там, куда зовут дети - он никто. То есть в собственных глазах после переезда он становится аутсайдером. Пример тому - один профессор из института, где я училась. Жил себе и работал заслуженный еврей, пока не вышел на пенсию. Известен был в городе и за его пределами и уважаем. Дети были в Израиле и вызвали папу туда. Через пару месяцев по приезде был папа отправлен к психиатру с тяжелой депрессией. И психиатром, правда, оказался его давнишний враг по институту, психиатр (может, почему-то психиатрам адаптироваться легче???), который по отъезду в Израиль открыл центр реабилитации бывших "звезд", ставших рядовыми алимами (олимами? как правильно?) на пенсии...
Второе. Клиент настаивает на гипнозе. А что будет, если после старательно подготовленного и блестяще проведенного сеанса гипноза пациент к огорчению терапевта выдаст только временное улучшение? Не загоняет ли клиент терапевта в ловушку под названием "и это мне не поможет". Чувство вины терапевту точно обеспечено. И победа клиенту. Вот ведь какой серьезный больной, терапевта победил. Он искренне не понимает, почему он болен. Но точно знает, что болен неизлечимо, потому что ехать не хочет. Благодарность терапевту в виде временного улучшения он конечно выпишет.
Как бы выстроить ситуацию таким образом, чтобы вылечившись и уехав к детям, клиент оказался победителем????

[doctor_psy]

>

Сообщение от Aminazinka

Еще пара соображений.
Соображение первое. С чем связано нежелание клиента ехать за границу? Не связано ли это с его страхом оказаться ничем? По месту проживания он - фигура. Там, куда зовут дети - он никто. То есть в собственных глазах после переезда он становится аутсайдером.

- Дело в том, что эту причину (хотя это на уровне рабочей гипотезы), пациент активно вытесняет. На словах он конечно хочет поехать (но не может, т.к. БОЛЕН). В дополнение к анамнезу: разговоры о трудностях отъезда - были еще несколько лет назад,
когда клиент активно работал начальником и никакой агорафобии не было в помине, тогда сложности отъезда объяснялись соматическими болезнями жены (дескать опасно лететь самолетом). В этом году, когда нужно было оформлять документы на отьезд (и жена таки собралась лететь) настал черед заболеть пациенту. Кроме того, в словах пациентов, почти всегда метафорически отражаются причины их болезней - на мой вопрос, как он узнает что ему пора впасть в панику, он говорит, что: "по проторенным дорогам - нет опасности, где дорога не знакомая - там опасность и там начинается панический приступ", а уж по заграничным дорогам, где живет его дочь, он не ходил (и соответственно они тоже опасны)...

Поправка к моему первому сообщению, пациент получал на ночь 0,05 мг алпразолама, а не 50 мг (извините за очепятку ), хотя к ночи у пациента усиливается тревога, в настоящее время доза алпразолама на ночь составляет 0,025 мг - засыпает...

>

Сообщение от Aminazinka

Как бы выстроить ситуацию таким образом, чтобы вылечившись и уехав к детям, клиент оказался победителем????

- Если бы я знал ответ на этот вопрос, не размещал бы этот случай в форуме ;-)

[bill]

Очень не похоже, что это ситуация разрешима, вопрос и в том, нужно ли Вам решать за пациента.
Мне кажется, увы, не видя больного, что необходимо принудить его
*самостоятельно* вскрыть проблему.

[Aminazinka]

А жена одна полететь не хочет? Хотя странный вопрос, как она больного мужа бросит... Интересно, а как бы развивалась ситуация, если бы жена улетела туда и там заболела настолько, что вылететь к больному мужу обратно никак не смогла?

Уважаемый Bill!
По-моему (если я ошибаюсь, автор поправит - больного-то видел), дело как раз в том, что пациент дает заявку на лечение фобии, платит за это, поэтому лечить его надо. Вторичная выгода - она такая противная, что вскрываться не хочет... Она уйдет тогда, когда клиент найдет социально приемлемый способ отказаться уехать за границу (что товарищи скажут? пральна - идиёт...) или удачно адаптируется там.... а заявка на лечение есть, лечить надо... или послать его к другому доктору... Можно конечно, но там будет то же самое.

[Wellness]

А есть ли работы, посвященные проблеме вторичной выгоды от болезни или позитивного смысла симптома?

[doctor_psy]

Сообщение от Aminazinka

А жена одна полететь не хочет? Хотя странный вопрос, как она больного мужа бросит... Интересно, а как бы развивалась ситуация, если бы жена улетела туда и там заболела настолько, что вылететь к больному мужу обратно никак не смогла?

- Из всего сказанного, вытекает вывод что жену надо привлекать к терапии..., что ж у меня были мысли заняться семейной терапией (стратегическим подходом),
не знаю пока только их реакцию на предложение этого... Не все семьи готовы играть в эти игры...

Сообщение от Aminazinka

Уважаемый Bill!
По-моему (если я ошибаюсь, автор поправит - больного-то видел), дело как раз в том, что пациент дает заявку на лечение фобии, платит за это, поэтому лечить его надо.

- Пациент сам меня нашел, сам позвонил по телефону, плата в начале предполагалась услугами (пенсионеры в
нашей стране, увы низкооплачиваемая категория населения) - у клиента довольно много связей, он может реально помочь мне решить некоторые житейские проблемы... По истечении некоторого времени, видя малый прогресс, ему была предложена почасовая оплата (не большая, но при затягивании выздоровления - облегчающая карман пациента) - сугубо для ускорения процесса, с прогрессивным снижением почасовой ставки - по мере преодоления своих страхов...

Сообщение от Aminazinka

Вторичная выгода - она такая противная, что вскрываться не хочет... Она уйдет тогда, когда клиент найдет социально приемлемый способ отказаться уехать за границу (что товарищи скажут? пральна - идиёт...) или удачно адаптируется там.... а заявка на лечение есть, лечить надо... или послать его к другому доктору... Можно конечно, но там будет то же самое.

- А какой социально приемлимый способ оставаться в стране, где пенсия не достигает минимального прожиточного уровня... хотя конечно далеко не все принимают лозунг - "где хорошо, там и отечество...", а что бы удачно адаптироваться там, надо для начала выздороветь здесь :-(

По моему разумению, зацепится за вторичную выгоду можно когда пациент осознает, что внутри его что-то сопротивляется выздоровлению... Кажется это уже начинает происходить, на последней нашей встрече был сеанс релаксации под музыку и моими трансовыми наводками, так вот, во время "психотерапевтической песни" - при упоминании об "лучшем будущем", о "новых дорогах - по которым интересно ходить", пациент напрягся (хотя до этого хорошо расслабился) и заволновался... К сожалению, мы это с ним не обсудили, но на следующей нашей сессии - я обязательно вернусь к этому....

У кого какие мнения будут, как лучше подвести клиента к осознанию его сопротивления выздоровлению?

[doctor_psy]

Сообщение от bill

Очень не похоже, что это ситуация разрешима, вопрос и в том, нужно ли Вам решать за пациента.

-Уважаемый Bill, решать за пациента конечно бессмысленно, "мы можем только подвести лошадь к воде, а заставить ее пить..." :-) , хотя можно усилить жажду, погоняв ее по дороге к воде, или выбрать не самый короткий путь ;-) или еще как-то обострить ситуацию...

Сообщение от bill

Мне кажется, увы, не видя больного, что необходимо принудить его *самостоятельно* вскрыть проблему.

- Как мне кажется, осознание причины симптома - еще не способ решения проблемы (психоаналитики могут со мной поспорить), хотя осознание конечно нужно для дальнейшей работы с симптомом (не во всех подходах), мне так, по крайней мере, легче работать. Только "принуждать самостоятельно вскрывать проблему" - хороший способ усилить психологические защиты пациента, увеличить его сопротивление и потерять раппорт или вообще клиента. Я частно-практикующий врач и разбрасываться клиентами мне накладно :-(

[doctor_psy]

Сообщение от Wellness

А есть ли работы, посвященные проблеме вторичной выгоды от болезни или позитивного смысла симптома?

Вопрос сугубо теоретический, поэтому для общего развития: как мне кажется (конечно могу ошибаться) почти во всех направлениях и школах психотерапии уделяется очень много внимания проработке вторичной выгоды. Могу перечислить те направления с которыми знаком не понаслышке - это так называемая психотерапия новой волны - НЛП (конкретная техника - рефрейминг); позитивная психотерапия (родная сестра НЛП) - основной принцип которой - "здоровый человек не тот, кто свободен от проблем, а тот, кто умеет обращаться с ними"; стратегическая психотерапия (эриксоновский подход, модели семейной терапии Хейли, Маданеса, Палаззоли и т.д.) - где симптом рассматривается, как неадекватная адаптация к социальной ситуации, некий негласный контракт между людьми и цель терапии в прекращении патологических паттернов и нахождение более адаптивных способов достижения цели симптома); можно еще продолжить перечислять школы, но везде психотерапевту надлежит быть гибким, творческим и решать всегда конкретные задачи у конкретного пациента...

[bill]

А Вам не кажется, уважаемый модератор, что данная дискуссия должна быть перенесена в ординаторскую, больно тема пошла щекотливая.
1. Без семейной психотерапии не обойтись.
2. Можно конечно и прооперировать неоперабельного онкобольного...за вторичную выгоду и даже спать после этого спокойно.
3. Как Вы будете себя чувствовать коллега, если узнаете, что после переезда ваш пациент умер ( сверхжаркий для нас климат + дискомфорт+ дезадаптация и тд..)

[Aminazinka]

Тема будет перенесена сразу, как только ее автор получит статус врача и доступ в ординаторскую. Сейчас этот вопрос решается.
ЗЫ. тема перенесена. Ждем автора в ординаторскую.

[yakov]

Тема перенесена обратно, т.к. автор пока не имеет доступа в ординаторскую. Как только он его получит, тему, при необходимости, можно будет перенести обратно.

[doctor_psy]

Сообщение от bill

А Вам не кажется, уважаемый модератор, что данная дискуссия должна быть перенесена в ординаторскую, больно тема пошла щекотливая.

Уважаемый Bill! Хоть вопрос обращен и не ко мне, отвечу, т.к. речь идет о моих сообщениях...

- Если кого-то смущают или напрягают мои сообщения - задача модератора следить за корректностью и вовремя пресекать скользкие темы. Прятать дискуссию в ординаторскую - это обеднять не только форум (доступ туда имеют, увы не так много специалистов в области психического здоровья, большиство их попадают на форум случайно - по ссылкам поисковых машин), но и пациентов (или тех, кто себя причисляет к таковым).

Сообщение от bill

1.Без семейной психотерапии не обойтись.

Семейная психотерапия рассматривается, как одна из возможностей, тем более, что ранее жена пациента - несла "груз ответственности" за неотъезд в эмиграцию, пока это "знамя" не перехватил ее муж...

Сообщение от bill

2. Можно конечно и прооперировать неоперабельного онкобольного...за вторичную выгоду и даже спать после этого спокойно.

Больной вовсе не онко- и тем более операбельный, хотя здесь более уместны терапевтические метафоры, а не хирургические... насчет спать спокойно, если бы это было, я не участвовал бы в этом форуме...

Сообщение от bill

3. Как Вы будете себя чувствовать коллега, если узнаете, что после переезда ваш пациент умер (сверхжаркий для нас климат + дискомфорт+ дезадаптация и тд..)

Не мне решать - уезжать пациенту или нет, моя задача (о которой меня просил пациент) - помочь ему справиться с паническими атаками, агорофобией и депрессией...
Об предстоящем отъезде речь идет, т.к. эта ситуация спровоцировала (и поддерживает?) текущую симптоматику...

[doctor_psy]

Сообщение от Aminazinka

Тема будет перенесена сразу, как только ее автор получит статус врача и доступ в ординаторскую. Сейчас этот вопрос решается.
ЗЫ. тема перенесена. Ждем автора в ординаторскую.

Уважаемый модератор! Модерируйте, все что сочтёте нужным, но предоставьте возможность участвовать в дискуссии всем заинтересованным людям, а не превращать тему в узкий междусобойчик...