Тяжелая форма нейтропении

[EkaterinKa]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!
Проконсультируйте, пожалуйста, какие анализы я к назначенным врачом еще сдать (бланки во вложении),и необходимо ли в моем случае делать биопсию костного мозга.
Женщина, 45 лет
Рост--167
Вес-- 86
Беременности и роды: 2007-кесарево, 2015 --кесарево ( с перфорацией и ушиванием мочевого пузыря, общий наркоз)
Заболевания:
1. Вирус герпеса-- 7-9 раз в год высыпания на губах и крыльях носа
2 Диффузные изменения паренхимы поджелудочной -- с 2012г
3. Миомэктомия пришеечного узла--2003г
4. Вирус папилломы ( много мелких папиллом на теле)
5. Ковид-- апрель 2020 (10 дней температура 39- 40С), февраль 2022-легкая форма.
6.Киста яичника -- с 2021
7 Фибролипома молочной железы -- с 2021
8.Повышен ЛПНП -- 2022
9. В марте 2020 лечила депрессию: атаракс, флуоксетин, хлорпротексен.
10. Зубные импланты-- с 2018
В 2021 и 2022 из препаратов принимала Амоксиклав, Найз, Дюфастон.
Органы ЖКТ не беспокоят.
УЗИ щитовидной от 2022 --норма.
11. Тендинит надостной подлопаточной мышцы -- с 2014
12 Спондилоартроз, остеохондроз -- с 2018
На данный момент наблюдается постепенное, с ноября 2015, снижение нейтрофилов ( до 2015 была норма) до 0, 42 . Бланки во вложении. Лейкоцитарная формула от 28-07 делалась cito в течение 1,5 часов с момента сдачи, сдавала в отделении, где расположена лаборатория.
По самочувствию--после Ковида повысилась сонливость, остальное без изменений.

С уважением,
Екатерина

[Dr.Vad]

на мой взгляд не нужно, но лучше обсудить с очным гематологом

[EkaterinKa]

Вадим Валерьевич!
Благодарю за ответ. Очный гематолог настаивает, дали направление на трепанобиопсию. Объясняет необходимость этой процедуры тем, что при таком сильном снижении нейтрофилов надо "посмотреть, что вырабатывает костный мозг, и если ничего плохого не найдут, то прекрасно".Прошу прощения за многословность, просто терзают сомнения. Процедура, как я понимаю, малоприятная и м.б. осложнения. И что в 35% случаев причин нейтропении нет находят. По поводу ЛЖДА я поняла из ответов на форуме, буду сдавать ферритин. Если не трудно, уточните, пожалуйста, может ли быть такое снижение из-за нехватки B12 и фолиевой.

[Dr.Vad]

ноль еозинофилов и атипичные лимфоциты бывают при вир. инфекции - вы не болеете? если атип. лимфоциты совсем атипичные, не моно-, то биопсия может и нужна, но нужен цитолог, а не машинист аппаратного "доения" - подсчитывания

[EkaterinKa]

нет, чувствую себя хорошо, температура нормальная. В повторном анализе от сегодняшнего дня атипичных лимфоцитов уже нет. Очного гематолога смутили нейтрофилы 0,42.

[Dr.Vad]

болели ранее - неделю назад? нейтропения бывает 2-3 недели после вир. инфекции

[EkaterinKa]

Нет. Не болела. И в прошлом году, когда нейтрофилы были 0.63 тоже не болела до анализов.Я поняла Вашу позицию по поводу пункции КМ в разрезе атипичных лимфоцитов. Переформулирую вопрос: на Ваш взгляд нужно ли при снижении нейтрофиоов до 0.42, что в 4 раза меньше нормы, искать причину такого понижения, при условии хорошего самочувствия. ЛЖДА , B12 и фолиевую в любом случае проверю.Большое спасибо, что отвечаете и помогаете разобраться в целесообразности дальнейшей диагностики.

[Dr.Vad]

на мой взгляд, не нужно, так как йето у вас не первый раз и не сопровождается бактер. осложнениями, идиопатическая нейтропения чаше всего из-за каких-то антител, которые замедняют их циркуляцию в крови, но их достаточно, чтобы зашишать организм. Если есть нейтропения и инфекции или др. симптомы - исключают дебют лейкемии, но как правило угнетаются два или все три ростка, шансов найти лейкемию при пункции у вас нет, а другой причины видно в КМ все равно не будет

[EkaterinKa]

Вадим Валерьевич, спасибо огромное за подробное объяснение. Немного успокоилась, что из приведенных мной исследований данных в пользу лейкемии нет.

[EkaterinKa]

Здравствуйте!
Задавала выше вопросы про нейтропению. Все таки решила сделать трепанобиопсию. Гистология показывает МДС (результаты ниже ). К очному гематологу записана на середину сентября.
Ответьте, пожалуйста, на Ваш взгляд, нужны ли еще какие-либо исследования/анализы для подтверждения диагноза и назначения лечения.

Миелограмма костного мозга. 17.08.2022 г., 14:52
Название теста Результат Ед. изм. Референсные
значения
Бластные клетки 4,0 % 0,7 - 1,3
Промиелоциты 0,4 % 1,0 - 4,1
Миелоциты нейтрофильные 8,0 % 7,0 - 12,2
Миелоциты эозинофильные 0 % 0,0 - 1,0
Миелоциты базофильные 0 %
Метамиелоциты нейтрофильные 4,4 % 8,0 - 15,0
Метамиелоциты эозинофильные 0 % 0,0 - 1,2
Метамиелоциты базофильные 0 %
Палочкоядерные нейтрофилы 2,4 % 12,8 - 20,1
Палочкоядерные эозинофилы 0 % 0,1 - 1,2
Палочкоядерные базофилы 0 %
Сегментоядерные нейтрофилы 16,0 % 17,9 - 26,1
Сегментоядерные эозинофилы 0,4 % 0,4 - 2,4
Сегментоядерные базофилы 0 % 0,0 - 0,4
Моноциты 5,6 % 0,7 - 3,1
Лимфоциты 28,4 % 9,4 - 14,4
Плазматические клетки 0,4 % 0,1 - 0,8
Нормоциты базофильные 1,2 % 1,4 - 4,6
Нормоциты полихроматофильные 26,4 % 8,9 - 16,9
Нормоциты оксифильные 2,4 % 0,8 - 5,6
Все клетки гранулоцитарного ряда 31,6 57,1 - 66,5
Индекс созревания нейтрофилов 0,7 0,5 - 0,9
Все клетки эритроидного ростка 30,0 14,5 - 26,5
Индекс созревания эритрокариоцитов 1,0 0,8 - 0,9
Лейко-эритробластическое отношение 2,2 2,1 - 4,5


Протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала

Материал доставлен в 10%-ный раствор нейтрального формалина: ДаМатериал загрязнён: Нет


Назначенные окраски: H&E

Локализация процесса
Подвздошная кость слева

Макроскопическое описание

Столбик костной ткани длиной 1 см

Микроскопическое описание
Трепанат достаточно большого объема. Костные балки правильной формы, с выраженным рассасыванием, тонкие. Костномозговые полости широкие. Соотношение жирового костного мозга с деятельным примерно равное. Ядросодержащие клетки лежат довольно плотно. Эритропоэз несколько расширен, признаки дизэритропоэза на гистологическом уровне не выражены. Гранулоцитарный росток сужен, представлен преимущественно незрелыми и промежуточными формами, они лежат не только вдоль костных балок и капилляров, но и возле синусов в центрах полостей, есть единичные эозинофильные элементы, есть единичные митозы. Содержание мегакариоцитов в целом в пределах нормы, они распределены немного неравномерно, лежат поодиночке возле синусов, имеют мелкие размеры, но значимых признаков дизмегакариоцитопоэза на гистологическом уровне нет. Часто встречаются моноцитоидные клетки. Выявляются единичные клетки с кариопикнозом и кариорексисом.. В небольшом числе рассеяны лимфоциты, в некоторых полостях видны нечетко очерченные лимфоидные узелки. Вдоль капилляров видны плазмоциты. Синусы спавшиеся или слегка расширены, заполнены кровью.
Заключение

Заключение
Картина трепаната сложна для трактовки. Выявленные в трепанате изменения дают основания думать о МДС с дисплазией гранулоцитарного ростка. Лимфоидная инфильтрация в пределах имеющегося участка костного мозга не дает оснований думать об ЛПЗ.

[Dr.Vad]

нет на мой взгляд признаков мдс, нейтрофилы угнетены в костном мозге как и в периферии

[Dr.Vad]

Bone marrow aspiration and core biopsy should be considered in all patients with unexplained neutropenia to establish that there are no signs of dysplasia, cytogenetic abnormalities, or involvement by a neoplastic process such as leukemia, lymphoma, or myeloma. However, in patients with a long history of mild isolated neutropenia, the results of bone marrow aspiration and biopsy are nearly uniformly inconclusive, deeming the procedures probably unnecessary. ... In particular, marrow examination is not necessary to diagnose lymphoma or LGL, which can both be detected by flow cytometry of the peripheral blood (marrow infiltration with lymphoma sufficient to cause neutropenia should be detectable by peripheral blood flow). Despite this, many patients with chronic neutropenia undergo repeated bone marrow examinations despite little change in their clinical circumstances. Consequently, in patients in whom we decide to perform blood marrow examination, we advise them not to have repeated studies unless there is a dramatic change in their peripheral counts. When obtained, the aspirate should be sent for routine pathological examination, as well as flow cytometry for leukemia and lymphoma markers, and cytogenetics.

[Dr.Vad]

у вас нет первого критерия мдс - более 10% диспластических клеток, а менее 5% бластов доп. критерий, а не основной

MDS-SLD is defined by
≥10 percent dysplastic cells in a single lineage and otherwise unexplained cytopenia in one or two lineages;
other diagnostic criteria include <5 percent blasts in bone marrow

[Dr.Vad]

посмотрите лекарства в табл. 2 которые вызывают нейтропению

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[EkaterinKa]

Вадим Валерьевич!
Спасибо огромное за быстрый ответ. Фрагмент статьи перевела, смысл ясен. Уточните, пожалуйста, правильно ли я поняла из Вашего ответа, что при исследовании аспирата и трепаната моего костного мозга на данный момент не обнаружено/не описано патологий, которые требуют немедленного лечения.