Ребенок, 4,5г, ЖДА правильное лечение

[sniffer]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!

Мальчик, 4,5г - 21кг/110см, при рождении 5350г/58см. Родился на 41 неделе, кесарево. ГВ до ~1.5года. У мамы во время береммености был ЖД.

Ребенок часто болел, до 3 лет было 10 случаев отита. Затяжные сопли после ОРВИ. Задержка речи. После полисомнографии - обструктивное апноэ сна, удалили аденоиды и миндалины. После операции заговорил, но с речью есть сложности. Очень часто капризничает, плохо укладывается на ночь спать.

Сдавали пару раз анализ крови в США, у педиатров вопросов не было (рис 1 и 2).

Приехали в Беларусь пройти врачей. Невролог сказал, что у него полидефицитная анемия, назначила анализы (рис 3, 4 и 5).

Педиатр сказала, что дефицита нет, гастроэнтеролог сказала, что цифры лечить не надо.

Почитал форум и статьи, которые вы сбрасывали - понял, что он в зоне риска по многим критериям.
Из-за разных мнений пришлось идти к гематологам - оба поставили ЖДА, только лечение чуть разное.
1 - Расчитывала дозу по 2мкг/кг/сут
- Тардиферон (80мг Fe+++) по 1 таб через день - курс 1 месяц или
- Тотема (ампула 20 мл - железа глюконата дигидрата 50мг) 1 ампула в день или
- Сироп Мальтофер
2 - Тотема пол ампулы, курс 40 дней (20 ампул) или
- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (Железа глюконат 35мг) - 1таб 1 раз в день 1-2 месяца

Подскажите правильно ли поставлен диагноз и назначено лечение/дозировка?

[Dr.Vad]

анемии нет - дефицит железа имеется, хороших детских пр-тов в РБ нет, ребенку достаточно 1 мг/кг веса железа=2 или 0.5 мг/кг в виде бисглицината

[sniffer]

Спасибо за быстрый ответ. Можно ли ребенку давать Gentle Iron от Solgar если отсыпать половину капсулы, как раз примерно 0.5мг/кг получится? В штаты вернемся только через 3 недели

[Dr.Vad]

можете и так - весь вопрос как он будет ето употреблять? отсыпанный порошок можно мешать в чем угодно негорячем, но если он не будет есть.пить из-за вкуса? полуотсыпанными капсулами ребенок может подавиться, не всегда и взрослые могут глотать их с жд (при жд может нарушаться глотание тверд. еды)

[sniffer]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!
Ребенок пил Gentle Iron от Solgar по половине капсулы, с глотанием проблем не было. Принимал спустя 1 час после ужина и до укладывания, с середины августа до анализов 11 января. Раньше сдать анализы не смогли, ребенок ходит в садик и постоянно был с соплями. Но судя по результатам все равно попали на ложно повышенный ферритин. Хотя только вернулись из отпуска (Мексика) и ребенок был здоров, простуды/температуры не было. Видимо в отпуске подхватил какую-то бактерию и у ребенка сильно болел живот. Каждые 15-20 минут держался за живот и кричал, что болит (в последние дни с температурой). Сначала думали запор, потому что раньше был замечен, что придерживает стул, и один случай был в прошлом году и тогда помогли Миралаксом и спазмолитиками. За выходные боль не прошла и на этой неделе пришлось ехать в эмерженси. Там сделали УЗИ и КТ. Исключили аппендицит и нашли воспаление в кишечнике. Но ибупрофене боли прошли. В больнице сделали еще раз ОАК, гемоглобин чуть снизился.

Еще вместе с этим сдали анализы на порфирины, есть повышенные показатели. Педиатр с этим направила нас к гематологу проверить на копропорфирию.

Итого почти за полгода получаем, что гемоглобин не поднялся, а то и снизился. Насыщение низкое, ретикулоциты по нижней границе, ЛЖСС такая же высокая, хотя нормы тут не совпадают с Инвитро.

1. Правильно ли я понимаю, что железо не усваивается и если да то где следует искать причину?
2. Стоит ли пересдать анализ на ферритин еще раз?
3. Копропорфирин 3 - может ли это быть как-то связано? Это как раз метаболит после синтеза гема и может указывать на анемию.
4. Куда еще стоит копать чтобы понять причину?

[Dr.Vad]

нужно пообшаться с местными врачами и принять решение - не знаю, зачем делались ребенку данные показатели и что они обозначают

[sniffer]

А что делать с железом? Получается дефицит никуда не ушел, а железо проходило транзитом в унитаз?

[Dr.Vad]

ничего наверняка не могу сказать - ферритин для оценки динамики делается вне острой болезни, при остром процессе гемоглобин у детей может временно снижаться; получите мнение очного врача, зачем что делалось и тогда обсудим

[sniffer]

Очно педиатр сказала убрать железо совсем и направила к гематологу. Плюс стандартное - поливитамины и омега3.
Медь, цинк и магний мы попросили добавить, почитал здесь на форуме, что при ЖД часто встречается дефициты этих элементов. Решили сделать, чтобы не делать забор крови еще раз.
Церуплазмин - не знаю зачем назначили.
Анализ мочи тоже мы попросили, у ребенка РАС и по многим исследованиям у них часто эти показатели не в норме, педиатр согласилась назначить.

[Dr.Vad]

дождитесь очного педиатра, если что-то останется неясным - задавайте вопросы, если у ребенка РАС и рестриктивное питание, то доп. добавки витаминов, минералов, др. пит. в-в нужны круглогодично; у детей с рас ниже гемоглобин, железо и некоторые другие нутриенты, поетому ферритин порой у них ложно-нормален и мало отличается от детей без РАС

[sniffer]

Здравствуйте. Мы дождались, когда ребенок не болеет и сдали анализы. Ребенок вообще ничего не принимает уже более полугода.
Гемоглобин - 128, самый высокий, который когда либо был
Ферритин - 25, я так понимаю мало?

Очный педиатр ничего не говорит, все показатели в пределах референсов - значит все нормально.

Нужно ли принимать препарат железа?

[Dr.Vad]

да, с возрастом гемоглобин тоже растёт, ферритин менее 30 для детей старше 5 лет = дефицит железа, можете и с едой его корректировать и готовить ребенку с чугунной или стальной посуде без емали

[sniffer]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!
Хочу поднять тему, почему препарат железа не сильно поднял ферритин.

Педиатр назначил анализы на HLA associated Celiac Disease: DQ2 - Negative, DQ8 - Positive. Назначила нам безглютеновую диету, но формально диагноз целиакия не поставила и отправила к гастроэнтерологу. Почитав больше про целиакию, я понял, что диета преждевременна и генетика является обязательным, но недостаточным фактором. Кроме этого мы еще раньше сдавали IgA + IgA к тканевой трансглютаминазе - все в норме (ребенок был без диеты).

Мы сделали Stool test (на немецком, норма в скобках, перевод что не в норме и комментарии лаборатории):

Total bile acids - 16,2 (<3,2) – Value increased. Indication of bile acids loss syndrome.
Zonulin 283,84 (<=61) – Evidence of increased mucosal permeability. IgE/IgG determination in blood recommended.
Secretory IgA - 4,33 (0,71-2,79) – High value. Indication of special stress of the intestinal immune system (infection? inflammation?)

Гастроэнтеролог на все анализы сказал, что неспецифичны и непоказательны и назначил Celiac Panel из крови (пока не делали).
Я далеко не специалист, но как я понял, могут быть три состояния: целиакия, аллергия на глютен и непереносимость не ассоциированная с целиакией. Золотым стандартом должна быть биопсия и гистология, но делать их пока никто не отправляет.
У меня сложилось неоднозначное мнение после изучения. С одной стороны проблемы с глютеном могли бы объяснить плохую мальабсорбцию железа, но как это подтвердить?
Если желчные кислоты в кале повышены, значит они не реабсорбируются назад, что говорит о проблемах. Но врач говорит, что непоказательно.
Зонулин и иммунный ответ повышается при целиакии, но врач сказал, что ему надо почитать про это.
За два месяца диеты - не заметили каких-то сильных изменений. Родители часто пишут, что диета помогает, хотя исследования этого не подтверждают.

У меня к Вам вопросы:
1. Правильно ли я понимаю, что нужно дальше обследовать ЖКТ, чтобы исключить или подтвердить проблемы с глютеном?
2. Могло ли это все повлиять на усваивание железа?
3. Нужно ли продолжать диету?
4. Стоит ли обратиться к другому гастроэнтерологу?

[Dr.Vad]

Попробую ответить завтра, но не совсем компетентен в данном вопросе

[Dr.Vad]

нет, дождитесь мнения очного врача, мне непонятны ети отклонения в канве обследования на мальабсорбцию