КТГ как расшифровывать

[AllaLarina]

Здравствуйте!
Посоветуйте, пожалуйста, стоит ли назначить актовегин для профилактики в следующем случае: у пациентки высота стояния дна, прибавка в весе, давление - в норме. Плод развит в соответствии со сроком берем.35 недель, допплер в 33 недели-норма. Но КТГ меня смущает - базальная чсс 120 ударов.Насколько я знаю это нижняя граница. Но проблема вся в том, что я работаю в очень маленьком городе сельского типа. Все мои коллеги -очень опытные врачи, но к КТГ как к методу исследования относятся скептически. Не только не доверяют результатам, но еще и не умеют их трактовать. Спросить совета мне не у кого. Я молодой специалист, обращаю внимание на акцелерации, соответствие их с шевелениями, отсутствие децелераций. Когда аппарат выдает ПСП плода - это гораздо проще, но вот со старым аппаратом очень сложно.

[MrsPetson]

Актовегин в любом случае не стОит.
Ценность КТГ без автоматического анализа показателей очень мала.

[AllaLarina]

Большое спасибо!
Как назло, пациентка позвонила и пожаловалась на активное шевеление весь день, якобы обычно гораздо спокойнее. Похоже, что активные движения (если, это конечно, не субъективные ощущения) и брадикардия( судя по КТГ) свидетельствует о гипоксии?Что посоветуете, чтобы подтвердить или опровергнуть гипоксию?

[MrsPetson]

Активные шевеления не являются признаком гипоксии.
Изложите анамнез и результаты других обследований.

[Andru]

Оценивая кривую КТГ надо понимать женщина находиться в родах или нет. Начнём с беременности. В первую очередь Вы должны оценить вариабильность кривой т.е. частоту мгновенных осцилляций в переводе это толщина линии. Данный показатель косвено говорит о компенсаторных возможностях плода. Если линия тоненькая то можно ожидать развития гипоксии в родах. Второй яркий признак - акцелерации если Вы видите на плёнке акцелерации это самый достоверный признак благополучия плода (помните что только на данный момент). Бывают периоды "сна" периоды "бодрствования" плода) отличаются они отсутствием акцелераций следует записать подольше, как правило часа хватает выявить и тот и тот период. В родах появляется дополнительный фактор - схватка. Если ребёнок здоровый то схватка на его с/б не влияет. Другое дело шевеления плода представте что вы пробежали 100 метров пульс подскачет до 120 уд, так же и у плода на гистерограмме видите мгновенные всплески от шевелений, а над ними на кривой с/б видите акцелерацию - вот собственно "нестрессоый тест". Это норма.
Теперь важно знать, как плод погибает. На схватку увидите урежение с/б плода, затем медленное, повторяю медленное постепенное возвращение частоты с/б к исходной (базальной) частоте. Со следующей схваткой урежение будет глубже, а возвращение ещё медленнее, с каждой последующей ещё глубже, а возвращение ещё медленнее и вот мы видим, что до следующей схватки с/б уже не доходит до базального уровня, становиться реже вплоть до исчезновения (гибели плода). Это явление называется поздние децелерации.
Следует помнить о рефлекторных децелерациях вызванных прижатием пуповины, а чаще головки плода к костям таза - тогда наблюдаем так называемые симметричные децелерации. На схватку резкое урежение чсс плода и такое же резкое возвращение к базальному уровню сразу после схватки. Это вариант нормы сильно не пугайтесь в сочетании со светлыми о/пл водами прогноз на роды вполне благоприятный. Ещё раз обращаю внимание на толщину линии чем она тоньше тем меньше у плода здоровья тем больше шансов на осложнения. Именно этот признак должен Вас насторожить или успокоить. Меня учитель учил присоединятся (представлять, как бы я себя чувствовал если бы моё сердце работало также), приём после которого некоторые вещи стали мне понятнее, их лучше прочувствовал, яснее представил, чётче услышал. Я собирал штук 50 и ехал к нему в другой город и каждую обсуждал. Если Вы сможете как то выложить их я могу Вам помочь, но думаю это надо делать где-то в другом месте в личном кабинете наверное.
С уважением Андрей Владимирович Алексеев.

[Andru]

Сообщение от MrsPetson

Актовегин в любом случае не стОит.
Ценность КТГ без автоматического анализа показателей очень мала.

Категорически не согласен, считаю,что именно автоматический показатель путает врача.
А в плане актовегина этот препарат полученный из крови быков соответственно несёт вирусную нагрузку, польза крайне сомнительна (т.е. точно бесполезен). Можете повредить беременной женщине.

[imae_77]

Уважаемый Андрей Владимирович, можно несколько вопросов по КТГ:
1. Недавно узнал, что существуют разные подходы в компьютерном анализе кривой КТГ в родах и при беременности. Эта разница заключается в описанных Вами выше подходах? Или по другому сформулирую вопрос: возможна ли эффективная самостоятельная оценка кривой КТГ независимо от того: какому компьютерному анализу она подвергалась?
2. Учитывая, что КТГ дает оценку состояния плода только на этапе ее проведения, насколько ценен прогностический факткор ее у пациенток с патологией? Или необходимо проведение дополнительного анализа с учтом доп исследования, к примеру, МППК?
3. По КТГ читал только одну методичку российских авторов "Оценка состояния плода". Что еще можете порекомендовать для самостоятельного изучения?
Спасибо!

[AllaLarina]

Вот то КТГ, которое меня забеспокоило. На мой взгляд вариабельность неплохая, акцелерации есть. Но вот базальная чсс низковата

[AllaLarina]

обследование длится пока аппарат не выдаст, что критерии Доуза-Редмана соблюдены. Поэтому это КТГ длилось 25 минут, шевеления, конечно, были, но аппарат фиксирует только за час. ПСП этот аппарат не выдает - собственно в этом вся и загвоздка. Что скажете про частоту сердечных сокращений?

[AllaLarina]

по поводу других обследований:допплер в 32 недели - мат.арт.правая:ИР - 0,52, С/Д - 2,06, левая: ИР -0,50, С/Д - 2,02, артерия пуповины : ИР - 0,64, С/Д - 2,81. Настораживает:элементы пуповины у шеи плода. УЗИ 33 недели: БПР - 88мм, ЛЗР-112, ОЖ- 284, ДлБ-65, ОГ-319, ДлГолени-57. Здесь настораживает плацента степень зрелости которой 1, толщина 37(превышает все же норму). По поводу анализов: моча - норма, кровь - норма, за искл. лейкоцитов 9,70 (норма лаборатории от 4.0-9.0), СОЭ 39. Пересдачу крови назначила через неделю, все же для беременных не похоже на мой взгляд на воспаление. у пациентки давление в норме, прибавка в весе тоже, отеков практически нет.
Важно не допустить гипоксию, так как данным УЗИ и допплера я не очень-то доверяю. И к тому же такое КТГ.

[Andru]

На ГГ нет всплесков. Никаких ни от шевелений, ни от сокращений миометрия. Человек живой значить причина в датчике, точнее в том, как он стоит. Поставить его надо на дно матки, закрепить и выровнять базальный уровень. Есть кнопка обычно обозначается нолик с двух сторон стрелочками ограниченный. Вот на эту кнопочку нужно нажать тогда, когда матка находиться в расслабленном состоянии. На ГГ увидите появление мелких изменений т.е. идеально ровной она перестанет быть. В данном случае у вашей пациентки БЧС 123 удара в минуту (при норме 120-160), хорошая частота мгновенных осцилляций (более 3 мм), что говорит о хороших компенсаторных возможностях. Есть акцелерации самый яркий признак благополучия плода. Вы кстати поймали период "бодрствования" плода. В сочетании с адекватным приростом плода отмеченным при УЗ исследовании. Можно смело говорить о том что женщина и плод здоровы. Если стоит диагноз хр ФПН следует рекомендовать женщине хорошее настроение, прогулки на свежем воздухе, любовь близких, достаточное количество с пищей белков, жиров и углеводов. Да и контроль конечно же контроль.
К сожалению "не допустить гипоксию" мы с Вами не можем физически. Методов которые "не допускают гипоксию" наука не знает, поэтому мы сильно ограничены в возможностях. При беременности надо родоразрешать и лечить плод отдельно от матери при ЗВУР III ст. В родах при появлении острой гипоксии плода (характеризуется появлением поздних децелераций).
По поводу лейкоцитов в анализе крови не смущайтесь. Мы с Вами лечим пациентку, а не анализы если клиники нет, значить это отклонение нуждается в уточнении, путём повторного анализа.

[AllaLarina]

Спасибо большое за помощь, но так и не понимаю в чем дело: сделали сегодня комп.КТГ той же пациентке. Аппарат выдал:плод здоров, ПСП 0,88 (норма от 0 до 1,05). Но вот появилась 1 децелерация, о чем она свидетельствует? И никак не пойму почему такая низкая ЧСС? у всех остальных беременных, которых я веду, ЧСС не ниже 130-140. О чем может говорить такая ЧСС, да еще и вместе с децелерацией? Похоже, что есть врожденное заболевание сердца?
(В приложении заключение, которое выдал аппарат, 1 половина гг и 2 половина)

[Andru]

Такая БЧС это вариант нормы, то что вы приняли за децелерацию по сути физиологический разбег кривой т.е такая удлинённая мгновенная осцилляция. Децелерации имеют чёткую связь с схваткой, различаются на поздние, симметричные и вариабельные. А вот шевелений (это мгновенные всплески на ГГ) многовато, но опять же кто знает норму для этой женщины. На счёт врождённого порока сердца, я видел в жизни 3 раза. Вероятно из-за нарушений в проводимости меняется ритм т.е. сначала минут 20-30 стучит 120-160 уд в мин, а потом резко 80 и так продолжается минут 10-15, затем опять резко до базального уровня подскакивает. КТГ писали регулярно с 34 нед до родов обоим. Родились дети с пороками Фалло (тетрада и пентада). Но нигде в литературе описаний таких кривых я не встречал делюсь личным опытом, вот 3 раза видел.
Да, про низкую БЧС посчитайте пульс у женщины, у отца плода может это их семейная особенность?

[AllaLarina]

Спасибо огромное за помощь. Сегодня беременная ездила подписывать обменную карту в роддом. Ей там снова сняли КТГ. Принесла мне: в приложении описание, и сама гг ( 1 и 2 половина). В роддоме делали сидя, как сказала пациентка, спустя 10 минут, т.к. не было шевелений, ее подняли и сказали походить с датчиком. Потом начались движения, которых опять оказалось многовато. Аппарат выдал ПСП- в пределах нормы. Базальная ЧСС сегодня повыше 123-131. Пульс у беременной сегодня 90, последние 3 визита был 75 - 80. Говорит, что занималась в юношестве спортом - измеряли пульс после физ.нагрузки, был низкий, но насколько низкий - ответить затруднилась. У отца - тахикардия и периодически гипертония (нигде не наблюдается, все со слов пациентки).
Планирую отпустить пациентку на выходные со спокойной душой. Все-таки хроническая гипоксия исключается? И на КТГ - опять децелерации, раньше у нее их не было, теперь аппарат насчитал 3 быстрых. Можно их воспринять как "удлинённую мгновенную осцилляцию"(то, о чем писали в прошлый раз)?

[Andru]

Да вполне это не децелерации, точнее конечно формально это децелерации, но смысловую нагрузку, как мы привыкли, а именно страдания плода эти зигзаги кривой не несут.
По поводу хронической гипоксии. Достоверно можно сказать что плод хронически страдает только по задержке развития. Всё. Косвенно по толщине линии на КТГ то про что я уже писал, + при УЗИ некоторые признаки. Что мы видим в некоторых случаях при антенатальной гибели плода - вес вполне 3400 или 3600 например и, петрификаты на плаценте. Гистолог пишет - признаки хронической плацентарной недостаточности, а мы её (хр ФПН) при жизни плода не видели - КТГ в пределах нормы, УЗИ то же. Проблема заключается в диагностике, а именно когда начинается недостаточность т.е. когда включаются компенсаторные механизмы, как этот момент определить? Когда компенсированная переходит в декомпенсированную плацентарную недостаточность?. Где грань когда компенсаторные механизмы перестают покрывать потребности плода настолько, что его надо немедленно спасать? На эти и подобные вопросы наука, на данном этапе развития, ответить точно не может. Именно поэтому так важен личный опыт врача, именно поэтому медицина не точная наука, а искусство.