ИТ панкреонекроза(октреотиды?)

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

Я кстати и забыл уже когда мы последний раз в своей реанимации больным эпидуральный катетер устанавливали. Насколько я в курсе, такой же позиции придерживаются в большинстве развитых стран.

Совсем не EBM - в ОРИТИБ гкб им.С.П.Боткина частенько переводят пациентов с панкреонекрозом, и мы нередко получаем уже с эпидуральным катетером. В 80% случаев - катетер не функционирует либо имеет признаки инфицирования и удаляется немедленно (от перидуритов бог пока миловал). Исход оставшихся 20% (и удобство ведения данных пациентов) ничем не отличается от пациентов, которым данный метод не применялся.
По собственной инициативе при панкреонекрозах эпидуральные катетеры не ставим.

[Paspartu]

Насколько я понимаю,эпидуральная не популярна в связи с инвазивностью,т.е. несёт потенциальный риск осложнений(инфицирование,гиповолемия,субарахноидал ьная пункция,токсичность анестетиков)и экономически не выгодна(стоимость наборов,анестетиков)? Но не сокращается ли время пребывания больного в ОРИТ,т.к.парез быстрее разрешается,с дыханием меньше проблем? Да и более комфортно больному по сравнению с опиатами? Актуально у пожилых-на фоне опиатов часто "крыша едет"(пардон за жаргон). Прошу правильно меня понять-это только вопросы,я не нашёл ответов-исследований по этому поводу.

[Paspartu]

Сообщение от DmitryTro

Совсем не EBM - в ОРИТИБ гкб им.С.П.Боткина частенько переводят пациентов с панкреонекрозом, и мы нередко получаем уже с эпидуральным катетером. В 80% случаев - катетер не функционирует либо имеет признаки инфицирования и удаляется немедленно (от перидуритов бог пока миловал). Исход оставшихся 20% (и удобство ведения данных пациентов) ничем не отличается от пациентов, которым данный метод не применялся.
По собственной инициативе при панкреонекрозах эпидуральные катетеры не ставим.

Если,конечно,идти от того,что персонал ОРИТ своими действиями несёт потенциальную опасность,то да-с учётом квалификации эпидуральные катетеры ставить просто опасно! Но ведь и в/в опиат можно "так" ввести,что будет"ой-ё-ёй"? "Дрессированность"и осмысленность действий персонала-80% успеха любого начинания.По исходам статистики не могу привести..

[DmitryTro]

Проблем с персоналом, наборами нет. Выполнить катетеризацию - дело 5 минут. Проблема не в методе. Основной вопрос - зачем (мы еще и копать можем!), учитывая риски, если при конечной точке разницы нет? Если невозможно bi-pap\bi-level, то без в\в введения не обойтись, а это нередко. Чудесных выздоровлений/разрешений пареза при эпидуральном введении не отмечали... Проблема-то не в скорости разрешения пареза, а в выживаемости.
Да встречаются (но все реже) консультанты (преимущественно хирурги), которые пытаются рекомендовать эпидуральное введение. Однако, данные персонажи, как правило, одновременно рекомендуют еще кучу чуши, так что своими остальными рекомендациями (открыть кран с плазмой/эр.массой и сверху сыпать октреотид заливая глюкозо-новокаиновой смесью и т.д.) дескредитируют и эндолюмбальное введение.

[Paspartu]

Тогда "пойдём" от обратного- в каких случаях,вы считаете, всё-таки необходима эпидуральная(имею ввиду ведение дестр.панкреатита)и противопоказан морфин? (Ну ,только не аллергии...) Есть ли сравнительные исследования(я не нашёл)?
Кстати,скорость разрешения пареза косвенно не связана с выживаемостью?

[DmitryTro]

Сообщение от Paspartu

...в каких случаях,вы считаете, всё-таки необходима эпидуральная(имею ввиду ведение дестр.панкреатита)и противопоказан морфин? ...

Как только качественный метаанализ продемонстрирует лучшую выживаемость при эпидуральном введении.

Сообщение от Paspartu

Кстати,скорость разрешения пареза косвенно не связана с выживаемостью?

Повторюсь, меня интересует не скорость разрешения пареза (нормализации ЛИИ, CD4\8, средних молекул .... список можно продолжить по вкусу), а выживаемость.

[Paspartu]

Хотя вот одно проспективное рандомизированное: в/в морфин сранили с эпидуральным(морфин+бупивакаин). Эффективная перистальтика присутствовала во всех пациентах в Группе А(эпидуральная) в течение первых шести послеоперационных часов; в Группе В, после 30 часов. У шести пациентов в Группе А были движения кишечника на первый послеоперационный день, 11 на второй день, 10 на третий день и 3 на четвертый день, в то время как в Группе В ни один на первый день, два во втором, 7 в третьем, 15 в четвертом, и 6 в пятом: различие между этими двумя группами было существенно (p <0.05 в 1-ые, 2-ые, 4-ые и 5-ые дни)Пневмония произошла в 2 пациентах Группы А и в 10 из Группы В (p <0.05). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[DmitryTro]

Сообщение от Paspartu

Хотя вот одно проспективное рандомизированное..

"All patients had hepato-biliary-pancreatic neoplasm" А где здесь слово панкреонекроз?

Давайте скажем по-другому. Обоснованных данных, что эпидуральное введение чего угодно является лечением панкреонекроза нет.
То есть, остается эпидуральное обезболивание как метод, которому присущи свои требования и осложнения.
Если в условиях Вашего отделения Вы принимаете решение, что данный пациент с панкреонекрозом нуждается в обезболивании именно эпидуральной инфузией, то это исключительно Ваш выбор и Вы принимаете на себя ответственность за выполнение данного метода, включая все расходы, оформление, в том числе и все присущие данному методу осложнения.

[Paspartu]

Но пока,судя по исследованиям перидуралка бьёт "парентералку"по качеству анальгезии [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[DmitryTro]

Сообщение от Paspartu

Но пока,судя по исследованиям перидуралка бьёт "парентералку"по качеству анальгезии...

Все ли панкретиты/панкреонекрозы подвергаются "большой хирургии", достаточно ли обезболивания 24 часа при панкреонекрозе (как в приведенном исследовании)?
Повторюсь, выбор эпидурального обезболивания при панкреонекрозе исключительно Ваш. Я не вижу преимуществ данного метода.

[Paspartu]

Ну..полностью мы(т.е. отечественные доктора) не "раздеты"-есть,в случае чего на что сослаться(РАСХИ- по перитониту)..На безрыбье и РАСХИ..
Вообщем назрело,по-видимому, мультицентровое исследование,где будут даны конкретные рекомендации :эпидуральная vs внутривенная анальгезия? Статей-то по сравнению полно,но с точки зрения EBM-
Спасибо большое за обмен мнениями!

[DmitryTro]

Сообщение от Paspartu

Вообщем назрело,по-видимому, мультицентровое исследование,где будут даны конкретные рекомендации :эпидуральная vs внутривенная анальгезия?

Для созревания данного исследования сначала должны появиться работы, свидетельствующие об доказанной эффективности метода, а уж потом сравнивать...

[thorn]

Сообщение от Paspartu

Но пока,судя по исследованиям перидуралка бьёт "парентералку"по качеству анальгезии [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Не будем путать послеоперационное обезболивание и обезболивание при остром панкреатите. Не каждый панкреатит оперируется. Что касается сравнительного исследования по анальгезии при о. панкреатите, согласен с Дмитрием - его перспективы мне кажутся туманными...
IMHO, эпидуралка при остром неосложненном панкреатите, когда достаточно промедола и инфузии кристаллоидов, часто у нас компонент "борьбы с ветряными мельницами", наряду с плазмоферезом, апротинином и сандостатином. Попадаются ковбои, запихивающие эпидуралку при инфаркте и даже "лечащие" астматический статус...

[reopoliglucin]

Сообщение от zubarew

"Удобно" не очень хороший аргумент. Мне бы например удобно было вести этих больних на принудительной ИВЛ с постоянным введением миорелаксантов, но удобно ли это было для больного ? испособствовало бы это его выздоровлению.
Эпидуральный катетер - это дополнительная инвазивная манипуляция, которая несет дополнительный риск для больного - инфицирование, гематома и др. Вспоминаю больного, который лежал с панкреонекрозом в одной из больниц нашего города. Ему для обезболивания установили эпид. катетер. От панкреонекроза больной поправился, но у него развилась эпидуральная гематома с плегией нижних конечностей. Молодой человек остался инвалидом.

По моему скромному мнению, внутривенного введения анальгетиков больным с панкреатитами/некрозами вполне достаточно, плюс - это дополнительная мягкая седация. Я кстати и забыл уже когда мы последний раз в своей реанимации больным эпидуральный катетер устанавливали. Насколько я в курсе, такой же позиции придерживаются в большинстве развитых стран.

а зачем тогда мы ставим эпидуральный катетр при сочетаной анестезии и на п\о обезболивание???

[DmitryTro]

------