Дискуссия об общих вопросах практического применения ЕВМ

[Vahagn]

Спосибо за дополнение.
Здесь не только вопрос о боли, есть много других важных составляющих симптомов.
Например-самочувствие. Иногда у больного только и есть преобладающий симптом-плохое самочувствие. Особенно в онкологии, в гематологии, хроническом токсикозе.
Или привкус во рту. Как можем обьектизировать? Или обостренное обояние? И т. д.
Придется поверить больному, и себе тоже, и никакие шкалы не помогут.

[aberzoy]

Сообщение от Vahagn

есть много других важных составляющих симптомов.

Например-самочувствие.

Или привкус во рту. Как можем обьектизировать?
Или обостренное обояние? И т. д.
Придется поверить больному, и себе тоже, и никакие шкалы не помогут.

А Вы можете сейчас представить необходимость/целесообразность объективизации этих параметров и их применение для подтверждения с позиций ЕВМ?

Вы будете использовать "Шкалу самочувствия" или общее состояние (ECOG) для оценки состояния больного?

"Ой, Сара, шо-ж ты не сказала, что тебе хуже всех!" (с)

[Vahagn]

необходимость/целесообразность объективизации этих параметров и их применение для подтверждения с позиций ЕВМ?
Вы будете использовать "Шкалу самочувствия" или общее состояние (ECOG) для оценки состояния больного?

Вы спрашиваете больного, как он себя чувствует? И что он отвечает? Мне плохо, там болит, здесь онемеет, мне тошно, и т.д. То есть и боль есть компонент самочувствия, и нелогично выделять только этот аспект, потому что Вам так хочется.
А вам надо оценивать совокупность ВСЕХ симптомов для правильной диагностики и лечения. И здесь по моему единственный вопрос-надо признавать только математическое, цыфровое мышление, или допускаем другие виды мишления тоже. Ведь в мире есть и сосуществуют и лирики, и физики, есть даже филологи и композиторы.

[Iluhin]

Здесь не только вопрос о боли, есть много других важных составляющих симптомов.
Например-самочувствие. Иногда у больного только и есть преобладающий симптом-плохое самочувствие. Особенно в онкологии, в гематологии, хроническом токсикозе.
Или привкус во рту. Как можем обьектизировать? Или обостренное обояние? И т. д.
Придется поверить больному, и себе тоже, и никакие шкалы не помогут.

Занятно получается. Вы говорите о том, что получаемую от больного информацию невозможно объективизировать. Слишком много "факторов влияния". Немного напоминает прогноз погоды.
Но позвольте Вас спросить, как Вы представляете себе это "доверие себе", своему "клиническому чутью"? Из чего складывается Ваш опыт? Из количества пролеченных Вами больных и знаний, полученных из литературных источников. В одном из "букварей" доказательной медицины иллюстрируется эта позиция - как быть, например, с редкими заболеваниями? С которыми Вы не сталкивались? Вам придется обращаться к опыту, накопленному мировой медициной, к публикациям. Но Вы захотите понять, какой же статье, какому исследованию стоит доверять, а какому - нет. Вот и все. Вы, в интересах больного, рассматривая конкретную клиническую ситуацию, будете искать наиболее достоверные данные. Вы - в EBM. Вы пытаетесь применить в своей практике наиболее проверенную информацию, и для Вас во главе всего Ваш пациент - совершенно конкретный живой человек.
И вот, при попытке отделения зерен от плевел, Вам придется критически оценивать информацию, возможно - пытаться разобраться в статистических методах. Все зависит от "уровня погружения". Кто-то следует монографии, о которой слышал в студенческие годы, кто-то - рекомендациям районного масштаба (кстати, они могут быть очень ничего), а кто-то по каждому конкретному случаю поднимает всю ему доступную актуальную информацию и старается сделать максимально обоснованный вывод.
Так вот, возвращаясь к рутинной практике - что является источником информации для Вас в принятии клинического решения?

[Vahagn]

Я не говорю, что я обьективен на 100, конечно нет. Честнее-я также не знаю, настолько обьективна данная новая информация, скажем-инструкция нового препарата, то ли в упаковке, то ли в Видале или в интернете. Я представляю себе, как эту информацию делают для врачей, так как некоторое время когда-то сотрудничал с мед. представительством. Знаю, что для рекламы и для продвижения препарата какие методы используются. Просто как-то с авансом доверия, что ли, или самому хочется убедиться, или просто не имея выхода, могу и назначать. Наверно и Вы не можете сказать 100%-ные источники, даже в EBM.
Раньше медицина держалась на авторитетах-Если Юдин, Петровский, Вышневский или другой известный врач порекомендовал методику-никому и в голову бы не приходило, что они как то корумпированы или имеют от этого что то, потому что они имели также и человеческий большой авторитет. Вот сейчас нехватку таких людей, нехватку доверия хотим компенсировать ВЕРОЙ в цыфры.

[Vlad34]

Почему Вы выделяете слово "вера", разве об этом речь? Именно не о "вере", а о фактах. Для понимания этого нужно немного, понять какие факты имеют наибольшую достоверность, и какими методами они получаются. Это не всегда и не для всех просто, но вполне реализуемо. Лично для меня это "чуть менее чем наполовину", но стараюсь. И что плохого в "цифре"?

[Iluhin]

Я не говорю, что я обьективен на 100, конечно нет.

Это радует, потому как никто из нас не претендует на знание истины, мы лишь не хотим принимать информацию "на веру". Я бы сформулировал свое видение EBM - это критический анализ информации.

Честнее-я также не знаю, настолько обьективна данная новая информация, скажем-инструкция нового препарата, то ли в упаковке, то ли в Видале или в интернете. Я представляю себе, как эту информацию делают для врачей, так как некоторое время когда-то сотрудничал с мед. представительством. Знаю, что для рекламы и для продвижения препарата какие методы используются. Просто как-то с авансом доверия, что ли, или самому хочется убедиться, или просто не имея выхода, могу и назначать. Наверно и Вы не можете сказать 100%-ные

В этом дух форума. В практическом применении доказательной медицины. Как выявлять и применять наиболее достоверные источники информации.

Раньше медицина держалась на авторитетах-Если Юдин, Петровский, Вышневский или другой известный врач порекомендовал методику-никому и в голову бы не приходило, что они как то корумпированы или имеют от этого что то, потому что они имели также и человеческий большой авторитет. Вот сейчас нехватку таких людей, нехватку доверия хотим компенсировать ВЕРОЙ в цыфры.

Мне кажется, это очень верное наблюдение, но не новое. Как я понимаю, медицина вместе с человечеством в целом, с цивилизацией и ее возможностями коммуникации, перешла в новое состояние. То есть, во времена Юдина возможности обмена информацией были крайне ограничены. И медицина не могла строиться ни на чем ином, как на авторитете и мнении талантливых и гениальных людей. Но даже гениальные люди не могуь своим личным опытом охватить все разделы медицины. Ныне возможность обмена информацией (и клиническим опытом тысяч и миллионов врачей) предоставляет фантастические возможности. Естественно, эта информация нуждается в упорядочивании, приведении к "одному языку" и т.п. Появление EBM - это не мода, это совершенно закономерный и неизбежный процесс, совершенно естественный и необходимый. Еще раз, это не тотем, это принципы получения и использования информации, в том числе Вашего личного опыта.
В заключение хочу сказать, что у меня создалось устойчивое впечатление о Вашем поверхностном (даже по сравнению с моим) понимании принципов и практики доказательной медицины. Я был бы очень рад, если бы Вы познакомились с "первоисточниками" перед продолжением дискуссии. Например, с Гайаттом.

[aberzoy]

Сообщение от Vahagn

Вот сейчас нехватку таких людей, нехватку доверия хотим компенсировать ВЕРОЙ в цыфры.

Верить никому нельзя (с)

Мне - можно... (с)

Вот задача ЕВМ и научить врача думать, а не верить.
И оценивать публикацию, а не верить авторитету автора/учреждения.
И учит/дает механизмы проверки и оценки.

В качестве наглядного примера, вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Комплексный препарат Фитомикс-40 (ФМ-40) разработан в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. В его состав входят 40 растительных экстрактов, включая адаптогены.
В работе показано иммуномодулирующее, в том числе интерфероногенное и адгезиогенное, а также антиоксидантное и антистрессорное действие ФМ-40 в комплексном лечении больных распространенным РЖ.
Средняя продолжительность жизни в 1-й группе (операция + ПХТ + ФМ-40) составила 14,3 мес (медиана выживаемости — 11 мес), в контрольной группе
больных (2-й) — 5,4 мес.
В 3-й группе средняя продолжительность жизни больных (перенесших операцию на фоне приема ФМ-40 без последующей полихимиотерапии) составила 15,1 мес (медиана выживаемости — 12мес), в контрольной группе (4-й) — 6,3 мес.

Ну, почти "живая вода"....
Кстати, оплаченная государством:

Работа поддержана ассигнованиями из Федерального бюджета по индивидуальным проектам: “Разра-ботка растительного адаптогена для лечения предопухолевых патологий” (2002-2003 гг.) и "Определение чувствительности иммунной системы больных раком желудка IV стадии к терапии фитоадаптогеном" (2004 г.) в рамках обеспечения финансирования важнейших народнохозяйственных программ от Министерства образования и науки Российской Федерации.

Вы - поверите?

[Vahagn]

Я повторюсь-проблема в доверии, проблема в честности. Конечно надо все проверять!
Это даже не столько медицинская проблема, сколько проблема цивилизации, так как в других областях, в истории, в социологии, в музыке и т. д. ничуть не меньше мухлюют.
А столько информации самому никак не проверить, и приходится прибегнуть к своей интуиции, опыту, предыдущим знаниям, хотя тогда и может быть, что из за своей ограниченности и хорошего пропустишь.

[Iluhin]

А столько информации самому никак не проверить, и приходится прибегнуть к своей интуиции, опыту, предыдущим знаниям, хотя тогда и может быть, что из за своей ограниченности и хорошего пропустишь.

Не уверен, что эта дискуссия полезна. Ведь Вы спорите о предмете, по которому не имеете собственного мнения. Ведь совершенно очевидно, что Вы не читали ничего по EBM. Я не прав? Посмотрим на один из первых абзацев "Путеводителя читателя медицинской литературы". То, что Вы представляете "слабым местом" доказательной медицины- это предмет ее обработки. EBM - это не препятствие, а помощь практическому врачу в его повседневной практике.

Аналогичным образом многие практикующие врачи относятся к ре-
гулярному знакомству с новинками медицинской литературы — они
всегда под рукой, но фактически недоступны. Все понимают, что работа
врача должна основываться на данных, которые публикуются в меди-
цинских журналах. С другой стороны, хорошо известно, что каждые не-
сколько лет объем литературы удваивается, а у нас остается все меньше
времени на знакомство с ней [1]; поэтому внимательное чтение многих
журналов постепенно становится почти нереальным. Внедрение в по-
вседневную практику данных, излагаемых в сотнях тысяч статей, мы
оставляем другим. По мере того как возможность использования лите-
ратуры становится все более призрачной, сама мысль о том, что резуль-
таты конкретного исследования можно применить при обследовании или
лечении конкретного больного, начинает казаться фантастикой.
Данная книга призвана помочь вам поверить в обратное. Изучив ее,
вы научитесь понимать язык любых медицинских статей, сможете изба-
виться от работы по шаблону, по наитию и сообразно личному опыту,
который далеко не всегда бывает достаточным. Вы освободитесь от дик-
тата фармацевтических компаний, навязывающих свои препараты, и от
давления больных, вдохновленных новыми методами лечения, оценить
эффективность которых у вас нет возможности. Вы перестанете цели-
ком и полностью зависеть от мнений малограмотных "экспертов". У вас
появится возможность использовать данные, опубликованные в меди-
цинской литературе, при решении частных клинических проблем, оце-
нивать актуальность и достоверность этих данных.

Не поленитесь, прочтите хотябы приведенный абзац! Возможно, он Вас заинтересует.

[Vahagn]

Спосибо, я обезательно прочту. Я читал Гринхальха, Гаятта не смог скачать.

[servalol]

где их скачать?

[LupusDoc]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[datorn]

Уважаемые коллеги, прежде чем приступить к изучению EBM и "Путеводителя..." в частности, хотелось бы узнать, почему нигде на этом ресурсе не встретил вопросов о недостатках EBM, о возможной ангажированности этого метода фарм. кампаниями, а так же о том, что так любимый EBM метаанализ имеет ряд недостатков (к примеру, проблему «картотечного ящика», проблему учета качественных различий между исследованиями и проблему использования множественных данных из одного исследования - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
Надеюсь, вопрос не воспримется в штыки Просто хочется разобраться, стоит ли возводить в культ ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) EBM или относиться к ней как к очередному модному веянию с запада, больше всё-таки доверяя клиническому опыту старших коллег и собственным наблюдениям?

[Iluhin]

Вред доказательной медицины
6 лет назад.