|
#16
08.03.2010, 21:49
|
|||
|
|||
|
...Норадреналин Агетан (Laboratoire Aguettant, Франция) 2мг/мл по 4 и 8 мл, в упаковке 10 ампул, срок годности 2 года, технически стабилен в разведении до 5 суток, по сан-эпид.соображениям - естественно не более суток. Доступен с июля (до этого контрабандировался с Украины, где зарегистрирован года с 2005), апробировался в РНЦХ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Сравнивая свои воспоминания о совейском норадреналине (Горьковский) - агетановский как-то предсказуемей в отношении доза-эффект, а может это просто старость  Слышал, что регистрируют агетановский добутамин. 
|
|
#17
10.03.2010, 01:01
|
|||
|
|||
|
Ага. Именно он и есть. Спасибо, Дмитрий, опередили. 8 мл в ампуле.
По поводу предсказуемости: во времена "совейского" у нас еще не было дозаторов как класса, разводили во флаконе. Дозу, сами понимаете, точно не выставишь, поэтому сравнивать не могу.
|
|
#18
22.05.2010, 03:00
|
||||
|
||||
|
Добрый день, коллеги. Не в продолжение, а как бы в ответвление данной темы: кто имеет опыт пользования норадреналином в кардиологии и кардиохирургии, может быть есть впечатление? Все-таки вреден он таким больным или полезен?(в сравнении с допмином как центральным препаратом в лечении сердечной слабости). Чисто клинически, без инвазивного определения центральной гемодинамики, результат его назначения иногда выглядит соблазнительно, но был как минимум один показательный случай, когда пациентка с циркулярным инфарктом и митральной недостаточностью прекрасно (клинически и лабораторно по всем статьям) жила на мизере норадреналина, но после постановки Сван-Ганца мы этот норадреналин быстренько выбросили и заменили средними дозами допмина+добутамина+нитроглицерина ввиду реально низкого сердечного выброса и высокого сосудистого сопротивления. Кто имеет свое впечатление: это так всегда у кардиологических больных или бывает по-другому?
|
|
#19
26.05.2010, 09:01
|
||||
|
||||
|
Было бы проще если бы Вы представили какой-нибудь конкретный клинический пример, для которого можно было бы обсудить рациональность применения инотропов вообще и норадреналина в частности.
Цитата:
|
|
#20
29.05.2010, 22:55
|
||||
|
||||
|
Извините, доктора, в описании случая я упустила важную деталь: "прекрасное" состояние существовало только до тех пор, пока больная была на ИВЛ (после срочного АКШ, сделанного через 3 недели после циркулярного ИМ); после же 2 попыток экстубации (из состояния, вполне соответствовавшего критериям экстубации), которые заканчивались развитием отека легких в течении часа, Сван-Ганц и был поставлен. Смена норадреналина (доза была 0,2 мкг/кг/мин.) на указанную комбинацию симпатомиметиков (кажется, 5 мкг/кг/мин доп + 5 мкг/кг/мин добутамин + 1,5 мкг/кг/мин. нитро) привела к возрастанию сердечного выброса до нижней границы нормы и снижению ОПСС, АД и ЧСС значимо не изменились. Экстубировать больную не удалось, после чего ей протезировали митральный клапан, и операция прошла неплохо, но начало, что называется, все потихонечку разваливаться и пациентка умерла от полиорганной недостаточности.
|
|
#21
30.05.2010, 03:44
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Очень заинтересовался этим случаем. Не затруднит ли Вас ответить на несколько вопросов по нему? 1)Какая причина для проведения КШ у больного с "циркулярным инфарктом", через 3 нед от начала заболевания? 2)Какая причина для повторной операции - протезирования МК? 3)Какие с Вашей точки зрения получены клинические преимущества от комбинации доп+добут+нитро в сравнении с норадреналином? Чем руководствовались при подборе дозы инотропов и почему были выбраны именно эти препараты? 4)Доза нитроглицерина указана в мкг/кг/мин - это нечастая ситуация, когда дело касается взрослых. Это обычная практика для Вашей клиники? Не слишком ли она (доза) велика для больного обширным ИМ, на фоне малого СВ? 5)Не могли бы Вы привести данные ЭХО-КГ? Чем с Вашей точки зрения проигрывает этот метод у конкретного больного плавающему катетеру для оценки состояния гемодинамики? 6)Почему, с Вашей точки зрения, не удалось прекратить искусственную вентиляцию легких, после нормализации сердечного выброса. Спасибо.
|
|
#22
30.05.2010, 11:05
|
||||
|
||||
|
Спасибо за дискуссию, отвечаю.
1) В случаях, когда состояние больного после острого ИМ удается стабилизировать и есть явные ангиографические показания к шунтированию и невозможность стентирования, у нас принято выждать минимум месяц. Эта пациентка поступила к нам через 2 недели лечения в общей реанимации другой больницы в очень тяжелом состоянии, неделю пробыла в реанимации на ИВЛ, и решено было в связи с невозможностью справиться с сердечной слабостью попытаться реваскуляризировать (коронары диффузно сильно поражены). 2) Митральная недостаточность до 2 плюсов была перед первой операцией, но с АКШ сделали митральную пластику, в надежде, что этого плюс реваскуляризация хватит. Не хватило, осталась регургитация и фракция низкая. 3) Из данного случая у меня напрашивается вывод, что альфа-миметический эффект если не всегда вреден, то редко полезен кардио-больным. Комбинация довольно стандартная, вначале всегда ставим допмин+нитро, если для улучшения сердечного выброса допмина 7-9 (к примеру) мкг не хватает – комбинируем с добутамином. 4) Всегда заряжаем в 50-мл шприцы для инфузоматов стандартное количество допмина, нитро и т.д., а потом делим это количество на вес, время и число мл, и получаемую цифру мкг/кг/мин при инфузии 1 мл/час, указываем в листе назн. Детское отделение у нас идет от обратного: заряжают в шприц столько, чтобы 1мл/час содержал, 10 мкг/кг/мин. допмина для данного организма. При сердечной слабости и отсутствии крайней гипотензии 0,9-1,2-1,5 нитро у нас обычно. Считаем, что снижение преднагрузки улучшает СВ, в разумных пределах конечно. 5) Точно затрудняюсь, прошло около 3 месяцев. Примерно, КДО 180, ФВ 30%, митральная регургитация +++. По существу данные со Сван-Ганца подтвердили расчитанное по Эхо: что в аорту выбрасывается совсем мало. Наверно, катетер все-таки более точно показывает небольшие изменения, когда чуть-чуть добавил какого-то миметика и какие-то цифры чуть-чуть изменились. 6) Потому что это была нижняя граница нормализации, и тот дополнительный труд, который возложило на больную самостоятельно дыхание после длительной ИВЛ, при естественном уже не идеальном состоянии легких, на фоне постоянного застоя вследствие митральной регургитации, оказывался для нее чрезмерным. (я так думаю) Ходят фирмачи, носят проспекты со словами: допмин – отживший препарат, норадреналин – это сила. Смешно, конечно, а если серьезно: какова его роль в интенсивной кардиологии?
|
|
|
|
#23
31.05.2010, 00:55
|
||||
|
||||
|
коллеги, не сочтите за флуд: просто для нас "новый" препарат норадреналин и сейчас мы только учимся им работать, думаю уже через годик форумы будут пестрить новыми формулами:
адреналин+добутамин-нитро+-(допамин+норадреналин)=???=PROFFIT!=нормотензия! а если честно, наврное нельзя рассматривать больного как кардиологического (в первую очередь снжен СВ) или септического (в 1 оч страдает ОПСС) или гиповолемического. Ведь в условиях критического состояния мы можем и у кардиологического иметь падение ОПСС (системная вос реакция, тот же септический шок) да и падение выброса у септического никто не отменял. Так, что гайд лайны нам в помощь и здравое размышление плюс ВСЕ необходимые препараты. Кстати, интресно былоб обсудить об нарушении дествия вазопрессорных\кардиотонических препаратов в условиях критических состояний- вопрос об назначении кортикостеройдов при сепсисе уже достаточно широко дисктировался. а вот что касается , скажем как они действуют при ациодозе и других нарушениях гомеостаза?
|
|
#24
31.05.2010, 12:16
|
||||
|
||||
|
Спасибо за разъяснения. Очень трудно судить о таком непростом случае только по онлайн представлению. Нет никаких сомнений, что все в Вашем центре было сделано грамотно.
Несколько, скорее не вопросов, а комментариев с Вашего позволения. 1)Когда речь идет о хирургической реваскуляризации у больных в поздние сроки ИМ (особенно на фоне тяжелой НК), то надо быть сильно уверенным, что она принесет пользу. Очевидно сама операция у подобной категории больных весьма рискованное мероприятие. Лучше иметь в этой ситуации объективные данные о наличии жизнеспособного миокарда. 2) Оценка значимости МР дело не такое простое, как иногда кажется. Существуют количественные характеристики, которые при комплексном подходе помогают сделать правильные выводы. 3)Когда речь идет о подборе инотропной терапии у больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности, то, с моей точки зрения, к сожалению, эмпирический подход превалирует над теоретическим. Однако, использование добутамина, как препарата увеличивающего СВ и при этом не повышающего ДЗЛА и постнагрузку на ЛЖ, обычно считается более обоснованно у больных без выраженной артериальной гипотонии. На сегодняшний день большие проблемы с доказательностью использования инотропов у указанной категории больных. Однако представляется, что в случаях развития у больных острой ЛЖ недостаточности на фоне низкого СВ, препараты с преобладанием α-адреномиметического действия должны применяться, как препараты второго ряда.
|
|
#25
31.05.2010, 13:10
|
||||
|
||||
|
Ну, имхо, и без нитроглицерина можно: а то получается, что одним препаратом сужаем легочные сосуды (и не только легочные) (допмином), а другим - расширяем (нитроглицерином); получается аттракцион "кто сильней?", своеобразное перетягивание каната
|
|
#26
31.05.2010, 14:34
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#29
02.06.2010, 18:58
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#30
02.06.2010, 19:57
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Линейный вид
