|
#1
12.01.2010, 19:51
|
|||
|
|||
|
Петлевые диуретики при острой почечной недостаточности:
Слышал разные мнения от коллег о применении петлевых диуретиков при ОПН: кто-то вообще не применяет и отменяет, если пациент их принимал. Кто-то наоборот назначает вместе с инфузиями особенно при олигоурии. Сразу признаю недостаток знаний в данной области и прошу поделиться клиническим опытом.
|
|
#2
12.01.2010, 20:33
|
|||
|
|||
|
Да вроде уже расставлены точки над "i" касаемо петлевых диуретиков при ОПН.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#3
12.01.2010, 20:58
|
|||
|
|||
|
vkratce
Петлевые диуретики при ОПН применять можно, приняв во внимание следуюшее:
Показанием является необходимость уменьшить обьём внеклеточной жидкости. Есть некоторые данные, что при положительном баллансе свыше литра в день у больных с ARDS пребывание на вентиляторе дольше, и, возможно- иcxоды хyже. Однако, если больной не мочится в ответ на лазикс 100мг ив дважды в день, или через несколько часов после капельно 15-20 мг/час, то продолжать в том же духе вместо начала РРТ по показаниям- потеря времени. Отдалённые результаты токсичности лазикса в неоправданно высоких дозах, и кол-во оглохших среди выживших по его вине неизвестны. Во-вторых, AKI на лазиксе , скорее всего, станет хуже. Обычно цитируются результаты ПИКАРД, к которым есть претензии, однако, лучше трубочкам от лазикса быть не от чего. Приводяшиеся иногда размышления- что, мол, трубочки будут "отдыхать", и не раcxодовать АТФ- не выдерживают критики. Однако, если определяюшим для прогноза в данный момент являются не, скажем, електролитные аномалии, а дыхательная недостаточность на "субмаксимальных" параметрах ИВЛ- лазикс может быть клинически оправдан
|
|
#4
12.01.2010, 21:19
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Правильно ли я понимаю, что Вы предполагаете, что в определенных подгруппах пациентов (а именно, с положительным балансом больше литра), benefits все-таки есть? У меня нет в настоящую секунду доступа к полнотекстовым статьям, на которые ссылается Vlad34. Авторы не провели subgroup analysis?
|
|
#5
12.01.2010, 22:47
|
|||
|
|||
|
В приведенных ссылках две статьи в свободном доступе. Коллеги, не происходит ли смешение понятий? Петлевые диуретики для чего? Лечение/профилактика ОПН, снижение потребности в ПЗТ и ее продолжительности, или контроль жидкостного баланса при существующей ОПН? Второе возможно, но первое то вроде бессмысленно? И если уже есть ОПН и проводится ПЗТ, то что мешает контролировать волемию?
|
|
#6
12.01.2010, 23:29
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Данные о смертности, при всей логичности на первый взгляд- наиболее сложны для трактовке в интенсивной терапии из-за большого кол-ва "ковариантных" факторов и сложностей подбора "однородной" группы. При етом данные о смертности от ОПН из Европы и Сев. Америки , как бы ето помягче сказать- не совсем приложимы к нашим пенатам, где лазикс примерно тот же, а все остальное- стандарты ведения в интенсивной терапии, стандарты лабораторной и микробиологической поддержки/ инфекционного контроля, и, наконец- скорость начала и качество заместительной почечной терапии- не совсем тождественны...
|
|
#7
12.01.2010, 23:56
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Если от петлевых диуретиков нет клинических benefits, то напрашивается предположение, что метод контроля жидкостного баланса при существующей ОПН (с помощью петливых диуретиков или без), на исход тоже не повлияет. Или я что-то упускаю? А при ХПН? Я слышал два мнения: петлевые диуретики замедляют прогрессию за счет своего гипотензивного эффекта и петлевые диуретики на прогрессию не влияют.
|
|
|
|
#9
13.01.2010, 02:41
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#10
13.01.2010, 09:53
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Так тогда можно про любую терапию с недоказанной клинической эффективностью сказать, что в индивидуальном случае выгоды все-таки могут быть. Вплоть до БАДов (это утрирование, никто, разумеется не сравнивает петлевые диуретики с БАДами - но "не показаны клинические выгоды" все-таки никуда не денешь). Цитата:
|
|
#11
13.01.2010, 15:19
|
|||
|
|||
|
Ето как раз и есть доказательная медицина- уметь читать не между строк, а- что написано, уметь оценить качество публикации, знать, в чем состоит различие между пациентами в исследовании и Вашим пациентом.
|
|
#12
13.01.2010, 16:15
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Что же касается различия между пациентами в исследовании и нашим/Вашим пациентом, то разве у нас есть основания считать, что различий больше, чем в любых других клинических испытаниях? Весь данный форум построен на результатах зарубежных исследований, чем данная ситуациая отличается от других? Приходится ли Вам вести пациентов с ХПН? Назначаете ли Вы им петлевые диуретики и, если да, то в каких ситуациях?
|
|
#13
13.01.2010, 17:10
|
|||
|
|||
|
Доказательная медицина- ето ведь не решения партии , которые нужно выполнять стиснув зубы невзирая на условия и сеять кукурузу в заполярье.
ОПН, или АКИ- еше не диагноз, и то, что подойдет пациенту с циррозом , диабетом и гиперкалиемией , может не подойти человеку с канальцевым некрозом при сепсисе или пациенту с сердечной недостаточностью попавшему в госпиталь после ударных доз диуретиков (хотя и креатинин сыворотки, и кол-во мочи у них могут быть одинаковыми) Да, я нередко применяю диуретики и при острой, и при хронической почечной недостаточности, но не использую их как предлог для откладывания заместительной терапии/диализа, если она необходима. Давайте случай- будем предметно разбираться.
|
|
#14
13.01.2010, 17:44
|
|||
|
|||
|
Спасибо. Вынужден признать, что готового случая у меня на данный момент нет (может, кто из коллег представит?). Я пытаюсь повысить свою квалификацию в данном вопросе (в дополнение, разумеется, к прочтению дополнительной литературы).
|
|
#15
13.01.2010, 17:58
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Линейный вид
