Вторичное бесплодие

[Ellina_Omsk]

Здравствуйте, уважаемые консультанты! Очень надеюсь на вашу помощь.
32 года, 66кг, 170см, месячные с 15 лет 5 дней, цикл регулярный 28 дней, средней обильности, средней болезн. (иногда, 1-2 раза в год приходилось принимать обезболивающее), всегда ставят загиб матки. АИТ с 10 лет, лечение Л-тироксином, позже - Эутироксом 125/сут. Предохранялись только барьереным методом в сочетании с календарным. Общий мазок всегда 3ст. ВПЧ онкогенного типа, цитология шейки - CIN I, пролечена, сейчас ВПЧ отрицат., шейка чистая. По линии отца у бабушки СД 2 ст.

1 бер., 1 роды (2007 год), вес ребенка 4010гр, рост 57см, запозд. роды 41-42 нед, 8-9 по шкале Апгар. На момент наступления бер-сти принимала Эутирокс 125мг/сут в течение 2 лет. Во 2 триместре дозу увеличили до 150, т.к. по анализам Т4 снизился до нижней границы. Эту дозу принимала по 2010 год. После родов год кормила грудью, мес. пришли, когда ребенку было 8 мес., безболезн., рег, цикл незначит. сократился, до 26-27 дней, продолжит. 5 дней.

2010 год - после очередного приема у эндокринолога (обратилась по поводу чувства сдавливания в ЩЖ) и сдачи анализов на гормоны назначено снижение дозы до 125. Все УЗИ с 1995 по 2013 год - диффузные изменения ЩЖ, узлов никогда не находили, за эти годы значительно уменьшилась.

2011 год - железистый полип эндометрия (по гистологии) - удален методом гистероскопии. После этого цикл регулярный 25-26 дней.

май 2012 год - решили с мужем планировать вторую беременность. Сдала гормоны (на дозе эутирокса 125): ТТГ 0,35 (норма 0,34-5,60), FT4 16,78 (норма 7,50-21,10), пролактин 5,36 (норма 3,34-26,72). Врач назначает снизить дозу до 100, объяснив это тем, что "при таком низком ТТГ лучше не беременеть". Я принимала эту дозу июнь-июль 2012 года. Одноврем. перестали предохраняться и стала вести графики БТ (ссылка: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Состояние значительно ухудшилось:очень частые головные боли, набор веса 2 кг, депрессия, плаксивость, рассеянность, стали беспокоить запоры до 2-3 дня. Июльский цикл был ановуляторным. С августа повысила дозу сама, постепенно, сначала до 112мг, потом до 125. Состояние значительно улучшилось, прекратились головные боли.

С авг. 2012 месячные изменились (такие и по сей день): удлинились до 7-8 дней (могут начинаться с дня слабых выделений розово-красного цвета и заканчиваются 2-3 днями светло-коричневой-розовой "мазни"), стал проявляться ПМС, по графикам БТ - вторая фаза не больше 9 дн. практически во всех циклах, появились болезненные акне перед мес. и в середине цикла. Стала чувствовать овуляцию - легкие раздражающие ощущения в области таза. Через 5-6 дней после овуляции - чувствую тянущие боли в тазу (низ живота и спина, крестец, иногда отдает в ногу, но всё не больно, а просто ощущаю приближение мес). В дек. 2012 ПМС достиг апогея - невыносимо болела грудь от подмышек, обратилась к маммологу.
Анализы (декабрь 2012):
На 4ДЦ: пролактин 288 (102-496), ФСГ 5.72 (фолл.3.5-12.5), ЛГ 5,57 (фолл. 2,4 - 12,6) эстрадиол 199 (фолл. 46-607), прогестерон 2,79 (фолл. 0,6-4,7), ДГЭА-С 6,5 (2,68- 9,23).
На 21ДЦ (7ДПО): св. тестостерон 2,6 (0,14- 14,5), ТТГ 0,37 (0,3- 3,6), Т4св 16.39 (10,6- 22,7), пролактин 352 (102-496), прогестерон 33,97 (лют. 5,3-86), ДГЭА-С 6,07 (2,68-9,23), РЭА 1,09 (0-5), СА15-3 19,80 (0-38,0).
По УЗИ МЖ - всё без изменений, протоки не расш. Назначен Мастодинон на 3 мес, вобэнзим - на 2, витамины - на 1. Контроль - через 3 мес. Мастодинон помог, боли ушли, но если вдруг забывала выпить капли - на след. же день ощущала болезн. груди.
В апреле контроль у маммолога, узи в норме. Назначен бромокриптин, доза сейчас - 1 таблетка на ночь (хоть и анализ на пролактин в норме, врач объяснила, что возможно, слишком чувствительны рецепторы к пролактину, поэтому так реагирует грудь) плюс дюфастон - 10 дней после овуляции по 2т в день.
Результаты анализов на бромокриптине 2,5 и Эутироксе 150 (апрель-май 2013):
На 3ДЦ: Т4св. 18,15 (10,60-22,70), ТТГ 0,06 (0,30-3,60), пролактин 152,9 (102-496), ФСГ 5,68 (фолл. 3,5-12,5), ЛГ 5,31 (фолл.2,4-12,6), эстрадиол 270,2 (фолл. 46-607), прогестерон 3,17 (фолл. 0,6-4,7), ДГЭА-С 6,71 (2,26-9,23), кортизол 313,3 (171-536), инсулин 5,46 (2,60-24,9), глюкоза 4,9 (3,05-6,1), холестерин общий 3,44 (3,40-5,00).
На 22ДЦ (8ДПО): пролактин 171 (102-496), общ. тестостерон 0,97 (0,29-1,67), эстрадиол 524,6 (лют. 161-774), прогестерон 20,40 (5,36-86).
Лечение помогает, разница температур на графике БТ приблизилась к норме (всегда была 0,2-0,3 в естественном цикле). Но от дюфастона было много побочных (сонливость, тошнота), маммолог переназначила мне утрожестан по той же схеме, внутривагинально. Сказала, что боль в МЖ пройдет, т.к. теперь пролактин под контролем, а недостаток прогестерона компенсирован. Переношу утрожестан хорошо, тянущих болей во второй фазе нет, значит. улучш. состояние кожи.

Беременность так и не наступила. Эндокринолог (другой на сей раз) сказ., что возм., надо, наоборот, повысить дозу Эутирокса, сначала до 137мг и потом до 150мг, повысили, провели контроль гормонов, и вернулись на 125, т.к. ТТГ стал 0,04 (при норме 0,3-3,6), FT4 при этом стал 18,73 (норма 10,60-20,70). Оба специалиста (эндокринолог и маммолог) отправили меня в итоге гинекологу, т.к сказали, что первопричина бесплодия скорее всего в гинекологии, ПМС и болезн-сть груди - оттуда же.

Гинеколог после осмотра сказала, что матка тяготеет к шаровидной, это один из признаков аденомиоза. Плюс она учла мои жалобы на мажущие выделения, ну и то, что не наступает беременность, изменения цикла. Этот диагноз мне никогда не ставили, ни по УЗИ, ни при мануальном исслед.

Рез-ты УЗИ вагин. датчиком:
25.09.2009: Тело матки в ретропозиции, разм. обычн., 59*42*59, форма обычн., стр-ра миометрия не изменена. Эндометрий 11мм, структура обычная, контуры эндометрия на границе с внутр. мышечным четкие, кальцинаты не отмеч., полость матки не расшир., не деформ. ШМ 29*26*25, структура не изменена, цервик. канал не расш., эндоцервикс не изменен. ПЯ 35*18*24, объем 7,24мм3, форма, структура обычн., антр. фолл. ок.10. ЛЯ 34*20*28, объем 9,12мм3, форма, стр-ра обычная, антр.фолл. ок. 10. Жидк. в позадимат. пр-ве отмеч. в небольшом колич., призн. спаечного проц. не опред.

30.05.2012 на 5 ДЦ: Полож. retroflexio, р-ры не увеличены, 55*45*54, форма обычн., контур ровный, структура миометрия однородная, толщина стенок симметр. Эндометрий 3мм, структура однор., контуры эндометрия на границе с внутренним мышечным четкие, полость матки не расш. ШМ - без изменений, цервик. канал не расш., эндоцервикс не изменен. ПЯ 24*21*25, контур ровный четкий, структура не изменена, эхогенность обычная, фолл. аппарат не изменен, антр. фолл размером 5-9мм до 10 в срезе, ЛЯ -то же, что и ПЯ, размеры 34*17*23. Своб. жидкость в позадимат. пр-ве не опред., спаечный процесс не выявлен.

25.12.2012 на 23ДЦ: Полож. retroflexio, р-ры не увеличны, 55*45*56, форма обычн., контур ровный, структура миометрия умеренно диффузно-неоднор., толщ. стенок симметр. Эндометрий до 11мм, структура однор., контуры эндометрия на границе с внутр. мышечным четкие, полость матки не расшир. ШМ - без изменений, цервик. канал не расш., эндоцервикс не изм. ПЯ 35*22*23, контур ровный четкий, стр-ра не изменена, эхогенность обычная, фолл. аппарат не изменен, кистозное ЖТ 18*16 с васкулярным рисунком по периферии, антр. фолл размером 5-9мм до 10 в срезе, рядом с ПЯ - мелкое жидк. образование с тонкой стенкой, Д=10мм. ЛЯ -30*18*18 контур ровный четкий, стр-ра не изм., эхогенность обычная, фолл. аппарат не изменен, антр. фолл размером 5-9мм до 10 в срезе. Свободная жидкость в позадиматочном пространстве определяется, в незначит. колич. УЗ-признаки умеренных дифф. изменений в миометрии, параовариальной кисты справа.

18.03.2013 на 16ДЦ:Полож. retroflexio, р-ры не увелич., 50*41*49, форма обычная, контур ровный, стр-ра миометрия однор., толщина стенок симметр. Эндометрий 10,5мм, стр-ра однор., контуры эндометрия на границе с внутр. мышечным четкие, полость матки не расшир. ШМ - без изм., цервик. канал не расширен, эндоцервикс не изм. ПЯ 32*19*22, контур ровный четкий, стр-ра не изм., эхогенность обычная, фолл. аппарат не изм., антр. фолл размером 5-9мм до 10 в срезе, рядом с ПЯ - мелкое жидк. образ-е с тонкой стенкой, Д=10,7мм. ЛЯ -37*20*26 контур ровный четкий, стр-ра не изменена, эхогенность обычная, фолл. аппарат не изменен, ЖТ 20*19 с преимущ. жидк. компонентом в стр-ре, васкулярным рисунком по периферии, антр. фолл. размером 5-9мм до 10 в срезе. Своб. жидкость в позадимат. пр-ве опред. в незнач. колич. УЗ-призн параовариальной кисты справа.

Результаты спермограммы - нормоспермия. Объем по нижней границе нормы - 2мл (норма 2-5мл).

Прошла УЗИ-ГССГ (назначено врачом, которая заподозрила аденомиоз). Результат - трубы проходимы, данных за аденомиоз нет (нет визуализации прохождения контрастного вещества в миометрий).

Коагулограмма - в норме.

Как Вы считаете, какое дообследование необходимо пройти теперь, учитывая мой анамнез и ненаступление беременности в течение года?

Можно ли по результатам моих обследований сказать, что у меня аденомиоз и это причина бесплодия? Или все таки причина только в недостаточности второй фазы?

[Борис Каменецкий]

После коррекции уровня ТТГ имеет смысл провести индукцию овуляции (4-6 циклов). При отсутствии эффекта (беременности):
- диагностическая лапароскопия (дальше в зависимости от данных лапароскопии)
или
ЭКО.

[Ellina_Omsk]

Здравствуйте, Борис Александрович!
Огромное Вам спасибо за оперативный ответ!

Скажите еще, пожалуйста, я так поняла, что поскольку в первую очередь Вы рекомендуете коррекцию ТТГ и индукцию овуляции, то Вы считаете, что причина бесплодия в моем случае - эндокринного характера, т.е. неполадки с ЩЖ и слабая работа яичников? Или все таки можно заподозрить аденомиоз, эндометриоз? Ведь тогда очень сложное лечение назначается до планирования беременности, и оно далеко не всегда эффективно (насколько я понимаю из прочтенного в интернете про эти диагнозы).

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Ellina_Omsk

Здравствуйте, Борис Александрович!
Огромное Вам спасибо за оперативный ответ!

Скажите еще, пожалуйста, я так поняла, что поскольку в первую очередь Вы рекомендуете коррекцию ТТГ и индукцию овуляции, то Вы считаете, что причина бесплодия в моем случае - эндокринного характера, т.е. неполадки с ЩЖ и слабая работа яичников? Или все таки можно заподозрить аденомиоз, эндометриоз? Ведь тогда очень сложное лечение назначается до планирования беременности, и оно далеко не всегда эффективно (насколько я понимаю из прочтенного в интернете про эти диагнозы).

Беременности могут наступать и при наличии эндометриоза (плюс данные вашего анамнеза), и именно поэтому имеет смысл начать с индукции овуляции.

[Ellina_Omsk]

Спасибо!

[Ellina_Omsk]

Борис Александрович, здравствуйте!
Пишу снова, потому что пока так и не смогла забеременеть и нахожусь в раздумьях по поводу дальнейшего лечения бесплодия.
По Вашему совету я обратилась к гинекологу, специализирующемуся на лечении бесплодия. Я спросила, как скоро мы могли бы приступить к стимуляции, на что она назначила мне дообследование и сказала, что по результатам его будем смотреть, что со мной делать.

Результаты дообследований:
Антиспермальные антитела (кровь): Муж - 2Е/мл (норма 0-60), я - 3Е/мл (0-60);
Посткоитальный тест (нормы по этому анализу не указаны):
время после коитуса - 2ч 30мин
ph цервикальной слизи - 7,5
симптом "зрачка" ++
концентрация сперматозоидов (задний свод вл.) 10-20 в п/з
подвижность сперматозоидов (задний свод вл.) - подвижные
концентрация сперматозоидов (церв. канал) - 2-30-40 в п/з
подвижность сперматозоидов (церв. канал) - подвижные
Заключение: тест положительный
АМГ (на 3 ДЦ): 3,26 нг/мл (норма 1.00-2.50)

Также, подкорректировали ТТГ - 0,23 (0,3-3,6).
Т4 св. - 18.17 (10,60-22,70)
А-тела к ТПО - 32,54 (0-37)
А-тела к ТГ - 386,90 (0-115) - у меня с детства высокие цифры по ним

По этим результатам гинеколог сказала, что я "должна сама беременеть", и посоветовала пока "пытаться самим". На мой вопрос о том, что АМГ не входит в норму, она сказала, что результат у меня хороший, поэтому она и не хочет спешить со стимуляцией. Что вот если бы он ниже был, тогда можно было бы заподозрить, что сама я не способна забеременеть.

У меня к Вам два вопроса:
Первое, подскажите, возможно, мы еще какое-то обследование упустили, может что-то не исключили? Или в моем случае имеет смысл только лапароскопию делать, как Вы писали ранее?

И второе, считаете ли Вы, что при таком АМГ, ну и остальных результатах, есть смысл продолжать попытки забеременеть в ест. цикле? Или стоит тогда поискать другого врача? Нашим попыткам уже годи и три месяца, не хотелось бы терять время зря

Заранее спасибо за ответ!

[Борис Каменецкий]

Все шаги уже изложены выше.

[Ellina_Omsk]

Спасибо.