|
#16
05.02.2010, 20:31
|
|||
|
|||
|
..."острый екссудативно-пролиферативный" ето несколько лучше, чем просто " острый" гломерулонефрит, но и ето еше не етиологический диагноз. Приведите по возможности полное описание микропрепаратов и иммунофлуоресценции , а также по возможности укажите, смотрел просто местный патолог, или консультировались с кем-то кто смотрит материал биопсий почек ( в другом, очевидно, месте). Ето важно.
Даже принимая на веру все приведенные исследования и заключения, возникают следуюшие основные вопросы: - Каков был ход мысли врачей? Если подозревался острый постинфекционный ГН , и была надежда на спонтанное разрешение процесса- что было сделано для подтверждения етой идеи? Повторные микроскопии мочи ( клиника и приведенный ан. мочи в целом нехарактерны для пост- инфекционного ГН), комплемент, АСЛ-О, культура посева из глотки / быстрый стреп тест? - Каков был план на случай, если болезнь будет прогрессировать ( что случается и с пост- инфекционными, и ОКН бывает, присоединяется)? Стероиды- почему так мало? Каков был балланс жидкости по дням? Поднимался ли вопрос о биопсии почки, или всем всё было ясно? неужели получение повышенного калия сыворотки после неск. дней анурии было настолько неожиданным? - Делались ли посевы крови? Микроскопия мазка крови? Почему не упомянуты лактат, наконец, тромбоциты, ЛДГ, просто как мысль- а ведь Ваш больной вел себя как Д(-) ГУС, прогноз которых плох даже при наличии диализа... Ну и наконец, как вообше может функционировать реанимация не только без заместительной почечной терапии, но и без отлаженных планов- что делать с такими больными? Ведь у большинства детей причина анурии в отд. реанимации потенциально обратима, если дать им шанс. И етот шанс- не лазикс, диуретики обсуждались последний раз здесь http://www.forums.rusmedserv.com/sho...d.php?p=972402 
|
|
#17
05.02.2010, 21:31
|
|||
|
|||
|
Согласен с Dr. Nathalie. Надо было стоять насмерть, но пробивать диализ. Если в городе была хотя бы одна свободная диализная машина (а я так понимаю, были), к ней должен был подключен ребенок. Привезти прямо туда, к этой машине и стоят до последнего. Поднять на уши всю систему.
|
|
#18
06.02.2010, 01:13
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Введение лазикса было оправдано,но однократно в дозе 60-80-100 мг на АЛЬБУМИНЕ, с последующей оценкой эффекта и соответствующим выбором а)прекращения всяких введений жидкости или б)продолжения стимуляции диуреза (в последнем варианте при дальнейшем ведении пациента на месте должен соблюдаться принцип почасового наблюдения и ограниченного вливания строго “после достигнутого диуреза”). Преднизолон должн был быть в режиме пульс-терапии. Из “резервов терапии для обеспечения транспортировки” – перитонеальный диализ(в т.ч. “самодельный”,указанный Dr.Natali), на худой конец,при полной беспомощности,как “экзотику” - принудительную диарею любым адекватным способом.
|
|
#20
06.02.2010, 13:54
|
||||
|
||||
|
А почему альбумин должен усилить отек-набухание тканей? Повышение онкотического давления крови по всем данным должно привлечь жидкость из тканей(хотя в данном случае цель другая- обеспечить условия для работы лазикса). Причем все это одноразовая акция только для выигрыша времени перед транспортировкой на ПЗТ.
|
|
#23
06.02.2010, 20:42
|
||||
|
||||
|
Монстры вон чего говорят:
http://forums.rusmedserv.com/showthr...t=27388&page=3 Цитата:
|
|
#24
06.02.2010, 21:36
|
||||
|
||||
|
Абсолютно согласен,что "устраивается от малодоступности СРРТЭ" и "обычно- просто оттянуть диализ на день-два",что и требовалось в данной ситуации(при полной беспомощности местных эскулапов). По крайней мере это какой-то шанс(без ощутимого вреда ребенку) в сравнении с реальными действиями в данном случае. Еще раз повторяю,что самая правильная позиция отражена в посте Dr.Nathalie,но мы то с Вами обсуждаем действия при исключении последнего.
|
|
#25
07.02.2010, 22:27
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Какой МИНИМАЛЬНЫЙ коктель Вы бы попробовали самодельном пеританиальном диализе? При условии ненаселенки, подводной лодки, необитаемого острова и т.д., когда каждый медикамиент на счету? Диарею с заместительной жидкостной терапией? А клизмы, как вариант, рассматриваются?
|
|
#26
08.02.2010, 00:50
|
||||
|
||||
|
Думаю нам не следует проводить тренинг по ОБЖ,тем более что место обсуждения достаточно крупный промышленный центр а не подводная лодка, и все ответы на “что и как приготовить” можно было получить по телефону. Что касается диареи, то замещение электролитов вопрос решаемый в любой больнице. На худой конец и клизмы типа сифонных с адекватным добавлением глюкозы можно было проводить, вместо опасного введения кристаллоидов вообще и 10% NCl и соды в частности.
|
|
#28
08.02.2010, 22:27
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#29
09.02.2010, 06:56
|
|||
|
|||
|
Особенности нашей станы вынуждают разделять оформление истории болезни на основе предубеждений возможных консультантов/экспертов и реально эффективную помощь.
Пациент поступает с распространенными отеками, в отделении имелась возможность получить лишь сокращенный общий анализ крови и общий анализ мочи. Лишь через 5 часов после отсутствия ответа на на 2,5мг/кг фуросемида, пациент переводится в ОРИТ, где лабораторные возможности шире (но никто не мешал воспользоваться реанимационной лабораторией, пока ребенок был в отделении) - азотемия и "летальная" калийемия. С момента поступления ребенок имел абсолютные показания к экстренной ПЗТ (на ЭКГ наверняка были все признаки гиперкалийемии, если бы ее сняли), и расчитывать на альбуминовый эффект сиропных клизм в ожидании диареи не приходится (оцените, пожалуйста, эффективность массообмена клизмы), хотя, безусловно, их описание в истории болезни может быть свободоспасающим для лечащего врача. Реальную же помощь я вижу в переводе в ОРИТ уже через полчаса после поступления ребенка, повторный отчаянный болюс фуросемида до 5мг/кг, мониторинг ЭКГ и, возможно, постоянная инфузия кальция (ионизированный кальций так и не поднялся выше 1,14ммоль/л; одно значение 95,6 - либо описка, либо результат неправильного забора образца прямо из раствора кальция), в то время, как дежурный педиатр соревнуется с дежурным администратором в скоростном наборе телефонов организаторов здравоохранения для обеспечения ПЗТ. Я нисколько не сомневаюсь в эффективности клизм и диареи у пациента с хронической болезнью почек с остаточным клиренсом 10-15мл/мин в ожидании диализного места, но вижу в этом порок организации здравоохранения и нефрологической службы. Ну а буккальный диализ - это 25-летняя идея-фикс одного из СНС ведущего учреждения, обредшая недавно нанотехнологическую фразеологию и гос.поддержку, массо-переноса через слизистую щек при постоянном полоскании. Уверен, что этот метод обязательно войдет в переиздание "Национального руководство. Нефрология" и займет достойное место в оформлении истории болезни. 
|
|
#30
09.02.2010, 08:29
|
|||
|
|||
|
Уважаемые коллеги, спасибо за тему!
Я тут как-то поднимал тему Там были противопоказания для перитонеального диализа. Тем не менее, ОПН, в разных вариантах, у нас явление не редкое. Во сколько же обходятся растворы? Хотя бы порядок цифр? Если делать их в аптеке?(не официнальные) Имеет ли кто-нибудь практический опыт? Кстати, больной о котором писал в той теме был стабилизирован. На 5-е сутки справились с РДС, и он был транспортирован в условиях ИВЛ на вертолете. Полностью в сознании, активный, но с острой потребностью в ПЗТ. К сожалению, там он умер. 
|
Линейный вид
