Вред доказательной медицины

[alex_md]

Уважаемые коллеги, рискнул открыть данный топик для того, чтобы высказать рад своих соображений и узнать мнение коллег, находящихся по разные стороны океана и государственного выпускного экзамена.

Сразу оговорюсь, что название топика не совсем соответствует его содержанию. Такое название выбрано мной по принципу, который часто используется журналистами различных таблоидов. Принцип этот - привлечь читателя откровенно "убийственным" заголовком.

Начну с небольшого исторического экскурса. 1857 год. С-Петербург. Доктор Максимович - отец русской доказательной медицины проводит первое в истории двойное слепое плацебо контролируемое исследование, которое публикуется в Ученых Записках Имрепаторской Академии Медицинских Наук и представлено на международном конгресе врачей и хирургов в Зальцбурге. Суть исследования - выявить наконец, какой же из методов лечения малокровия является наиболее эффективным. На тот момент у медицинском мире существовало несколько подходов к лечению анемии (будем называть вещи своими именами). Имперически было замечено, что использавание сульфата железа приводило к исчезновению симптомов анемии у большого количества пациентов. Тем не менее доктор Шварц описал опыт своего применения сульфата железа у пациентов с паразитарными заболеваниями и анемией а также у представителей общества вегетарианцев и доказал, что сульфат железа не улучшает симптомы а наоборот приводит к ухудшению и вызывает "катар желудка". Напротив паштет из свинной печени приводил к значительному улучшению у большинства его больных. Для развешения этой клинической проблемы и было построено это первое и самое большое в истории клиническое исследование. В качестве пациентов выступали крепостные крестьяне Оренбургской губернии. Для включения в исследование достаточно было показать, что количество гемоглобина в крови испытуемого было меньше 10 мг/дл (конвертировано со старорусских единиц автором). Пациентов лечили сульфатом железа (5000), свинной печенью (5000), свежими листьями салата (5000). Было отмечено, что гемоглобин и клинические симптомы улучшились в группе сульфата железа у 80% пациентов, в группе печени у 10, а в группе салата только у 5%. Был сделан вывод, что малокровие следует лечить сульфатом железа. Все другие методики были объявлены шарлатанством и запрещены к применению на территории Российской Империи вплоть до 1960 года, когда наконец в подпольной лаборатории не были открыты различные виды анемии и доказано почему некоторые пациенты не отвечали на лечение сульфатом железа (тем не менее некоторые врачи в тайне советовали своим пациентам есть больше печени и свежих листьев салата).

2003 год - США. Публикуются JNC-7. Клиничекские рекомендации по лечению артериальной гипертензии, где в качестве первого препарата для лечения АГ (без сопутствующей патологии) предлагается тиазидный диуретик (по результатам исследования ALLHAT - одного из самых больших в истории).

Как вы уже поняли, первая история - абсолютный вымысел. Вторая история - правда. Так, к чему же приводит "доказательный подход". Дает ли он защиту от дурака или препутствует опытному врачу применять результаты своих наблюдений на практике?

[Alexei]

Ну Вы же понимаете, что чтобы ориентироваться на свои наблюдения, нужно иметь ОЧЕНЬ большую практику... А потом и анализировать наблюдения... В общем опять же исследование. Вот, например, 70% острых средних отитов проходит без лечения, а можно подумать, что от килограмма аскорбиновой кислоты, если ее всем назначать.
"Защита от дурака" - есть в этом что-то... Дело в том, что "среднестатичтический человек" не может анализировать все проходящие исследования, если он не лечит "только верхнюю долю правого легкого", а хорошо, если вообще что-то читает. Не говоря уже, что проведение исследования не под силу одному человеку. Я считаю, что рекомендации профильных ассоциаций как раз и являются той самой работой по анализу результатов исследований. Хм, можно подумать, что опытный врач - это кто усвоил множество рекомендаций. Ведь там есть много мелких частностей... Ну опять же, как узнать, что лучше больному с постоянной мерцалкой - дигоксин, атенолол или верапамил? Так всю жизнь будешь лечить и не узнаешь. Или я неправильно Вас понял?

А Вы приезжайте к нам! У нас эксперементируют все кто думающий! Пожалуйста... Все что хошь - лишь бы скандала не было! Или я неправильно Вас понял?

[alex_md]

Я не против доказательной медицины как таковой. Я против того, чтобы атрофировалось клиническое мышление. Уже много сказано об этом. Представьте себе врача, к которому приходит пациент с мерцалкой и перед ним стоит вопрос что назначить для контроля частоты. если он не находит прямых указаний в гайдлайнсах, то выбор препарата происходит случайно или на основе интуиции. Эта интуиция врача есть ни что иное как неосознанное сопоставление с ранее виденным или леченным пациентом. Все-таки что такое современная медицина - наука, или искусство? Западная медицина учит нас, что - это наука и давайте пожертвуем теми 15-25%, которые не получили положительного результата от лечения в таком-то исследовании. Почему это произошло - да, потому, что мы еще очень мало наем об организме человека и о его заболеваниях. Я считаю, что медицина будущего (и только тогда она станет наукой в моем понимании) будет patient-based medicine, когда для каждого пациента будет подбираться индивидуальная терапия. Я думаю, что лет через 50 мы к этому подойдем, ведь геном уже расшифрован!

[YuriTop]

Браво alex. Врач-это клиническое мышление, а не тыканье пальцем в результаты анализов (даже высокотехнологичных)
Никто не отрицает необходимость максимально достоверно обосновывать свои экспериментальные и клинические выводы. Однако в т.н. доказательной медицине это возводится в культ. А что это такое доказательная медицина. Ни что иное, как просто модное название давно известных методических, статистических и математических приемов. Многие врачи применяли их и не знали, что занимаются доказательной медициной. Сошлюсь на книгу доктора Стентона Гланца "Медико-биологическая статистика" изд-во Практика, М., 1999. Просто и убедительно приводятся методы оценки клинических наблюдений, исследований, глава 12 - как построить исследование, что такое рандомизация, рандомизация или слепой метод и.т.д. ни одного упоминания о доказательной медицине или книга В.Боровикова Statistica для профессионалов (искусство анализа данных на компьютере)-отдельная глава как правильно использовать в анализе медицинских данных те или иные статистические критерии.
Так что нет медицины доказательной или недоказательной -есть исследования отвечающие определенным критериям достоверности.
Теперь о клиническом мышлении. Напомню коллегам, что в 14-15 веке существовали врачи и цирюльники. Врачи глубокомысленно смотрели на больного цитировали Гиппократа (безусловного авторитета того времени, за отрицание его догм можно было и на костер прогуляться), а цирюльник отворял кровь, работал руками и.т.д. Вопрос кто из них действительно помогал больному -тот кто назначал кровь жабы и рассуждал о флегме или кто отворил кровь при аппоплексии и спас больного. Что бы понять врач ли ты, достаточно оказаться ночью на дороге, без УЗИ и томографа и попробовать одному помочь жертве автомобильной аварии. А тыкать пальцем в монитор можно и фельдшера научить.
Вся история медицины это история наблюдений и клиническго опыта. Стандарты и консенсусные выводы безусловно нужны, особенно молодым врачам, но давайте не превращатся в самодовольных догматиков и признаем, что завтра эти методы уступят место еще более новым пока не отработанным способам лечения.

[Aminazinka]

Присоединяюсь. Против доказательной медицины как таковой ничего не имею. Лучшего способа двигать медицину вперед пока не придумали. Другое дело, что некоторые приверженцы доказательной медицины заменяют морем ссылок и статей собственное мнение... Невольно начинаешь задумываться - а есть ли оно? Нет ничего хуже врача, который умеет только теоретизировать и отучается думать у постели больного.

[Artemij Okhotin]

Во-первых, о терминах. Складывается впечатление, что YuriTop против словосочетания "доказательная медицина", а не против ее принципов. Ведь книга Гланца -- это именно апология доказательной медицины, даже если в ее русском переводе это словосочетание ни разу не встречается.

Во-вторых, еще раз о терминах. Нет ничего хуже врача, который умеет только теоретизировать и отучается думать у постели больного. -- пишет Аминазинка. Так evidence-based medicine учит как раз не теоретизировать, а полагаться на evidence. Доказательная медицина -- просто плохой перевод, никаких "теоретических доказательств" она не предполагает. Только опыт.

В-третьих, насчет ночью на дороге без томографа и УЗИ. Американские копы умеют делать СРЛ лучше среднего российского врача. На темной дороге, без УЗИ и КТ. Станем ли мы называть их врачами? Я -- нет.

В-четвертых, по поводу интуиции. Интуиция -- это и есть опыт, переработанный evidence. Никакие клинические испытания (также как и расшифровка генома) никогда не позволят описать все многообразие больных. Поэтому врач, даже самый доказательный, опирается прежде всего на "интуицию". Только у одного в основе интуиции лежат результаты клинических испытаний, а потом уже скромный собственный опыт. А у другого -- собственный опыт, "соседка сказала", и т. д., а клинические испытания для него слишком сложны, включить их в свою интуицию он не может, и считает ненужным теоретизированием.

В-пятых, о границах доказательной медицины. Доктор-автомат, который руководствуется только принципами EBM, тыкает в монитор и не видит больного, это вымысел воспаленного сознания. EBM не учит пальпировать живот или общаться с больным, и не претендует на это. Ее действие начинается уже после того, как это все сделано. Пример: b-АБ рекомендованы при сердечной недостаточности, но чтобы их применять эту самую сердечную недостаточность надо увидеть, услышать, пощупать, а затем обосновать потыкав пальцем в монитор. Это и есть область клинического мастерства, искусства, если угодно. И смею утверждать, что хорошо тыкать датчиком ЭхоКГ это не меньшее искусство, чем перктутировать и пальпировать, а нередко даже большее.