Лечение панкреонекроза. Миф и реальность.

[Erbaktanov]

Результат, более чем четверть векового следования Атлантским рекомендациям по острому панкреатиту (1992г), неутешителен. Летальность от острого панкреатита тяжелой формы очень высока (30-40%).
Анатомические особенности ПЖЖ и окружающей её сальниковой сумки не дают возможности предотвращения осложнений в забрюшинной клетчатке. Попытки дренирования полости сальниковой сумки, кончались неудачей.
Предлагалась лапаротомия, с целью обеспечить отток выпота. Все попытки дренирования сальниковой сумки не могли дать эффекта, в силу того, что методы предлагали дренаж через желудочно-ободочную связку - «вверх». Но жидкость имеет свойство затекать «вниз», в отлогие места сальниковой сумки.
Поэтому мы, сегодня, имеем дело с Атлантскими и Российскими рекомендациями (2015г), требующими переводить острый процесс в подострый, вялотекущий. Если повезет, иметь, дело с отграниченным асептическим процессом или гнойным процессом а чаще - с гнойными затеками забрюшинной клетчатки. Речь идет о тяжелой форме ОП, панкреонекрозе.

При поступлении больного с ТОП, а он всегда сопровождается ферментемией, ферментативным перитонитом, быстро развивается парез кишечника, делирий.
Требование Рекомендаций: никакой лапаротомии.
Важность первых 48 часов неоспорима для принятия решений.
Если после проведения базисного лечения состояние больного не улучшается в течение первых суток, следует заподозрить развитие деструкции в поджелудочной железе.
Теперь - о сальниковой сумке. Париетальная брюшина сальниковой сумки покрывает поджелудочную железу с трех сторон, отчего ПЖЖ выступает в полость сальниковой сумки.При деструкции ацинусов ПЖЖ ферментативный выпот в первую очередь поступает под брюшину плотно покрывающую железу, отслаивая ее и сдавливая ткани железы. Давление выпота усугубляет положение непораженной части ПЖЖ. Выпот пропотевает в полость сальниковой сумки, затекая в селезеночное углубление за желудочно-ободочной связкой.
Требование Рекомендаций избегать лапаротомии при остром панкреатите связано с неудачными попытками дренирования полости сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. Боязнь вскрытия сальниковой сумки кроется в неумении адекватно дренировать сальниковую сумку. А ферментативный выпот скапливается в щели в области хвоста. Воздействию ферментов подвергается и забрюшинная клетчатка. Так развивается инфильтрат в забрюшинной клетчатке.

Целеполагание: просто обеспечить отток выпота из полости сальниковой сумки, было неверным.
Необходимо ставить задачу: декомпрессия поджелудочной железы и дренаж забрюшинной клетчатки!!!
Уже сформировавшийся инфильтрат следует лечить консервативно. Но допустить его развитие в стационаре не очень успешно его лечить - это по-Атлантски.

Деструкция ацинусов поджелудочной железы запускает каскад аутоиммунных процессов, приводящих к развитию синдрома системного воспалительного ответа (ССВО):
Девиация активных протеолитических ферментов поджелудочной железы приводит к масштабному поражению брюшины. Сочетание ферментативного поражения брюшины и забрюшинной клетчатки с ССВО по клинике аналогично тяжелому абдоминальному сепсису, где причиной ССВО является очаг инфекции. Причины разные – ответ один: ССВО.
Так почему в одном случае (ферментативный) мы призываем к консервативному лечению, а в другом (бактериальный перитонит), мы прибегаем к радикальным мерам? И результаты: летальность при ОП тяжелой степени – 40% (и более), а при гнойном перитоните 8-10%.
Ответ такой: в случае бактериального перитонита мы должны ликвидировать очаг процесса, а в случае тяжелого острого панкреатита мы не можем воздействовать на источник ССВО. Отсюда – – вынужденная консервативная терапия.

До Атлантских рекомендаций мы, еще в 70-80-е г.г., поступали так: Острый тяжелый панкреатит, с перитонитом. Тактика - как при перитоните: обезболивание, предоперационная подготовка (2-3 часа) и – верхне-срединная лапаротомия. Санация брюшной полости, дренирование малого таза. Вскрытие сальниковой сумки: там - черная поджелудочная железа (я предупреждал: это не тотальный панкреонекроз( хотя, бывает и так!). Это геморрагический панкреонекроз, кровь под капсулой и геморрагический выпот с очень высокой концентрацией амилазы (лабораторно!). Возможен и жировой панкреонекроз.
Электроотсос. Затем левой рукой осторожно! разделяя фибрин, уже скопившийся в углублении в обл. хвоста, пока еще рыхлый, достигаем средним пальцем нижнего края 12 ребра (ПЖЖ при этом – под ладонью), упираемся в него и кончиком указательного пальца отодвигаем вниз верхний полюс левой почки. Затем эти два пальца продвигаются косо вниз, до брюшной стенки в поясничной области. Снаружи, по задней аксилярной линии, правой рукой - прокол длиной до 1,5-2 см. (между разведенными II и III пальцами левой руки), через который вытягиваются три дренажные трубки, концы их оставляются: одна у головки ПЖЖ, вторая - к телу, третья - к хвосту. Можно еще одну - через правое подреберье - к винслову отверстию. Отток выпота из полости сальниковой сумки, при таком дренировании очень активен и обилен: мимо трубок, по желобкам ими образованными, в чем вы убедитесь на перевязках. Это адекватный и эффективный дренаж полости сальниковой сумки, и одновременно обеспечивающий декомпрессию ПЖЖ. В этой области париетальная брюшина делает заворот вверх, к хвосту ПЖЖ и мы, рассекая ее и выводя наружу пучок трубок, обеспечиваем декомпрессию ПЖЖ и отток из забрюшинной клетчатки и из сальниковой сумки, тем предотвращая развитие инфильтрата!!! И купируем деструктивный процесс!
Капсулу (брюшину покрывающую ПЖЖ в сальниковой сумке) не вскрывать!, поскольку рассечение ее в recessus splenicus т.е. в самом отлогом месте сальниковой сумки обеспечивает отток сдавливающей железу жидкости, как и отток из забрюшинной клетчатки. Желудочно-ободочную связку закрыть наглухо.
В случае жирового панкреонекроз необходимо оставить микроирригатор через желудочно ободочную связку, как элемент проточной промывной системы.
Поскольку операция производится в первые 24-48 часов, имбибиция ферментов еще не распространена глубоко в корень брыжейки и в забрюшинном пространстве левой половины живота.
Желательно операцию производить в первые двое суток с целью декомпрессии поджелудочной железы и предотвращения расширения зоны некроза. Чем раньше произведена декомпрессия ПЖЖ, тем меньше площадь деструкции.
Внимание! После 3-4 суток от начала заболевания «Сезам», как правило, закрывается: в щели селезеночного углубления сальниковой сумки фибрин, который начинает выпадать уже в первые сутки, образует плотный инфильтрат. Форсировать его теперь опасно, в силу того что в инфильтрат уже вовлечена селезенка.
p.s. Я описал методику учителя, профессора Перкина Эммануила Моисеевича, зав. кафедрой хирургии Новокузнецкого ГИДУВА. Ныне покойного.
Здесь я предвижу возражения оппонентов: как можно оперировать больного с полиорганной недостаточностью? Ответ: так же как и распространенный гнойный перитонит, как абдоминальный тяжелый сепсис с ПОН. С качественной предоперационной подготовкой. Не такой, где основной инфузионной средой являются кристаллоиды (40 мл/кг как прописано в Рекомендациях). В/в введение кристаллоидов в условиях коллапса микроциркуляторного русла это то же, что носить воду решетом. Жидкость, введенная в сосудистое русло, тут же выходит из него, усугубляя отек тканей.

Академик А.И.Воробьев применял при лечении тяжелого гинекологического сепсиса свежезамороженную плазму. Двойной эффект. Антисвертывающие факторы, которые в свежезамороженной плазме, по мнению академика - гематолога, содержатся в большем количестве, чем в нативной. Второй эффект: осмотическое действие (один объем плазмы возвращает в русло жидкость в 6-кратном объеме и удерживает ее, создавая условия для растворения сладжей). Соотношение коллоидных растворов с кристаллоидами 1:2. Через 2-3 часа такой терапии, когда вы получите мочу > 30 мл/час, можно приступать к операции.
Примечание:
Парадокс - в том, что консервативная тактика (инфузионная терапия) эффективная при легкой форме распространяется по инерции и на панкреонекроз. Сегодня Российскими рекомендациями по панкреонекрозу утверждаются сроки дифференциации до 5 суток. А после трех суток уже поздно и приходиться придерживаться консервативной тактики
И в течение этих трех суток больные лежат фиксированные, интубированные (потому что - интоксикационный делирий). А потом - борьба с гнойными затеками. Хорошо что тяжелый деструктивный панкреонекроз встречается относительно редко.
В случае отсутствия положительной динамики от инфузионной терапии Российские Рекомендации предлагают гемофильтрацию и плазмоферез. Что это дает? Это акт отчаяния. Тупик.
Инфузионная монотерапия панкреонекроза, принятая сегодня как метод выбора – паллиатив, следствие неудачных попыток лечения панкреонекроза дренированием полости сальниковой сумки.
Оперативная декомпрессия поджелудочной железы и дренаж забрюшинной клетчатки – метод прерывающий развитие панкреонекроза.
Понимаю, что вышеизложенным, я покушаюсь на, так называемую, стабильность. И, полагаю, - на уже устоявшийся миф.
Смена парадигмы дело нелегкое. 40 - летний опыт хирурга подсказывает мне о консерватизме в хирургическом сообществе, о приверженности устоявшимся привычкам и навыкам. Предвижу ссылки на Доказательную медицину. И на - ОМС! Особенно, в контексте современного тренда к стандартам, инструкциям суть прописям.
Но на всякую крайность всегда проявляются противоположная точка зрения. Сегодня это идеи персонифицированной медицины.
Я надеюсь на рациональное, критическое осмысление, обсуждение. В конце концов можно провести клинические испытания, доказать или опровергнуть мое предложение.


Александр Ербактанов.

[Dr.Vad]

Если вам интересно, то вот современное видение на ведение панкреонекроза - например, применение минимальных инвазивных хирургических техник вместо лапаротомии позволило снизить смертность до 15% (с 25%)

Clin Endosc. 2017 Jul; 50(4): 357–365.
Necrotizing Pancreatitis: Current Management and Therapies
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

примерно те же цифры демонстрируют и коллеги из бывших соцстран - у чехов смертность на мини-инвазивных 19%, тогда как после лапаротомии 31%
Rozhl Chir. 2015 Apr;94(4):160-5.
[Acute necrotizing pancreatitis: traditional laparotomy vs. minimally invasive procedures].
[Article in Czech]
Kostka R, Havlůj J.

[genbytu]

Панкреонекроз- слишком обширная тема для обсуждения в комплексе.
Что касается необходимости ранней лапаротомии и открытого дренирования при неинфицированном панкреонекрозе - этот вопрос уже в далеком прошлом. Могу сказать больше, даже при инфицированном панкреонекрозе лапаротомия показана не во всех случаях. Есть огромный мировой опыт полностью малоинвазивного ведения подобных больных. Широко применяется дренирование под УЗИ и КТ контролем с секвестрэктомиями и програмными лапароскопическими санациями, при их необходимости.