|
#1
16.05.2005, 19:59
|
|||
|
|||
|
Задачка для анестезиологов
Анестезиологи всегда были и будут специалистами по поддержанию проходимости дыхательных путей. Интубация - тoлько один из методов их поддержания. В последнее время в литературе появилось множество обзоров о применении двухпросветных трубок(ДЛТ double-lumen endotrecheal tubes) и других методов изоляции легких у больных, которых трудно интубировать ( difficult intubation). Предлагаю на рассмотрение случай из моей практики, о котором долго спорили не только мои коллеги, но и торакальные хируруги.
Больная 74 лет, 155 см, 90 кг. с изолированными бронхоэктазами правой нижней доли, ХНЗЛ. назначена на торакотомию с резекций нижней доли правого легкого. В анамнезе- рак груди с мастэктомией, ДТП с комой.трахеостомией. продожительной ИВЛ ( 7 лет назад ) анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и операция на шейном отделе позвоночника С3-С7.Диафрагмальная грыжа с рефлюкс-эзофагитом. Анализы более менее в норме, Спирограмма гнусная- FEV1- 45%. Дыхательные пути- Маланпати 4. рот открывается на 4 см . Мобильность шеи меньше 30 градусов. Шея короткая. Хирург настаивает на двухпросветной трубке на основании того, чтобы избежать контаминации "здорового" левого легкого содержимым бронхоэктазов. Да,за два дня перед операцией пульмонолог потратил 2 часа на бронхоскопию " в виду необычности анатомии", но стеноза трахеи не нашел. Начали как обычно. В предоперационной палате - вена,кислород через носовую каннюлю, гликопирролат-.6 мг.Пепсид- 20 мг. Топикализация дыхательных путей. Мидозалам 4 мг. Взяли в операционную. Я человек не гордый- позвал второго анестезиолога на всякий случай. Подсоединили мониторы . Небольшие дозы пропофола. Сатурация 99%. Продел я бронхоскоп через двухпросветку ( новые Шторцы достаточно длинные и позволяют это сделать ) и начал бронхоскопию. Тут я понял, почему пульмонолог провозился два часа. Весь рот занят языком, свободного места нет. Если, кто-то интубировал Даунов. тот поймет и оценит. Пока не вытянули язык Макгиллами и мой коллега не поднял язык ларингоскопом я не мог пройти дальше миндалин. Худо-бедно, бронхоскоп оказался в трахее, начали по нему проводить трубу. Тяни-толкай получилось до 23 см. Дальше никуда. Бронхоскоп был выташен 5 секундами раньше. Вентилировать могу с небольшой потерей дыхательного объема, капнограмма есть, сатурация 100%, давление ОК. Но трахеальная манжета явно на связках. Попытки провести через трубку стилет, проводник, бронхоскоп - безуспешны. Здесь я прервусь и спрошу Вашего мнения, коллеги, что делать в этой ситуации? Да, операция плановая. Ваше мнение, советы,идеи? |
|
#3
16.05.2005, 22:46
|
|||
|
|||
|
Как в преферансе: без трех, но без вистов!!
Цитата:
|
|
#4
16.05.2005, 23:29
|
||||
|
||||
|
Я бы отвентилировал на той же двухросветке пока делают торакотомию, затем попробывал бы провести высокочастотную ИВЛ: в левый канал трубки вводим катетер для ВЧ ИВЛ (диаметр где-то половина от имеющегося просвета) - хирурги в этот момент оперируют на "дрожащем легком". Как только наложили аппаратный шов и обработали культю, переходим обратно на обычную ИВЛ.
ЗЫ-не судите строго ординатора первого года... |
|
#5
16.05.2005, 23:42
|
||||
|
||||
|
а ежели сразу было через нос? (тепленькой трубкой все как обычно....)
ЗЫ- мнение тоже не очень того умелого.... |
|
#6
17.05.2005, 00:05
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#7
17.05.2005, 00:10
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
|
|
#8
17.05.2005, 04:54
|
|||
|
|||
|
Это свободная дискуссия без меток!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Цитата:
Проблема с Вашим планом наркоза, на мой взгляд, что двухпросветка не на месте. И при анатомии этой больной на месте быть не может. Катетер я просунуть не могу ни через один просвет. Сепарация легких нужна не только, чтобы создать хирургу условия работы, но и предупредить контаминацию левого легкого гноем и т.д. из бронхоэктатической правой нижней доли. Жду новых идей! |
|
#9
17.05.2005, 04:57
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#10
17.05.2005, 12:37
|
||||
|
||||
|
Как насчет однопросветной трубки на размер меньше и "bronchial blocker".
|
|
#11
18.05.2005, 01:36
|
||||
|
||||
|
Может не совсем по теме, но с точки зрения терапевта меня интетесует какое было абсолютное значение FEV1 перед операцией и делали ли DLCO. Кроме этого таких пациентов я обычно перед операцией направляю на вентиляционно-перфузионное сканирование (VQ) дабы установить что резать-то будем, или по простому "откуда человек дышит еще". Какого объема планировалось оперативное вмешательство (сколько сегментов, а может вся нижняя доля). Я все это к тому, что скорее всего снятие такого пациента с вентилятора процесс длительный (может быть от недель до месяцев). Скорее всего в раннем послеоперационном периоде (3-5 дней) ему потребуется трахеостомия. Всвязи с этим, а еще с "нетипичной анатомией" хотелось бы взглянуть на предоперационные МРТ снимки (или может КТ). Я учетом всего этого плановая трахеостомия (черезкожная врачами-пульмонологами с последующим блоком правой стороны или bronchus intemedius) не кажется мне такой уж бредовой идеей. Что делать в конкретной ситуации когда "ни туда, ни сюда", а пациент уже на столе под пропофолом? Возможно убрать пропофол, вытащить трубку, достать бронхоскоп и посмотреть что там конкретно происходит.
|
|
#12
18.05.2005, 04:47
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Была запланирована правая нижняя лобэктомия.( Right lower lobe lobectomy). Детали обследований, котрые не влияют на анестезиологический манаджемент специально опущены.Поверьте, здесь достаточно анестезиолгических проблем. Work-up перед операцией был проведен частным пульмонологом больной, который прошел тренаж в Гарварде и в Коламбиии является клиническим профессором в Маунт-Синай. Поверим коллеге на слово. Трахеостомия может быть выходом, когда полностью зажат в угол. С этим я согласен.И не только для вентиляции пост-оп, но и по другим соображениям. Для перкутанной трахеостомы мне не нужен пульмонолог, т.к. Ваш покорный делает их сам ( даже имею сертификат ). Проблема в том, что с короткой шеей с келлоидным рубцом от предыдушей стомы процедура не идеальная.Классическая трахео- будет быстрее проще и безопаснее.В операционной хирург, который знает как сделать трахеостомию. Как Вы собираетесь боликировать правое легкое? Чем? В нашей ситуации трубка "сюда" выходила, а "туда" не шла никак. Больная вентилируется. Время распада пропофола около 4 минут, так что разбудить больную проблем нет. Бронхоскопом, как Вы прочитали, я смотрел:от связок до карины все нормально. " Анатомия" сложная от губ до голосовых связок. Поэтому труба не проводится. Идею вынуть трубу не разделяю - мне же придется засунуть ее обратно. П.С. А куда делась Ваша тема про Американское здравоохранение? |
|
#13
18.05.2005, 04:53
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#15
18.05.2005, 05:41
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
Линейный вид
