Правильно ли я поступил?

[ufadoc]

1."Кстати, а эпидуральную для послеоперационного обезболивания возможно в Ваших условиях провести или же об этом вообще не думали (у данной пациентки, на мой взгляд, все показания для этого)?" SIC!!!!
2. Трубкой 6.5 продышать ну совершенно не проблема. (Напомню об однолегочной вентиляции при операциях на легком на боку, а еще на памяти однолегочная вентиляция левого легкого после верхней лобэктомии).
3. Эндоскопы точно лезут в трубу 6.0 (сейчас может и меньше). Что мешает начать операцию совместно с эндоскопистами; и завершить ее кстати тоже?
Оперировать больную надо. Раз возник такого масштаба вопрос, ларингоскоп по идее должен перехватить завотд. Ну и подтянуть начмеда и зав кафедрой. Если людям все правильно объяснить, они будут только на Вашей стороне. Никто не хочет ничьих смертей.

[Vlad34]

Речь все же немного не о том, можно или нельзя было продолжить операцию. Технически - легко. Больная уже интубирована, вентиляция нормальная, вперед. Вопрос что было бы дальше. Сдать в реанимацию интубированной, и пляшите, братья по разуму. Реаниматологи, если отделения раздельные. Др. Вадим отметил ИМТ 40 и показатели ФВД на нижнем пределе до операции. Что будет с этими показателями после экстубации, и после того когда обратно в живот упакуют содержимое грыжи - никому не ведомо. Эпидуральная для п/о анальгезии - технический момент, на тактику вмешательства ИМХО не влияет.

[Dr. Vadim]

ФВД в бандаже не проводили. Надо, кстати, предложить хирургам и посмотреть на реакцию
Я тоже понимаю ситуацию так, что первым этапом необходимо бужировать трахею или даже делать пластику трахеи, а вторым - делать пластику этой грыжи. По поводу эпидуральной анестезии - совершенно согласен, но ограничены материально. Наборы есть в наличии, но каждый раз согласовываем; модус такой, что если можешь отказаться - лучше откажись в пользу чего-нибудь более травматичного в будущем.
Сейчас с организацией предоперационного этапа всё стало очень плохо: идёт борьба за сокращение предоперационного койко-дня и зачастую пациент внесён в плановый список на завтра с утра текущего дня, а фактически поступает в отделение, когда его лечащий врач (который ведёт эту палату) ещё не вышел из операционной и анестезиолог видит перед собой просто заведённую историю болезни со сделанными на стороне анализами (или не сделанными, тогда просто историю болезни ) и растерянного пациента, который ещё не адаптировался к условиям стационара. Ни о каком качестве работы речь не идёт. Речь идёт о конвеере. Фабрика здоровья. Так произошло и с этой пациенткой. Она поступила меньше чем за сутки до операции, анамнез был собран безобразно, я не сразу понял, что речь идёт о грыже в левом мезогастрии, полагая, что планируется пластика послеоперационной грыжи после выполненной ранее холецистэктомии (ну не ясно было однозначно из записи хирурга где у него этот status localis). Рубец на шее не описан. Главное - взять на стол любой ценой, вот девиз наших дней. Отсюда и такие неожиданности на столе.
Будущее всегда не определённо и каким бы был п/о период не знает достоверно никто. Можно было и провести операцию и выехать на коне, а можно и сесть в лужу.

[Tasha_08_75]

Видите ли, я бы лично продолжила, тк шансы, что пациентка будет нуждаться в продлённой вентиляции только на основании того, что ей провели герниопластику, - не очень уж и высоки (на мой взгляд, на основании личного опыта ведения подобных пациентов). Были ли у анестезиолога причины до операции подозревать, что пациентке с большой долей вероятности потребуется продлённая вентиляция? Если да, то ето должно было быть обсуждено перед анестезией и пациентка должна была дать на ето согласие. Только потому, что вдруг обнаружился стеноз трахеи (клинически ничем не проявляюwийся, согласно приведённым данным), шансы данной пациентки на продлённую вентиляцию если и увеличились (к примеру, по причине отёка дыхательных путей), то не намного при грамотном ведении (опять-таки, всякое может случиться.
К сожалению, у данной пациентки высоки шансы, что стеноз будет прогрессировать (даже и после краткосрочной интубации, скорее всего и без неё так же), но обычно ето не в пределах нескольких часов/дней, а несколько недель/месяцев. Поетому я и оговорилась, что в своих условиях лично я бы продолжила операцию и постаралась екстубировать "на столе" или же как можно раньше в реанимации. Если же у анестезиолога нет возможности использовать дополнительные ресурсы в случае необходимости, то ничего неправильного в том, что операция была отменена и пациентку послали на дополнительную консультацию/обследование/лечение (возможно и провести герниопластику где-то, где есть возможность лечить и трахеальный стеноз) нет.
В плане необходимости проведения дыхательных тестов перед данной операцией: насколько я знаю, ето нигде особо не практикуется, если нет показаний по другим причинам. В настояwее время ети тесты имеют какое-то значение только при торакальных операциях, так что мы никогда их не проводим у данной категории пациентов (если только ето необходимо для лечения самого пациента вне зависимости от проводимой операции).
Что касается епидуральной для послеоперационного обезболивания, то ето совсем не обязательный компонент (мой последний пациент с ИМТ > 60 и ХОБЛ вполне прекрасно обошёлся и без неё по причине невозможности постановки), но позволит иметь более кооперативного пациента, который может заниматься дыхательной гимнастикой без проблем (как один из бенефитов), может помочь в более ранней амбуляции и пр..

[cactus1972]

Сообщение от Tasha_08_75

Видите ли, я бы лично продолжила, тк шансы, что пациентка будет нуждаться в продлённой вентиляции только на основании того, что ей провели герниопластику, - не очень уж и высоки (на мой взгляд, на основании личного опыта ведения подобных пациентов). Были ли у анестезиолога причины до операции подозревать, что пациентке с большой долей вероятности потребуется продлённая вентиляция? Если да, то ето должно было быть обсуждено перед анестезией и пациентка должна была дать на ето согласие. Только потому, что вдруг обнаружился стеноз трахеи (клинически ничем не проявляюwийся, согласно приведённым данным), шансы данной пациентки на продлённую вентиляцию если и увеличились (к примеру, по причине отёка дыхательных путей), то не намного при грамотном ведении (опять-таки, всякое может случиться...

К сожалению, мы не знаем объем грыжевого дефекта и не можем предугадать, насколько повысится внутрибрюшное давление поле вправления содержимого мешка в брюшную полость и как быстро пациентка сможет адаптироваться к этим изменениям. Я обычно расцениваю таких больных как возможных кандидатов на продленную ИВЛ и, естественно, предупреждаю об этом пациента и родственников.Кроме того, данной пациентке предстоит повторная герниопластика (первая была год назад). Каковы операторские навыки хирургов больницы, в которой работает автор темы, с какими техническими сложностями будет проходить операция и какой кровопотерей она может осложниться - мы тоже не знаем.

Сообщение от ufadoc
... Трубкой 6.5 продышать ну совершенно не проблема. (Напомню об однолегочной вентиляции при операциях на легком на боку, а еще на памяти однолегочная вентиляция левого легкого после верхней лобэктомии).

Не пойму, какая связь между интубацией двухпросветными трубками и однолегочной вентиляцией на торакальных операциях и данным случаем?

[Tasha_08_75]

Сообщение от cactus1972

К сожалению, мы не знаем объем грыжевого дефекта и не можем предугадать, насколько повысится внутрибрюшное давление поле вправления содержимого мешка в брюшную полость и как быстро пациентка сможет адаптироваться к этим изменениям. Я обычно расцениваю таких больных как возможных кандидатов на продленную ИВЛ и, естественно, предупреждаю об этом пациента и родственников.Кроме того, данной пациентке предстоит повторная герниопластика (первая была год назад). Каковы операторские навыки хирургов больницы, в которой работает автор темы, с какими техническими сложностями будет проходить операция и какой кровопотерей она может осложниться - мы тоже не знаем.

Ну да, я тоже предупреждаю, но говорю, что риск небольшой. Герниопластика - ето не приговор, который не подлежит изменению: если анестезиолог заметит значительное повышение давления на вдохе, снижение дыхательных об#ёмов, то хирург (у нас, по крайней мере) всегда что-то поменяет (сетку побольше, какие-нибудь фасциальные или прочие надрезы, ну не знаю, что там еwё). К тому же у пациентки разве невправляюwаяся грыжа? Она не может лежать на спине (или еwё как), когда содержание грыжевого мешка уходит в брюшную полость? Или ето гигантская грыжа?
Да и из Вашего личного опыта, как часто на самом деле такие пациенты нуждаются в продлённой вентиляции (дольше, чем 1-3 часа)? По моему опыту - ни разу за последние 5-6 лет (а дальше не помню). Вполне возможно, что кто-то и нуждается, но всё-таки ето далеко даже и не 1-5% (как мне кажется).
И вполне разумно, если местные условия не позволяют, отказаться от оперативного вмешательства и направить пациента в соответствуюwее учереждение. Так что если автору поста нужна была моральная поддержка, то он её получил (его полное право отказаться от дальнейшего проведения оперативного вмешательства и анестезии). Просто я хотела отметить несколько другой аспект: в других условиях, при других возможностях вполне можно и продолжить, особенно если понимаешь, что и как может случиться.
Кстати, я расцениваю каждого пациента с трахеостомией в анамнезе, как потенциально могуwего иметь стеноз трахеи (хотя в реальности ето встречается далеко не так уж и часто) и всегда проверяю наличие трубок меньшего диаметра. Как автор поста правильно заметил, что ето даже не сам факт стеноза, а его прогрессия (?). Вполне возможно, что предыдуwая интубация (в 2010) и запустила/ускорила процесс.

[cactus1972]

Сообщение от Tasha_08_75

... если анестезиолог заметит значительное повышение давления на вдохе, снижение дыхательных об#ёмов, то хирург (у нас, по крайней мере) всегда что-то поменяет (сетку побольше, какие-нибудь фасциальные или прочие надрезы, ну не знаю, что там еwё). К тому же у пациентки разве невправляюwаяся грыжа? Она не может лежать на спине (или еwё как), когда содержание грыжевого мешка уходит в брюшную полость? Или ето гигантская грыжа?...

Так мы не знаем размеры грыжевого дефекта. Плюс - отягощающим фактором является ожирение 4 ст., само по себе не улчшающее условия вентиляции легких. К сожалению, мнгогие наши хирурги не всегда расценивают замечания анестезиолога как сигнал к изменению оперативной тактики, зачастую они просто игнорируются.

Да и из Вашего личного опыта, как часто на самом деле такие пациенты нуждаются в продлённой вентиляции (дольше, чем 1-3 часа)? По моему опыту - ни разу за последние 5-6 лет (а дальше не помню). Вполне возможно, что кто-то и нуждается, но всё-таки ето далеко даже и не 1-5% (как мне кажется...

Ну...мой личный опыт будет статистически недостоверен я же не каждый день провожу наркозы таким больным. Возможно, не больше 1-2%. Но эти случаи как раз и запомнились.

Таша, мне интересен вот какой вопрос. Вы писали, что обязательно предупреждаете пациента о возможной ИВЛ в п\о периоде (и мы так делаем) и берете у него согласие на это (!). А что, если пациент его не даст, а ситуация таки будет требовать продленной ИВЛ? Или же во время операции, которая в принципе не могла закончится продленной ИВЛ (и соответственно, согласие даже не спрашивали), случится что-то такое, что будет показанием к ней? Как тогда решается вопрос? Речь не о конкретном случае с грыжей.

[Tasha_08_75]

На самом деле у нас нет никаких форм, которые пациент должен подписывать: всё об#ясняется устно, обговариваются наиболее вероятные риски, тк всё предвидеть невозможно. Лично у меня особо проблем с тем, что пациент не согласен с возможной продлённой вентиляцией не было: никому не нравится, но куда же денешься, если так случится (об#ясняешь, что ето может быть необходимо, что трубку уберут как можно быстрее, а в некоторых случаях пациент может и не "сойти" с вентилятора...). Особый случай - ето пациенты с "do not resuscitate" orders, т.е. те, кто не желает быть реанимированным в случае "остановки сердца" (ето всё зафиксировано документально). В таких случаях "статус" пациента временно меняется на время операции, пациенту об#ясняется, что в большинстве случаев обwая анестезия требует интубации и вентиляции, возможны ситуации, которые могут быть обратимыми, но требовать реанимационных мероприятий (к примеру, анафилактический шок). Ну а если в конце-концов пациента невозможно будет екстубировать, прогноз будет плохой, то в какой-то момент всё "жизнеобеспечение" будет отключено. Так что обычно никаких особых проблем не бывает. Очень редко пациенты отказываются от операции только потому, что выбор анестезии/послеоперационное ведение их не устраивает. Лично у меня не было таких случаев, но у коллеги как-то родственники (!) отказались оперировать бабушку, тк они хотели спинальную (у пациентки тяжёлая форма ХОБЛ) для колектомии, а анестезиолог не могла никоим образом гарантировать, что интубация не будет нужна, к тому же у бабушки были проблемы с коагуляцией...
Ну а если продлённая вентиляция нужна совершенно непредвиденно, то тут вообwе никаких проблем - вентилируешь, сколько нужно и всё (родственникам всё об#ясняют).

[Tasha_08_75]

По поводу респираторных осложнений после герниопластики с сеткой у пациентов с ожирением (или без, но с гигантской грыжей), то поверхностный просмотр суwествуюwих публикаций (естественно, я не могу претендовать ни на какую полноту, просто несколько статей просмотрела) как-то не впечатляет: в основном осложнения хирургического порядка - инфекционные, серомы, рецидив. К сожалению, ето хирургические работы и детальная информация отсутствует.
Am J Surg. 2008 May;195(5):575-9; discussion 579. Epub 2008 Apr 2.
Outcomes of the fascial component separation technique with synthetic mesh reinforcement for repair of complex ventral incisional hernias in the morbidly obese.
Moore M, Bax T, MacFarlane M, McNevin MS.
У данных авторов из 90 пациентов (ИМТ 30-68, средний - 40) - 2 аспирационные пневмонии и 2 пациента с какой-то дыхательной недостаточностью (никакой детальной информации).

[darkrunner]

Интересная ситуация. Достаточно стрессовая для анестезиолога и если застала неожиданно то конечно появляются очень сильные консервативные доминанты...
Как вы обычно справляетесь с подобными стрессами?

на мой взгляд, операцию нужно было делать (учитывая что больная была достаточно функциональна, кстати, хорошо было бы посмотреть эхо сердца в целом на предмет легочной гипертонии, если конечно операция планировалась большая).
6.5 труба - не такая уж и маленькая и многие комментировали по поводу торакальных операций - что тому подтверждение... потом для экстубации посадили бы ее повыше... и все бы утромбовалось....
лечить трахею первой, а потом грыжу... вряд ли логично.... учитывая что она дышит и функциональна и без кислорода.... эпидуралка очень желательна для облегчения экстубации и снижения легочных осложнений после.
Бронхоскопийку можно бы было провести... дабы понять что к чему пока больной был на операционном столе...
Ситуация скорее в пользу заведующего учитывая то что он - разумный и коллегиальный товарищ (предположительно)... и хирург был нормальный.... не возился бы с грыжей пол дня..
Хотя, знаете, дискуссия здесь немного вольная, с предполагаемыми образами, основанная на частичной презентации... и то что вы видели может отличаться от того что мы здесь представляем. Хотя скажу что подобных случаев "делал" немало и просто все хорошо со всеми обговаривал (хирург, больной-ая)... и вероятность послеоперационной вентиляции в этих обсуждениях всегда была не менее 50 процентов.
А больная придет снова, надеюсь не по скорой...

[KMN]

Сообщение от darkrunner

Интересная ситуация. Достаточно стрессовая для анестезиолога и если застала неожиданно то конечно появляются очень сильные консервативные доминанты...
Как вы обычно справляетесь с подобными стрессами?
....

Доктор, не обижайтесь, но такое ощущение, что Вы набили текст на английском, а потом перевели его гугл-переводчиком, разбавив несколькими неформальными фразами.
Поясните, пожалуйста, в чем суть Вашего мнения, по представленному случаю?

Не осилил всю тему. Возможно повторю чьи-то мысли, но я согласен с заведуюшим. Вы выполнили интубацию и дали полную дозу долгоиграюшего релаксанта. Сомнительно, что герниопластика сушественно увеличит риск дыхательной недостаточности или неудачной екстубации. Сложно говорить о позиции "разумного минимализма", если больная уже получила полную дозу пипекурония. В любом случае ее нужно вентилировать и давать седацию до полного восстановления нервно-мышечной проводимости. Так надо было уже и выполнить ету операцию, чтобы решить хотя бы одну проблему из имеюшихся.

Ошибка, на мой взгляд, была еше в другом. Больная с ожирением, повышенным внутрибрюшным давлением и перенесшая трахеостомию. У нее можно было предполагать трудную/невозможную вентиляцию и интубацию, а также есть риск аспирации во время индукции. ИМХО, правильнее в такой ситуации было дать короткодействуюший релаксант, например сукцинилхолин и подумать о том чтобы выполнить RSI или максимально ограничить масочную вентилляцию. В етом случае после интубации был бы реzон отложить плановую операцию с тем, чтобы не давать долгоиграюшие релаксанты и быстро разбудить больную.
Представьте если бы Вы получили больную, которую не можете ни продышать, ни интубировать, у которой внутри 8 мг пипекурония.

С целью профилактики постекстубационного отека я бы также дал стероиды. После всех дел, наверное стоит порекомендовать ей порешать вопрос об установке трахеального стента с ЛОРами и затем уж выполнить герниопластику.

[dmblok]

Сообщение от zubarew

Не осилил всю тему. Возможно повторю чьи-то мысли, но я согласен с заведуюшим.

Не знаю, как где, но если во время планового вмешательства вскрываются некие подробности, которые предположительно могут непредсказуемо усложнить процедуру или утяжелить ее для больного, а при этом "откат" назад, безболезнен и прост - у нас принято остановиться и вернуться к вмешательству после получения полных диагностических данных.

Решение в данном случае принимает человек, который отвечает за больного. Ему и карты в руки. Всех нюансов мы не знаем. Если зав. отделением чувствует себя уверенно, пусть сам становится к столу. А мнением хирургов в этой ситуации вообще можно пренебречь.

PS Риск продленной вентиляции у такой больной, мне кажется, отличен от нуля.

Сообщение от dmblok

Не знаю, как где, но если во время планового вмешательства вскрываются некие подробности, которые предположительно могут непредсказуемо усложнить процедуру или утяжелить ее для больного, а при этом "откат" назад, безболезнен и прост - у нас принято остановиться и вернуться к вмешательству после получения полных диагностических данных.

Я не совсем понимаю, что Вы имеете в виду под "безболезненным откатом". Больная в любом случае уже получила полную дозу пипекурония, а значит несколько часов вентилляции и седации (!!) ей гарантированы в любом случае. Мосты назад тем самым были сожжены. Как может герниопластика сказаться на вероятности успешной екстубации и продленной вентиляции, может быть подскажете ?

[dmblok]

Сообщение от zubarew

Я не совсем понимаю, что Вы имеете в виду под "безболезненным откатом". Больная в любом случае уже получила полную дозу пипекурония, а значит несколько часов вентилляции и седации (!!) ей гарантированы в любом случае. Мосты назад тем самым были сожжены. Как может герниопластика сказаться на вероятности успешной екстубации и продленной вентиляции, может быть подскажете ?

Постараюсь пояснить свое субъетивное мнение.
Если с точки зрения лечащего анестезиолога, само оперативное вмешательство гарантированно не таит в себе никаких приключений и время экстубации не будет отличаться, от того была операция или нет - то, конечно, смысла останавливать хирургов нет.
Кроме, того надо быть уверенным в том, если потребуется повторная интубация (по любым причинам) она будет проведена без проблем.

Но это все второстепенно. У врача не было уверенности - это главное. Все нюансы известны только ему. При этом вполне допускаю, что кто-то из начальников, может взять ответственность на себя - это его право.