Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера

Вернуться   Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера > Форумы врачебных консультаций > Анестезиология и медицина критических состояний

Анестезиология и медицина критических состояний Форумы: Анестезиология, Интенсивная терапия в педиатрии, Интенсивная терапия взрослых, Вопросы пациентов.

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме Опции просмотра
  #1  
Старый 05.10.2009, 05:47
Аватар для dash01
dash01 dash01 вне форума Пол мужской
Серфер
 
Регистрация: 29.09.2009
Адрес: Свердловская область
Сообщений: 6
Сказал(а) спасибо: 15
dash01 *
Как вести историю болезни?

Доброго времени суток коллеги!
В нашем ЛПУ, планируется введение на уровне больницы следующего документа.Инструкция по ведению медицинской документации.zip. Причины создания:
1. Неудовлетворенность дневниками в РАО. Малая информативность, написание в стиле "кто во что горазд".

Цели:
1. Введение единых требований к дневникам в РАО.
2. Единые способы оценки тяжести состояния больного.
3. Повышение информативности и приемственности.
4. Определение необходимого минимума для описания и соответственно для осмотра больного.
5. другие.

Хотелось бы узнать Ваше мнение по следующим вопросам:
1. Практическая необходимость. Считаете ли Вы документ регламентирующий чего и сколько писать необходимым.
2. Что в документе не соответствует практической потребности, что лишнего в описательносм статусе или чего не хвататет.
3. Как у вас определены требования к дневникам в истории болезни?
4. Как вы пишете дневники, что и сколько?

Прошу воздержаться от:
1. Критики автора документа. Автор -я. Автор-тупой. Вопрос закрыт.
2. Обсуждение упоминаемых в документе нормативных актов, за исключением ошибок в них, недействующих или не упомянутых, имеющих непосредственное отношение. Нормативные акты есть и их надо выполнять. Точка.
3. Стилистика документа. Документ сырой, отладка стилистики дело второе. На текущий момент главное - содержание. Некоторые вещи крайне трудно формулируются. Да и не все имеют 7 пядей (лично у меня 2,5 ), поэтому некоторые вещи приходиться отражать просто.
4. Обсуждения оценочных шкал. Не мною придуманы, признаны, работают хуже или лучше. И вообще это отдельная тема для разговора. Все адаптировано к условиям ЛПУ.
5. Не продуктивной критики. Не согласны, отлично: обоснуйте и предложите свой вариант, буду признателен.
6. Постов на тему: "Врачи не лечат, а только пишут". Писали, пишем и будем писать - такая система. Положение "пишем для прокурора". мне не нравится, а друг другу мы что будем записки на стикерах оставлять что-ли?

Огромная моя благодарность всем тем, кто предложит свои варианты образцов дневников отражающих динамические изменения статуса больного.
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 05.10.2009, 10:00
BBC BBC вне форума
модератор форума
      
 
Регистрация: 15.08.2005
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 31,446
Поблагодарили 4,808 раз(а) за 3,066 сообщений
BBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Ремарка № 1 (из 999)
Формулировка некорректна - не по форме, а по сути
Цитата:
Больному в связи с наличием массивной кровопотери более 50% ОЦК показано переливание препаратов крови. Больной находится в глубокой медикаментозной седации, родственники отсутствуют, получение информировано согласия не возможно. Решено пациенту провести переливание эритроцитарной массы и СЗП.
Наличие родственников хоть бы и в неограниченном количестве не влияет на тактику принятия решения в соответствии с нормой права, которую Вы цитируете строчкой выше.
Цитата:
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения
Родственники не принимают участия в принятии решения, если их право не оговорено отдельным документом (доверенностью, отдельной строкой в договоре или информированном согласии - но это пока казуистика).
Поправьте, плиз, путем удаления родственников из текста.

Комментарии к сообщению:
Dr. одобрил(а):
__________________
С уважением,
Валерий Валерьевич Самойленко
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 05.10.2009, 13:07
cve1964 cve1964 вне форума ВРАЧ
Постоянный участник
 
Регистрация: 13.09.2009
Адрес: Ростовская область
Сообщений: 345
Сказал(а) спасибо: 64
Поблагодарили 48 раз(а) за 44 сообщений
cve1964 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcve1964 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Поправьте, плиз, путем удаления родственников из текста.
По-моему правильнее исправить "родственники" на "законные представители".
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 05.10.2009, 13:24
Аватар для Dr. Vadim
Dr. Vadim Dr. Vadim вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 06.04.2005
Адрес: Екатеринбург
Сообщений: 1,709
Поблагодарили 301 раз(а) за 251 сообщений
Dr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от cve1964 Посмотреть сообщение
По-моему правильнее исправить "родственники" на "законные представители".
Оно, конечно, правильнее, но практически бесполезно. Кто такие законные (именно законные!, а не по доверенности) представители дееспособного человека? Согласие на медицинское вмешательство может быть дано только лично, это следует хотя бы из названия: "ИДС пациента"
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 05.10.2009, 14:18
cve1964 cve1964 вне форума ВРАЧ
Постоянный участник
 
Регистрация: 13.09.2009
Адрес: Ростовская область
Сообщений: 345
Сказал(а) спасибо: 64
Поблагодарили 48 раз(а) за 44 сообщений
cve1964 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcve1964 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Определение "законный представитель" в Основах используется дважды. При этом в 33-й статье - непосредственно в отношении отказа.
толковые словари синхронно дают одно определение:
Цитата:
ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - гражданин, который в силу закона выступает во всех учреждениях, в т.ч. судебных, в защиту личных и имущественных прави законных интересов недееспособных, ограниченно дееспособных, либо дееспособных, но в силу своего физического состояния не могущих лично осу ществлять свои права и выполнять свои обязанности... ЗАКОННЫМИ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИявляются родители, опекуны, попечители
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 05.10.2009, 14:24
BBC BBC вне форума
модератор форума
      
 
Регистрация: 15.08.2005
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 31,446
Поблагодарили 4,808 раз(а) за 3,066 сообщений
BBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форумеBBC этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
cve1964,
Ваше представление о законных представителях несколько поверхностно, однако, оно (представление) выходит за рамки заявленной темы.
Если Вам хочется обсудить тему законных представителей подробно, создайте, пожалуйста, отдельную тему, не зафлуживая текущую - она и так потенциально достаточно сложна и объемна.
P.S. Понятие "законный представитель" используется в ОЗОЗ более 20 раз....
__________________
С уважением,
Валерий Валерьевич Самойленко
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 05.10.2009, 14:28
Аватар для Dr. Vadim
Dr. Vadim Dr. Vadim вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 06.04.2005
Адрес: Екатеринбург
Сообщений: 1,709
Поблагодарили 301 раз(а) за 251 сообщений
Dr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr. Vadim этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Прекрасно!
Тогда Вам и карты в руки. Кто такие опекуны, попечители и зачем они вообще нужны?

Не очень-то полагайтесь на толковые словари в решении таких принципиальных вопросов.

Цитата:
либо дееспособных, но в силу своего физического состояния не могущих лично осуществлять свои права и выполнять свои обязанности
Вот скажите, в отношении этой категории граждан назначается что - опека или попечительство?
Простите, что отвлеклись от темы, но уж очень важный вопрос.
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 05.10.2009, 16:35
Vlad34 Vlad34 вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 31.10.2008
Адрес: Воронеж
Сообщений: 7,362
Поблагодарили 518 раз(а) за 480 сообщений
Vlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Уважаемый коллега, к разделам "как должен выглядеть дневник реанимационного больного" на мой взгляд добавить нечего. Только уж раз речь зашла о шкалах, так и использовать их в дневниках. Ту же ШКГ. Возможно одновременно - ""уровень сознания - сопор (ШКГ 9 баллов)".
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 05.10.2009, 17:55
zubarew
Гость
 
Сообщений: n/a
Назовите меня десять раз космополитом, но для оценки полиорганной дисфункции во всем мире используется шкала SOFA и MODS (различия не существенны) - она гораздо компактнее и более удобна в рутинном использовании. Кроме того, эта классификация общепринята, а валидность ее проверена в огромных международных исследованиях. Для оценки общей тяжести состояния больных ОРИТ обычно используют шкалы SAPS II или APACHE II.

Что касается оценки больного перед операцией - общепринята классификация американской ассоциации анестезиологов (ASA). Она значительно более удобна и проста, чем шкала МНОАР и общепринята во всем мире.

Посмотрите также, может быть Вам будут интересны эти темы с параллельного форума:
http://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=979
http://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=733

Последний раз редактировалось zubarew, 05.10.2009 в 21:35.
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 06.10.2009, 05:18
Anton Verbine Anton Verbine вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 15.12.2006
Адрес: Moscow-Princeton-Vicenza-Toronto-Moscow
Сообщений: 2,022
Поблагодарили 168 раз(а) за 155 сообщений
Anton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
тут такое дело...
неплохо бы разобраться, почему доктора в РАО пишут плохие дневники. И тогда можно будет ответить на вопрос- насколько наличие хорошей и универсальной формы поможет ети дневники- улучшить.
...обычно тот, кто ясно мыслит- ясно и излагает. Более того, искусство написания толкового дневника обычно следует из умения отжать воду, и записать именно то, что является самым важным в етом конкретном случае- т.е. с анализом, имхо- в большей мере, чем с организацией материала. Стандартные формы , где в половине пунктов тупо подчеркивают "в норме"-обычно громоздки, мало практичны и отмирают сами собой.
По идее, можно составить красивую форму, и, наверное, ето имеет какой-то смысл. Но хорошая, полная форма со всеми примечаниями, наверное, будет включать полный курс фелоушипа по реаниматологии. Потому что дневник "по делу" состоит не только и не столько из обших положений, сколько из специфичных акцентов- например, у больного с АРДС мне лично динамика "давления плато" и балланса жидкости может быть интереснее, чем шкала "СОФА", а у больного, скажем на CVVH фосфат, который обычно никому не нужен, может оказаться важнее многих прочих биохимических параметров, и т.д., и т.п....
т.е. делайте-форму. просто определите ей место, не пытайтесь заменить ей то, что ей заменять не нужно.

Комментарии к сообщению:
Aminazinka одобрил(а): кто ясно мыслит- ясно и излагает
Ответить с цитированием
  #11  
Старый 06.10.2009, 05:35
Аватар для dash01
dash01 dash01 вне форума Пол мужской
Серфер
 
Регистрация: 29.09.2009
Адрес: Свердловская область
Сообщений: 6
Сказал(а) спасибо: 15
dash01 *
Что касается Шкалы оценки полиорганной дисфункции. Технические возможности отделения не позволяют использовать шкалы с оценкой газов крови и электролитов. Будет такая возможность изменится и шкала. Со слов нашего главного анестезиолога (автора ШПОД Екатеринбург -2000) имеется прямая корреляция с Apache II. Кроме этого эта шкала используется нашим Цетром медицины катастроф. По оценкке анестезиологического риска: в нашей области имеются стандарты, в которых указана имеено МНОАР. Таким образом данная шкала становится вроде как обязательной. Если я не прав то Dr. Vadim меня поправит.

К вопросу о родственниках: возможно исправление на "законные представители" с сылкой при наличие ткаовых или у детей, стоит оставить. если их сечас пратически нет то не факт что через год не появятся. потребительский терроризм, знаете ли.

И уважаемые коллеги! Меня сейчас в первую очередь интересует: каков минимум описания больного, какие симптомы обязательно должны быть проверены, естественно, что специфические симптомы и синдромы при конкретных патологиях необходимо проверять. Предложенная структура дневника раскрывает состояние больного, логична ли она?

Всем огромное спасибо!
Ответить с цитированием
  #12  
Старый 06.10.2009, 06:08
Аватар для Aminazinka
Aminazinka Aminazinka вне форума
Молчаливое привидение
      
 
Регистрация: 25.12.2003
Адрес: Москва
Сообщений: 19,821
Поблагодарили 611 раз(а) за 548 сообщений
Aminazinka этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAminazinka этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAminazinka этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAminazinka этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAminazinka этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAminazinka этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAminazinka этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAminazinka этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAminazinka этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAminazinka этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAminazinka этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Инструкция сама по себе инструкцией не является, написана она не как нормативно - регулирующий документ, а как доклад на конференцию. Так что кроме содержательной части, которую, надеюсь, коллеги - реаниматологи посмотрят и подправят, надо бы подправить и общую стилистику. Поэтому пока на таких деталях, как наличие или отсутствие в тексте законного представителя (кстати, Вы не указали профиль Вашей больницы, а создавая регулирующий акт надо точно представлять себе модель пациента), не будем останавливаться.
К исполнению такая инструкция не годится, увы.
Но пока дело за клиницистами.
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine
Ответить с цитированием
  #13  
Старый 06.10.2009, 14:44
Gallen Gallen вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 14.07.2002
Адрес: UA
Сообщений: 6,083
Сказал(а) спасибо: 1
Поблагодарили 567 раз(а) за 533 сообщений
Gallen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGallen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGallen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGallen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGallen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGallen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGallen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGallen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGallen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGallen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGallen этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Что бросилось в глаза:

Невзирая на рекомендацию использовать "пациент" вместо "больного", последний как раз и фигурирует в примерах дневников. Наверное всё же "больной" не так уж и плохо, в больнице-то...
***
Цитата:
Особенностью этого дневника является расширенное описание систем вовлеченных в патологический процесс.
Это звучит как в дневнике первичного осмотра, так и в первом осмотре-дневник, "записываемом в начале дня или в начале дежурства". В чём отличия - не совсем понял (тем не менее они разделены).
***
Дневник назначения наркотических и психотропных веществ представлен как самостоятельная единица, тем не менее, на мой взгляд, это должно быть дополнением к внеплановому дневнику (кроме 9-16-22-6) - "при резких изменениях в состоянии пациента, проведения манипуляций".
Ответить с цитированием
  #14  
Старый 06.10.2009, 17:15
Vlad34 Vlad34 вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 31.10.2008
Адрес: Воронеж
Сообщений: 7,362
Поблагодарили 518 раз(а) за 480 сообщений
Vlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеVlad34 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
А вот такой вариант готовой формы "Наблюдения реаниматолога". Обычно используемый мною вариант не стесняясь дополнен мыслями спертыми у автора темы.
Использованы "Формы" Ворда. Содержит раскрывающиеся списки и текстовые поля. В ненужных текстовых полях достаточно ставить "пробел" и они сворачиваются до "пробела". [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Комментарии к сообщению:
Gallen одобрил(а): у мну вся история болезни такая
J_Kom одобрил(а): мне стыдно, но как это делается?
Ответить с цитированием
  #15  
Старый 06.10.2009, 22:39
zubarew
Гость
 
Сообщений: n/a
Цитата:
Сообщение от Anton Verbine Посмотреть сообщение
тут такое дело...
например, у больного с АРДС мне лично динамика "давления плато" и балланса жидкости может быть интереснее, чем шкала "СОФА", а у больного, скажем на CVVH фосфат, который обычно никому не нужен, может оказаться важнее многих прочих биохимических параметров, и т.д., и т.п....
Одно другого не исключает. Само собой, у больного с ОРДС необходимо сделать акцент на динамике параметров ИВЛ и газов крови, а у тяжелого неврологического больного - на динамике неврологического статуса. SOFA простой и удобный способ одной цифрой отразить общую тяжесть органной дисфункции. Совершенно убедительно показано, что этот показатель имеет высокую предиктивную ценность в отношении смертности больных ОРИТ. В то же время, стандартная фраза "Состояние больного тяжелое", по сути не несест никакой принципиальной смысловой нагрузки в реанимационном дневнике. У нас, например, в реанимации все пациенты тяжелые по умолчанию (других не держим).
Ответить с цитированием
Реклама

Куда обратиться с моим заболеванием?

ХОЧУ лечиться в МОСКВЕ

ХОЧУ лечиться ЗА РУБЕЖОМ

Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.


Часовой пояс GMT +3, время: 02:37.






Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2018, Jelsoft Enterprises Ltd.