Врачи гадают третий месяц...

[Dima_82]

Здравствуйте!
Болею третий месяц. Очень мешает увеличенная селезенка 20*12.
Вот выписка из амб. карты:
Диагноз: Спленомегалия неясного генеза, варикозное расширение селезеночной вены. Цирроз печени? Портальная гипертензия? Реактивный гепатит? Панкреатит?
Жалобы: на периодические ноющие боли в левом подреберье, слабость, учащенное сердцебиение.
Из анамнеза заболевания:
Наблюдается амбулаторно с 06.06.08. Обратился после выписки из урологического отделения стационара, где находился на лечении с 26.05.08 по 06.06.08. Д/з: острый правосторонний пиелонефрит.
При обращении жалобы на боль тянущего характера в поясничной области справа, чувство жара, повышение температуры 37,2- 37,3, общую слабость, боли в левой половине живота тянущего колющего характера, боли в поясничной области слева.
При обследовании в стационаре обнаружена спленомегалия. В анамнезе от IX 2005 при обследовании обнаружено увеличение селезенки, изменения а анализе крови: Le- 13,9*109 /л, э-10, Tr- 400*109 /л. Осмотрен гематологом. Д/з: лейкемоидная реакция по миелоидному типу. Рекомендовано наблюдение.
9.06.08 Осмотрен нефрологом. Д/з: поясничная дистопия левой почки, хронический пиелонефрит. После лечения нефролога отмечал «затихание» болей в пояснице. Осмотрен зав. отделения Г.К. Смерницкой: д/з- хр. пиелонефрит, бактериурия, астенический синдром.
20.06.08 Осмотр гематолога (1гор. больницы). Д/з Септическая селезенка? Tbc селезенки и лимфоузлов средостения?? Лимфоцитома селезенки???
26.06.08 Осмотр хирурга: Д/з: данных за острую хирургическую патологию нет.
28.06.08 Осмотр гематолога (клиники «АСКО-ГРАНТ»). Д/з: Полицитемия? Доброкачественная субленеймия по типу ХМЛ + Ph?
01.07.08 Осмотр фтизиатра. Д/з: данных за туберкулез легких, средостения селезенки на момент осмотра нет.
14.07.08 Осмотр гематолога (Областной больницы). Взята стернальная пункция.
Миелокариоциты 93 тыс в 1 мкл.
Мегакариоциты 0,04
миелоциты 5,0
мегамиелоциты 13,0
Палочкоядерные 19
Сегментоядерные 30
Эозинофилы 8,0
Лимфоциты 6,0
Нормоциты полихроматофильные 3
Нормоциты оксифильные 16
Пунктат умеренно клеточный, коплексы не обнаружены. Гранулоцитарный росток без морфологических изменений. Эритропоэз идет по нормобластическому типу. Мегакариоциты встретились с активной отшнуровкой трмбоцитов.
Д/з: на настоящий момент данных за заболевание крови нет.
Вся соль в том, что другой гематолог говорит о возможности диагнозов: Эссенциальная тромбоцитемия (тробоциты на самом деле высокие)? Идиопатический миелофибоз? Дебют Миелолейкоза? Саркома селезенки??
Что нужно еще, чтобы быть уверенным до конца. Предлагают провести иммунофенотипирование и цитогенетику пункции костного мозга.
И ещё: какие из этих диагнозов можно сразу опровергнуть или поставить под сильное сомнение с учетом всех анализов?

31.07.08 Гепатолог: Данных за ХВГ нет.
31.07.08 Онгколог: спленомегалия.
Объективное состояние: Вес 68. Рост 185. А/д 140/90. Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски гиперпигм. периорбитальной области. Тоны сердца громкие. Ритм правильный. А/д 130/90 мм. рт. ст. PS 100 в 1 мин. ЧСС 100 в мин. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот чувствителен в левом подреберье, пальпируется увеличенная селезенка 20 см в длину. Печень не увеличена. Стул в норме. Переферических отеков нет.

Результаты обследования:
ОАК
WBC +9,8*10^9
RBC +5,85*10^12
HGB 145 g/L
HCT 0.426 g/L
MCV -72.8 fL
MCH -24.8 pg
MCHC 340 g/L
PLT AG+ 639*10^9/L

LYM % 0.136
MXD % 0.081
NEUT% 0.783
LYM# 1.3*10^9
MXD# 0.8-10^9
NEUT# 7.7*10^9

RDW 42.5 fL
СОЭ 5

PDW 12.5 fL
MPV 9. fL
P-LCR 0.243

ОАМ от 09.07.08 цвет сол., прозр., pH 6,0, уд. Вес 1020, белок не обн., лейкоциты 1-2, эпит. кл. 1-2, эритр. в п/зрения, оксалаты (++)
Биохимические анализы крови: от 30.08.08 Белок 70 г/л, альбумины 66%, глобулины 34%, алфа1 4%, альфа2 6%, бета 4%, гамма 20%, СРБ а/г 1,9, глюкоза 4,0 ммоль/л, АлаТ 1,47 мккат/л, АсаТ 0,60 мккат/л, билирубин общий 14,5 ммоль/л, билирубин прямой 1,6 ммоль/л, тимоловая проба 2,25ед., Холестерин 2,7 ммоль/л.
Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов
от 27.06.08 отр.HbsAg, HCVIgG
Реакция Вассермана от 06.08: отр.
Исследование крови на наличие антител к ВИЧ от 26.06.08 отр.
ЭКГ от 17.07.08 ЧСС 92 в мин.Вертикальное положение. Тахикардия.
ЭХОКГ от 21.07.08 Закл.: трикуспидальная регургитация 1 степени. Приклапанная митральная регургитация. Дополнительные хорды левого желудочка. ДЭХОКГ: вариант нормы.
КТ № 7669 от 28.07.08. КТ- признаки выраженной спленомегалии без изменения плотности, диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы с увеличением размеров.
УЗИ от 28.07.08 (Областной онкологический диспансер).
Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени с выраженной портальной гипертензией. Спленомегалия. Левосторонний хр. пиелонефрит. Первичный цирроз печени?
УЗИ от 01.08.08 (Областной диагностический центр).
Заключение: Умеренные диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Застойные изменения желчного пузыря. Деформация желчного пузыря с уплотнением стенки. Спленомегалия. Кальцинаты селезенки.
УЗИ от 04.08.08 (клиника АСКО-ГРАНТ).
Заключение: Диффузно- измененная увеличенная селезенка с расширением сосудистой ножки, незначительно выраженные изменения паренхимы поджелудочной железы, печени (возможно реактивного характера). Вторичная холицистопатия.
Дуплексное сканирование системы воротной вены от 07.08.08
Заключение: Спленомегалия. Эктазия селезеночной вены.
ФГДС от 05.08.08
Заключение: катаральный гастродуоденит. ДЖВП. ДГР.
ФЛГ от 10.06.08 № 25 в норме.
Консультация стоматолога: здоров.
Консультация ЛОР: здоров.

При осмотре коммиссией онкологов сделали заключение о том, что селезенка как бы не работает (как после спленэктомии) и показатели крови+ эктазия селезеночной вены- типа это подтверждают. Об опухоли, тем более саркоме, речи не было Сказали обращаться к хирургу для решения вопроса о спленэктамии. Хирург отрезать селезенку отказался- говорит тромбоциты и так высокие, а после спленэктамии они еще мол вырастут и капец тебе иди говорит к гематолгу. Круг замкнулся. Кто-то явно врет, но кто?
p.s. По поводу иммунофенотипирования и цитогенетики отсылал выписку в лабораторию где её делают, вот их ответ:"По выписке не очень понятно для чего делать иммунофенотипирование, так как расшифровка миелограммы нам не очень понятна, нет патологических клеток для типирования. Показаний для цитогенетики тоже не вижу, если только для исключения ХМЛ, но он исключен по миелограмме. Сюдя по выписке, в настоящий момент данных за гематологическую патологию нет, на первый план выходят проблемы с печенью и селезенкой, возможно формирование цирроза. "

[Dr.Vad]

Есть ли проблемы со стулом? Бывают ли немотивированные поносы или боли по ходу кишечника при/перед дефекацией?
Делали ли Вам когда железо в сывоторке, ожсс, ферритин? Всегда ли снижена бекловая бета-фракция? (Дефицит комплемента, трансферрина, бета-липопротеина?). Посмотрите в сообщении 2 по ссылке - много ли из перечисленного там имеется у Вас? Сколько Вам лет?

[Dima_82]

Стул нестабильный. Мучает вздутие живота (газы). Поносы бывают. Боли по ходу кишечника нет. Железо в сывоторке, ожсс, ферритин не делали никогда.
Всегда ли снижена бекловая бета-фракция?- биохимию раньше не сдавал поэтому не знаю.
В сообщении 2 по какой ссылке?
Если "Алгоритм обследования и лечения на скрытый железодефицит"
железо у меня 9,6 (ниже нормы).
Из перечисленного там есть:
слабость, повышенная утомляемость;
беспокойство;
снижение трудоспособности;
дневная сонливость;
пониженный аппетит;
снижение мышечного тонуса, мышечная слабость;
неустойчивый стул.

Мне 26 лет.

Важно: в добавление к ОАК
Эти считал лаборант:
Палочки 2
Сегменты 80
Эозинофилы 2
Моноциты 2
Лимфоциты 14
Базофилы -
но в распечатке
LYM % 13,6
MXD % 8,1 (содержание смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов у лаборанта 4 он что БАЗОФИЛЫ пропустил? т.е. расхождение на 4% В предыдущих анализах Базофилов также не было...)
NEUT % 78,3 (содержание нейтрофилов/палочки+сегменты/ у лаборанта 82 т.е. расхождение опять на 4%)
Снова вопрос кому верить? Может действительно ХМЛ?

[Dr.Vad]

Нет ли (не было ли) дефектов эмали зубов?

Обязательно сделайте Железо (повторно), ожсс, ферритин.
Также рекомендовал бы сделать иммуноглобулины и анализ на целиакию (IgА, IgG к глиадину или др. специф. маркеру)

Нет здесь ХМЛ, 4% разницы между автоматич. и мануальным анализом - в пределах нормы. Скорее всего, имеем дело с относит. сгущением крови и быть может вследствие высокого уровня эритропоэтина не развивается анемия на фоне длит. железодефицита из-за мальабсорбции. Последняя - или из-за целиакии или др. энтеропатии. Из-за железодефицита и симптомы и небольшой тромбоцитоз и микроцитоз. Быть может, нормальное значение гемоглобина для Вас 150-155 и на 145 Ваш организм реагирует тахикардией.

[Dima_82]

Нет ли (не было ли) дефектов эмали зубов? Есть.
Сдавал анализ на IgG 13,81 г/л. (норма 7-16).
ОАК от 02.09.08 Hb 143 г/л, L 10,3*10в9/л, Эр 5,79*10в12/л, Тр 701*10в9/л
СОЭ 2 мм/ч, вр св. 4'56'' кров. 0'41''
биохимия от 02.09.08 АЛТ 35, АСТ 53, бил. общ. 14,4; бил пр. 7,4; креатинин кр. 0,08; мочевина 4,2; сахар крови 5,2; общий белок 71 г/л; ост азот 16,0
т.е. количество тромбоцитов растет, также как и АСТ. Врач посоветовал пока принимать Тромбо АСС 50мг в день. Что можно принимть для профилактики работы печени т.к. на последнем узи в динамике отмечают уже диффузные изменения печени. т.е. начинает уже и печень "попадать".
Анализ на иммунофенотипирование и цитогенетику отправил.

[Dr.Vad]

Высокая степень вероятности целиакии...
Попробуйте перечитать еще раз мое сообщение и выполнить тесты на ДЕФИЦИТ железа и ЦЕЛИАКИЮ (IgА, IgG к глиадину или др. специф. маркеру). После подтверждения диагноза перестанете кушать мучное и др. источн. клейковины, а также восполните железодефицит и все пройдет... Цитогенетика не даст ничего, также как и ИФТ - гемоглобин-то снижается, поэтому и тромбоцитоз нарастает...

[Dima_82]

Сообщение от Dr.Vad

Цитогенетика не даст ничего, также как и ИФТ - гемоглобин-то снижается, поэтому и тромбоцитоз нарастает...

На счет ИФТ Вы абсолютно правы! Пришел ответ,что мол ничего особенного нет. Цитогенетика будет только через 3 недели. Хоть бы и в этом случае Вы оказались правы
О Вашем совете, попрошу врача дать направление- на железодефицит точно даст, а вот второе я не знаю, делают ли у нас.
Вы пишите перестаньте кушать мучное и т.п. и все пройдет- и увеличеная селезенка уменьшится Мне её уже отрезать предлагали- мол не работает она у тебя

[Dr.Vad]

Если есть возможность - узнайте, полагаю в крупных лабораториях должны делать, подробнее посмотрите здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Полагаю, что увеличение селезенки может быть связано с венозным тромбозом, что нередко бывает при железодефиците с тромбоцитозом.

[Dima_82]

С цитогенетикой вообще ужас- через 3 недели позвонили сказали, что-то у них не получилось! Результата нет.
В новом анализе крови 25.09.08:
WBC +14,0*10^9
RBC +6,39*10^12
HGB 159 g/L
HCT 0.462 g/L
MCV -72.3 fL
MCH -24.9 pg
MCHC 344 g/L
PLT AG+ 724*10^9/L

LYM % 0.102
MXD % 0.066
NEUT% 0.832
LYM# 1.4*10^9
MXD# 0.9-10^9
NEUT# 11.7*10^9

RDW 42.7 fL
СОЭ 4

PDW 13.0 fL
MPV 9.5 fL
P-LCR 0.233

Палочки 4
Сегменты 75
Эозинофилы 3
Моноциты 2
Лимфоциты 16
Базофилы 0

В биохимии от 25.09.08
Железо стало 9,3 (при N 11-28)
Ферритин не сделали вернули деньги!
О анализе на целиакию они и не слышали...

В пункции от 4.09.08
ретикулярные 0,2
миелобласты 0,6
промиелоциты 0,8
миелоциты 6,2
метамиелоциты 7,4
палочкоядерные 13
сегментоядерные 37,6
базофилы 0,4
эозинофилы 3,6
лимфоциты 10,2
моноциты 5
эритробласты 0,4
пронмоцты 0,2
нормоциты базофльные 0,6
полихроматофильные 8,4
оксифильные 5,6
Костномозговой индекс нейтрофилов 0,28 (при норме 0,5-0,9!)
лейкоэритробластическое соотношение 5,5:1(при норме до 4,5)
индекс созревания красной крови 0,9

Заключение: в гранулоцитарном ростке несколько преобладают зрелые нейтрофиллы. Эритроидный росток несколько сужен. Созревание не нарушено. МКЦ в небольшом количестве. Патологических клеток нет.

Получается в первой пункции бластных не было (или их не посчитали), а во второй они появились? УЖАС, гематолог снова подозревает дебют ХМЛ или идиопатический миелофиброз! Интересно Ваше мнение, что посоветуете?
Последним гвоздем в крышку моего гроба стали найденные в ОАК от 12.09.08 миелоциты-1, метамиелоциты-1 палочки 15, сегменты 58, м-4,л-18. Лейкоцитов было 10,2 (Анализ сдавал с гриппом и покушав... У нас это в порядке вещей- заставили-сдал...Вопрос: может ли это повлиять на анлиз в плане обнаружения "левых" клеток?)
В последующих анализах от 22.09.08 и 26.09.08 их нет.
В ОАК от 26.09.08 лейкоцитов 10,2 (п-14, с-70,л-12)

Вся "драматичность" моей ситуации в том, что консилиум(12.09.08) из 7 врачей с двумя гематологами в составе(!) решил: заболевания крови у Вас исключили по результатам 2 пункций, (последнюю анализировали 2 лаборатории) и иммунофенотипирования. Причем ОАК от 12.09.08 они видели. Сказали инфекция...(я правда грипповал). Ищите проблему с печенью (некоторые хирурги говорят о похожести на болезнь Бадда-Киари, правда печень почему-то не при делах, а она там первой "попадает" и увеличивается). А потом пришла с отпуска заведующая гематологическим отделением и все переиграли.

p.s. на томографии брюшной полости с ангиографией обнаружили расширение селезеночной, воротной и нижней полой вены. Что характерно нижняя полая вена как- будто придавлена!!! Если сверху вниз- нормальная потом участок гораздо шире(3см) потом опять нормальная! Хирурги говорят о возможности её сдавления или тромба.
Говорят, что селезенка может быть из-за этого и увеличена.

pps. И еще мне прокапали "калия милдронат" (могу ошибатся в буквах т.к. на слух). И я не знаю, после него или сам по себе, мой гемоглобин, судя по анализам, вырос. И что инересно я чувствую себя лучше (тут хочется добавить тьфу-тьфу... и постучать по деревяшке).

[Dr.Vad]

К сожалению, без специф. анализов диагноз не удастся поставить...
Возможности нет выехать в др. город, где данные анализы выполнимы?
Железодефицит у Вас имеется, если нет других возможностей, то рекомендую максимально исключить из рациона все мучное и др. продукты, которые могут содержать клейковину (о диетах при целиакии написано много в сети). Начните прием препарата железа фумарата или лактата в дозе 50-60 мг в сутки вместе с 250-300 мг витамина С натощак, внимательно посмотрите на состав и дозу, передозировка или сульфатная соль могут вызывать поб. явления. Также неплохо бы 20-25 мг цинка в сутки отдельно от железа, через полтора-2 мес. заметите улучшение и положит. сдвиги в анализах...

[Dima_82]

От всего мучного и т.п. стараюсь отказываться с момента как Вы первый раз написали об этом. И животу реально легче. Никогда не думал как тяжко без хлеба...Выехать в другой город возможность есть, но теперь меня отправляют в Казахский институт онкологии и радиологии г.Алматы с предварительным диагнозом-миелопролиферативное заболевание?(как я понимаю после анализа от 12.09.08). Смотрю сайт института, они опухолями занимаются. По всем томограммам вроде я не их клиент.
На витамин С (аскорбиновую кислоту) у меня похоже аллергия. Когда мне его пытались капать в борльнице у меня в глазах точки белые бегали и руки покраснели.
Вопрос: возможно ли как-то исключить ХМЛ или обязательно трипанобиопсия подвздошной кости с сверлением или дроблением?Могут ли в стернальной пункции присутствовать бластные клетки при отсутсвии заболевания крови? По медицинскому справочнику вроде в нормы попадает, но все равно страшновато как-то. В первой ведь не было.
На счет употребления железа- гематолог запрещает (!) я ему говорил об этом, но в ответ- печени хуже наделаешь. В итоге заставил пить Карсил -3 раза в день., Тромбо АСС по 50мг -1 раз в день.
Не смог добавить во вложение картинку, я понимаю, что Вы не хирург, но если можно скачайте пожалуйста по ссылке. Это снимок томографии (151кб)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

У Вас нет признаков ХМЛ, полагаю, что повышены все клетки крови только из-за повышенного синтеза эндогенного эритропоэтина и частично из-за сгущения крови. Похоже, Вам нужна консультация другого специалиста или норм. дообследование...

Если будет интересным, то здесь ссылка на обзор гематол. нарушений при целиакии, где и микроцитоз, железодефицит и тромбоцитоз, а также селезеночные дела, полагаю, что нетрудно будет перевести и показать Вашим докторам...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dima_82]

В Казахском институте онкологии и радиологии, как и предполагал, отфутболили через 4 дня. Взяли ОАК и сказали данных за онко-гематологическую не находим.
Стернальную пункцию, для анализа в институте, загубила сама зав.отделением (вот такие у нас "ПРОФЕССОРА" и кандидаты наук...). Как она объяснила потом лаборанту, придавила клетки осколком стекла, когда размазывала препарат, т.к. палированное стекло у неё отсутствовало... Лаборант мне отдала чистый бланк с подписью: препарат костного мозга не получен!
Костный мозг, налитый в пробирку, сам отвез на цитогенетику. Прикольно рассекать на такси с пробиркой костного мозга в руке и наказанием доставить её в течении часа. При пробках и незнании таксистом места куда ехать... В Национальном центре хирургии на моем животе добавили три дырки и 3 шва. В итоге дали заключение лапароскопии и биопсии печени: токсико-аллергический геппатит(!) Говорят, в результате длительного применения лекарств, антибиотиков мол. Долечили...
Диагноз токсического геппатита в качестве заключения появился как раз после того, как мы стали возмущаться: так диагноз-то какой?И это при биохимии от 13.10.08 с Билир- 18,9, АлаТ 0,37; АсаТ- 0,37; белок 64,9 г/л
Хотя лечащий врач "неофициально" сказал: нормальная у тебя печень...
Заключение целиакомезентрерикопортографии: селезеночная, воротная вена и их ветви проходимы. (стоило ли делать для этого 2 дырки, если и в Омской томографии об этом говорилось )
Предложили спленэктомию!!! Говорю: а почему селезенка увеличилась-то? Ответ професоров ("светил науки")- ну-у...(долгая пауза)... наверное ударился когда-то. На что я подумал- ну-у... наверное это вы ударились когда-то... головой.
И не стал резать селезенку. Пока причина не очень ясна, планирую понаблюдаться у хирургов по месту жительства, а уж как все скажут, что держать её нельзя, то пусть режут. Как один хирург мне заявил: большой нос- это ещё не показание для его удаления... А пока я лучше ещё 6 раз отмерю , попью Карсил или Эссенциалле-Форте, проконсультировавшись с гепатологом. Ведь знаю: его выпишет, а всё равно зайду спрошу. Надо же обязательно консультироваться с врачами перед применением препарата.
А пока, пришел к заключению, что ко мнению врачей (наших особенно) надо прислушиваться... Только прислушиваться...
и проверять, проверять, проверять и поменьше брать в голову их диагнозы со знаком "?",а затем ездить по странам и доказывать им, что у меня их нет, а они спокойненько будут дальше по справочнику в алфавитном порядке со знаком "?" вписывать, в надежде когда-то угадать. Ответствености за диагноз с вопросом нет никакой.
Из монолога М.Задорнова:"... раньше тех кто лечил, называли лекарями. А теперь врачами... ну понятно почему."
Одним словом- гадают.

[Dima_82]

Результат цитогенетики
Заключение:
Отмечается плохой рост в еденичных метафазах доступных для исследования. Ph хромосома не обнаружена. Требуется повторное обследование через 3 месяца.

Прокомментируйте, пожалуйста.

[Dr.Vad]

Полагаю, что у Вас нет миелопролиферативного заболевания