Нужен ли фраксипарин?

[Montgo]

Здравствуйте, уважаемые врачи!
Мне 30 лет, рост 163, вес 53,5. Менструации с 13 лет, средней обильности, безболезненные, цикл 31 день. В 24 года – замершая беременность на сроке 8-9 недель. Кариотипирование генетических отклонений не выявило. После этого была выявлена гиперандрогения (надпочечники), которая успешно корректировалась метипредом (от 1 до ½ таб) и мутация гена MTHFR +/+. Гемостазиограмма всегда была в норме. ВА, АФА – отрицательно. Была назначена фолиевая кислота – 2таб, витамины гр.В – 3 таб, тромбо-асс 100.
В настоящее время я беременна, срок – 12,5 недель, двойня. Беременность наступила в результате ЭКО с первой попытки – мужской фактор (астенотератозооспермия). Обошлось без ИКСИ.
В результате стимуляции яичников на раннем сроке беременности (3,5-4 недели) произошла активация системы гемостаза.
Д-димер – 1545 (до 248)
АЧТВ – 31 (24-35)
МНО – 1,10
Фибриноген – 3,6 (2 – 4)
Протромбин по Квику – 97 (78 – 142)
Антитромбин 3 – 88 ( 71-115)
Тромбиновое время – 17 (11 – 17,8)
ВА, АФА – отрицательно.
Эко-врач прописал фраксипарин 0,6, а врач, ведущий меня до беременности – гепарин 2 раза в день по 5тыс.ед. Я последовала указаниям Эко-врача и колола до 5,5 недель фраксипарин 0,6, а затем мне его снизили до 0,3 в связи с приходом гемостазиограммы в норму. Также принимала тромбо-асс 100. На сроке 10 недель произошло небольшое кровотечение, остановленное транексамом (принимала 4 дня по 2 таблетки), фраксипарин и тромбо-асс были отменены.
Вот коагулограмма за несколько дней до кровотечения (срок 9,5 недель):

Д-димер – 222 (до 248)
АЧТВ – 29 (24-35)
МНО – 1,11
Фибриноген – 4,5 (2 – 4)
Протромбин по Квику – 96 (78 – 142)
Антитромбин 3 – 75 ( 71-115)

Через неделю после кровотечения было сделано УЗИ – отслоек и т.п. не выявлено, эмбрионы опережают нормы развития для данного срока беременности почти на неделю;
сданы гормоны – норма;
сделана гемостазиограмма (на фоне недельного отсутствия уколов фраксипарина 0,3 и тромбо-асса 100):

гемоглобин – 106 (120-140)
гематокрит – 0,29 (0,36 – 0,42)
эритроциты – 3,33 (3,9 – 4,7)
лейкоциты – 11 (4 – 9)
тромбоциты – 257 (180- 320)
Д-димер – 284 ( 57 – 600 в 1 триместре)
АЧТВ – 22, 8 (25 - 37)
АЧТВ (контроль с нормальной плазмой) - 25
МНО – 1,00
Фибриноген – 6,36 (2 – 4)
Протромбин по Квику – 97, 5 (70 - 130)
Тромбиновое время – 18,2 (16 – 24)
РФМК – 9 (менее 4)
Антитромбин 3 – 132 ( 80- 120)
Тромбиновое время – 18,2 (11 – 17,8)
Активированный протеин С – 85 (70-190)

По результатам этой гемостазиограммы моя врач снова прописала мне уколы фраксипарина 0,3 и тромбо-асс 100. Я очень боюсь повторного кровотечения и применения «разжижающих» кровь препаратов.
Подскажите, пожалуйста, следует ли мне, по Вашему мнению, снова колоть фраксипарин?
И не могли бы Вы кратко, буквально в двух словах, описать, что же происходит с моим гемостазом?
Я пыталась самостоятельно разобраться, изучая литературу по данной теме в Интернете,но только еще больше запуталась.
С одной стороны, при ДВС синдроме АЧТВ должен быть повышен, а антитромбин 3 снижен. У меня же противоположная ситуация. И низкий д-димер говорит об отсутствии повышенного тромбообразования. .
Но, с другой стороны, низкий протеин С и высокий фибриноген могут говорить о ДВС.
Вероятно, Вам мои рассуждения показались смешными, но это все, на что я способна!

Также врач мне не назначила никаких препаратов железа, сказала увеличить в рационе долю мяса, гречки и т.д. Оправданно ли это по Вашему мнению? Ведь у меня двойняшки, а гемоглобин и другие показатели снижены.
Уже сдала биохимию крови, в том числе железо, ферритин и трансферрин, но результаты пока не получила. Но вряд ли у меня не железодефицитная анемия, так как принимаю 6 таблеток магне В6, 1 таб. Мультитабс комплекс В, 4 таблетки фолиевой кислоты и Витрум Пренатал форте.

Заранее очень благодарна Вам за помощь!

[LupusDoc]

Сообщение от Montgo

Подскажите, пожалуйста, следует ли мне, по Вашему мнению, снова колоть фраксипарин?

У Вас был обнаружен один фактор риска тромбофилии - гомозиготная мутация MTHFR (правда, не совсем понятно, какая именно). До настоящего времени окончательно не ясно, какая тактика ведения является оптимальной при выявлении такой мутации, т.к. у большого числа беременных с данной мутацией и без лечения исходы беременностей хорошие.
В отсутствие дополнительных факторов риска вполне возможно ведение беременности без антикоагулянтов.

И не могли бы Вы кратко, буквально в двух словах, описать, что же происходит с моим гемостазом?

Изменения гемостаза типичны для беременности. Иными словами - норма.

Также врач мне не назначила никаких препаратов железа, сказала увеличить в рационе долю мяса, гречки и т.д. Оправданно ли это по Вашему мнению? Ведь у меня двойняшки, а гемоглобин и другие показатели снижены.

При наличии железодефицита восполнение железа диетическими мероприятиями, как правило, неэффективно и требуется прием препаратов железа. Надо дождаться результатов анализов на железо, ферритин и трансферрин и, если будет выявлен железодефицит (а анемия есть и при беременности ее лечить надо обязательно), то необходим прием препаратов железа.

[Dr.Vad]

К сожалению, не вижу Ваших актуальных значений гемоглобина и эритроцитов, но если имеется анемия, то необходим прием препаратов железа для ее лечения (60-80 мг в день), для профилактики анемии необходим прием железа в дозе 40 мг в день как минимум, начиная не позднее 20 недели.

[Montgo]

LupusDoc, Dr. Vad, огромное спасибо за столь оперативные ответы!
Могу ли я из ваших комментариев сделать вывод, что колоть фраксипарин и принимать тромбо-асс на данный момент нет никакой необходимости?
Какой бы препарат железа вы бы порекомендовали принимать?

LupusDoc, на бланке результата анализов крови на мутации системы гемостаза напротив MTHFR стоит только "+/+". Этого недостаточно? Может быть, мне следует пересдать в другом месте? Какую лабораторию Вы бы посоветовали в Москве?

Dr.Vad, а что означают "актуальные значения гемоглобина и эритроцитов"?

Еще раз хочу поблагодарить вас за то, что находите время для помощи таким страждущим, как я.

[Dr.Vad]

Вы упомянули о сниженном гемоглобине, но цифры из анализа не привели - опубликуйте недавний анализ полностью и попробую подсказать, что из препаратов лучше.
MTHFR "+/+" по-моему означает гомозиготную мутацию, сколько фолиевой принимаете в мг? Увеличьте до 5 мг.

[LupusDoc]

Сообщение от Montgo

LupusDoc, на бланке результата анализов крови на мутации системы гемостаза напротив MTHFR стоит только "+/+". Этого недостаточно? Может быть, мне следует пересдать в другом месте? Какую лабораторию Вы бы посоветовали в Москве?

Описано несколько мутаций MTHFR. Наболее часто с тромбофилией связывают мутацию MTHFR 677C>T, скорее всего именно эта мутация и исследовалась, +/+ - обозначает гомозиготную мутацию. Также описаны мутации MTHFR 2756A>G, 1298A>C, но связь их с тромбофилией и нарушением беременности очень сомнительна.
Честно говоря, не вижу особого смысла в поиске разнообразных мутаций, их может быть огромное множество, но связи с клиническими проявлениями не установлено.

В отношении аспирина можно довольно уверенно сказать, что необходимости нет. В отношении фраксипарина у меня большие сомнения в необходимости его назначения.

Если есть результаты анализа крови с эритроиндексами (MCV, MCHC, RDW и др.) - выложите его, пожалуйста, для оценки Вашей анемии.

Перечислите, пожалуйста ВСЕ препараты (включая втамины) с указанием доз, которые Вы сейчас принимаете.

[Montgo]

Вадим Валерьевич, спасибо огромное за ответы!

гемоглобин – 106 (120-140)
гематокрит – 0,29 (0,36 – 0,42)
эритроциты – 3,33 (3,9 – 4,7)
лейкоциты – 11 (4 – 9)
тромбоциты – 257 (180- 320)
Буду очень признательна, если посоветуете подходящий препарат железа!

Фолиевой кислоты принимаю 4 мг. (4 таблетки) в отдельных таблетках и 800 мкг в комплексе Витрум Пренатал Форте. Может быть, увеличить еще на 1 мг.? Или не стоит?

[Montgo]

LupusDoc, спасибо большое за ответ!Ооочень благодарна!

В настоящий момент принимаю:
крайнон - 2 шт (препарат прогестерона)
Витрум Пренатал Форте - 1 таб
фолиевая кислота - 4 таб. (4 мг.)
Омега3 - 2
витамин Е - 200 мг
магне В6 - 6 таб. (снижен уровень магния в крови, в начале беременности был в середине нормы)
Мультитабс В-комплекс - 1 таб.
актовегин - 4 таб.
йодомарин 100 - 1 таб.
метипред 1/2 таб . (свободный тестостерон и DHEA в норме, 17-ОН и тестостерон повышены в 3 раза).
эспумизан 4-6 таб. в день (эта проблема возникла сразу после стимуляции, ранее с ЖКТ все было в полном порядке).

Анализ крови сделаю завтра утром, и вечером выложу результаты с эритроиндексами.

[Dr.Vad]

В Витруме есть железо, но быть может оно плохо усваивается? Как долго его принимаете? Дождемся завтрашних результатов анализов

[Montgo]

Здравствуйте, уважаемые врачи!

Я решила на всякий случай пересдать коагулограмму в другой лаборатории, и получила вот такие результаты (в данном случае АЧТВ уже далеко не ниже нормы, фибриноген не такой высокий, а Антитромбин3, наоборот, низкий. Кому верить – непонятно):

Д-димер – 221 (до 248)
АЧТВ – 31 (24-35)
МНО – 1,04
Фибриноген – 4,9 (2 – 4)
Протромбин по Квику – 104 (78 – 142)
Антитромбин 3 – 84 ( 71-115)

Кальций – 2,33 (2,10 – 2,55)
Калий – 3,8 (3,5 – 5,5)
Хлор – 106 (98 – 107)
Магний – 0,88 (0,85 – 1,15)

Железо - 13,23 ( 7,20 – 22, 90)
Ферритин – 70 (10 – 120)
Фолиевая кислота – 22 (3- 17)
В12 – 938 (208 – 963,5)

Гематокрит – 31,5 (35 – 45)
Гемоглобин – 10,8 (11,7 – 15,5)
Эритроциты – 3,51 (3, 80 – 5,10)
MCV (средний объем эритроцитов) – 89,7 (81 – 100)
MCH (ср. содер. Hb в эр.) – 30,8 (27 – 34)
MCHC (средн. конц. Hb в эрит.) - 34,3 (32 – 36)

Тромбоциты – 273 (150 – 400)
Лейкоциты – 11,89 (4,50 – 11)
Палочкоядерные нейтроф. – 3 (1 - 6)
Нейтрофилы сегментояд. – 62 (47 – 72)
Нейтрофилы (общее число) – 65 (48 – 78)
Лимфоциты – 21 (19 – 37)
Моноциты – 7 (3 – 11)
Эозинофилы – 7 – (1 – 5)
Базофилы – 0 (меньше 1)
Ретикулоциты – 18,1 (13,2 – 49,1)
СОЭ (по Вестергрену) – 32 (меньше 20)

Судя по результатам анализов и железо, и фолиевая, и В12 в норме! Так почему же гематокрит, гемоглобин и эритроциты низкие?
Может быть, нужно еще какие-то показатели проверить?
Или пересдать все это в другой лаборатории?

Вадим Валерьевич, да, в Витрум Пренатал Форте содержится железо, а принимаю я эти витамины уже года 2, мне их прописал врач еще на стадии планирования беременности.

Заранее очень благодарна Вам за помощь!

[Dr.Vad]

Я полагаю, что на особенности коагулограммы обращать внимание не стоит: разными методами в разных лабораториях могут намерять разные цифры, главное они не слишком отличаются от норм.
По железу и ферритину: на фоне приема железа я бы предпочел видеть цифры в пределах 15-20, а его всего 13, ферритин в норме, но он острофазовый белок и при повышенном СОЭ его истинное значение определяется делением на 2,5-3,0 или же примерно 23-27. По всем показателям ваша анемия укладывается в воспалительную, но иногда примерно у 10% беременных анемия может быть и связана с дефицитом цинка, как правило при ней невысокая ОЖСС (трансферрин) - такого показателя нет?, иногда невысокие альбумин и уровень фосфатов. Полагаю, что имеет смысл добавить 20-25 цинка ежедневно отдельно от пренатала и перепроверить результаты через месяц: железо, ожсс, ферритин и общ. анализ крови и ретикулоциты.

[Montgo]

Вадим Валерьевич, спасибо огромное за ответ!
Цинк обязательно начну принимать!
А дополнительно железо не нужно? Сейчас посмотрела инструкцию по применению Витрум пренатал форте, там только 60 мг. фумарата железа . Этого достаточно?

[Dr.Vad]

Как я понимаю, элементарного железа там 60 мг в виде фуматата, как правило этого достаточно; если невысокое ОЖСС, то сколько железа ни назначай, его усвояемость будет одинаковой.

[Montgo]

Вадим Валерьевич, большое спасибо Вам за помощь!
Если позволите, я еще обращусь к Вам за консультацией через месяц после пересдачи всех анализов!
С наступающим Вас Новым годом!Всех благ!!!

[Dr.Vad]

И Вас с наступающим!