Âåäåíèå áåðåìåííûõ ñ ðåçóñ-ñåíñèáèëèçàöèåé, äèàãíîñòèêà ãåìîëèòè÷åñêîé áîëåçíè ïëîä
Ïðîäîëæàåì
Öèòàòà:
Âåäåíèå áåðåìåííûõ ñ ðåçóñ-ñåíñèáèëèçàöèåé,
äèàãíîñòèêà ãåìîëèòè÷åñêîé áîëåçíè ïëîäà
Òàêòèêà âåäåíèÿ áåðåìåííîñòè ïðè èììóíîëîãè÷åñêîé íåñîâìåñòèìîñòè êðîâè ìàòåðè è ïëîäà íàïðàâëåíà íà âûÿâëåíèå ñòåïåíè ñåíñèáèëèçàöèè, ðàííþþ äèàãíîñòèêó ãåìîëèòè÷åñêîé áîëåçíè ïëîäà, äîëæíà âêëþ÷àòü ëå÷åíèå ÃÁÏ ïî ïîêàçàíèÿì, à òàêæå îïðåäåëåíèå ñðîêîâ è ìåòîäîâ ðîäîðàçðåøåíèÿ. Íàëè÷èå â àíàìíåçå æåíùèíû ñ ðåçóñ-îòðèöàòåëüíîé êðîâüþ ãåìîòðàíñôóçèè áåç ó÷åòà ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòè, ñàìîïðîèçâîëüíîãî ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè, àíòåíàòàëüíîé ñìåðòè ïëîäà èëè ðîæäåíèÿ ðåáåíêà ñ ãåìîëèòè÷åñêîé áîëåçíüþ íîâîðîæäåííûõ ÿâëÿåòñÿ ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûì â îòíîøåíèè çàáîëåâàíèÿ ïëîäà â äàííóþ áåðåìåííîñòü.
Äèàãíîç ðåçóñ-ñåíñèáèëèçàöèè ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè îáíàðóæåíèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè áåðåìåííîé «íåïîëíûõ» ðåçóñ-àíòèòåë (áëîêèðóþùèå è àããëþòèíèðóþùèå), êîòîðûå ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé Ig G è ââèäó ñâîåé ìàëîé ìîëåêóëÿðíîé ìàññû ëåãêî ïðîíèêàþò ÷åðåç ïëàöåíòó, ÿâëÿÿñü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ÃÁÏ. «Ïîëíûå» àíòèòåëà îòíîñÿòñÿ ê èììóíîãëîáóëèíàì êëàññà M, èìåþò êðóïíóþ ìîëåêóëÿðíóþ ìàññó, íå ïðîíèêàþò ÷åðåç ïëàöåíòó è íå èãðàþò ðîëè â ðàçâèòèè ÃÁÏ. Îá óðîâíå èììóíèçàöèè ïàöèåíòêè ñâèäåòåëüñòâóåò òèòð àíòèòåë. Òèòð àíòèòåë ñîîòâåòñòâóåò íàèáîëüøåìó ðàçâåäåíèþ ñûâîðîòêè, ïðè êîòîðîì îíà åùå ñïîñîáíà àããëþòèíèðîâàòü ðåçóñ-ïîëîæèòåëüíûå ýðèòðîöèòû (òèòð àíòèòåë ìîæåò áûòü ðàâåí 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 è ò.ä.). Äîïîëíèòåëüíûì ïðîãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûì êðèòåðèåì ðàçâèòèÿ òÿæåëîé è îòå÷íîé ôîðì ÃÁÏ ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå îäíîâðåìåííî äâóõ ïîäêëàññîâ àíòèòåë: IgG1 (îïîñðåäóåò ïðåèìóùåñòâåííî ôàãîöèòîç D-ïîëîæèòåëüíûõ ýðèòðîöèòîâ) è IgG3 (âûçûâàåò èõ öèòîëèç).
Òèòð àíòèòåë â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè ìîæåò íàðàñòàòü èëè îñòàâàòüñÿ áåç èçìåíåíèé. Ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûì â îòíîøåíèè ðàçâèòèÿ òÿæåëûõ ôîðì ÃÁÏ ÿâëÿåòñÿ ðàííåå (äî 20 íåäåëü) âûÿâëåíèå âûñîêîãî òèòðà àíòèòåë (1:16 è áîëåå) è åãî íàðàñòàíèå â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè. «Ñêà÷êîîáðàçíûå» èçìåíåíèÿ òèòðà àíòèòåë íå ÿâëÿþòñÿ äîñòîâåðíûìè è, êàê ïðàâèëî, îòðàæàþò ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé â ðàçëè÷íûõ ëàáîðàòîðèÿõ, â ñâÿçè ñ ÷åì îïðåäåëåíèå óðîâíÿ àíòèòåë íåîáõîäèìî îñóùåñòâëÿòü â îäíîé è òîé æå ëàáîðàòîðèè.
Ó ïàöèåíòîê ñ ðåçóñ-îòðèöàòåëüíîé êðîâüþ íåîáõîäèìî ñ ðàííèõ ñðîêîâ (8-12 íåäåëü) èññëåäîâàòü êðîâü íà íàëè÷èå ðåçóñ-àíòèòåë è îïðåäåëÿòü èõ òèòð 1 ðàç â ìåñÿö íà ïðîòÿæåíèè áåðåìåííîñòè. Ïàöèåíòêè ñ îòÿãîùåííûì àêóøåðñêèì àíàìíåçîì è íàëè÷èåì òèòðà àíòèòåë 1:16 è âûøå äîëæíû áûòü íàïðàâëåíû íà êîíñóëüòàöèþ â ñïåöèàëèçèðîâàííûå öåíòðû ïðè ñðîêå ãåñòàöèè 22-23 íåäåëü äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà î íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ èíâàçèâíûõ ïðîöåäóð. Îñòàëüíûõ áåðåìåííûõ ñ ðåçóñ-ñåíñèáèëèçàöèåé íåîáõîäèìî íàïðàâëÿòü â àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèå ñòàöèîíàðû III óðîâíÿ èëè â ïåðèíàòàëüíûå öåíòðû ïðè ñðîêå 32-33 íåäåëü äëÿ îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè âåäåíèÿ.
Äèàãíîñòèêà ãåìîëèòè÷åñêîé áîëåçíè ïëîäà äîëæíà îñíîâûâàòüñÿ íà ðåçóëüòàòàõ êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ ìàòåðè è ïëîäà, êîòîðîå äîëæíî âêëþ÷àòü îöåíêó àíàìíåçà, òèòðà ðåçóñ-àíòèòåë, äàííûõ óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ ñ ôåòî- è ïëàöåíòîìåòðèåé, èññëåäîâàíèÿ ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè ïëîäà è áèîôèçè÷åñêîãî ïðîôèëÿ (ÁÔÏ) ïëîäà, ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ îêîëîïëîäíûõ âîä (îïòè÷åñêàÿ ïëîòíîñòü áèëèðóáèíà) è ïëîäîâîé êðîâè (ãåìàòîêðèò, ãåìîãëîáèí).
Áîëüøîå çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå ÃÁÏ èìååò óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå (ÓÇÈ), ïîçâîëÿþùåå âûÿâèòü èçìåíåíèÿ êàê ñî ñòîðîíû ïëàöåíòû, òàê è ñî ñòîðîíû ïëîäà. Êàæäîìó ñðîêó ãåñòàöèè ñîîòâåòñòâóåò îïðåäåëåííàÿ òîëùèíà ïëàöåíòû, ðàçìåðû îêðóæíîñòåé æèâîòà è ðàçìåðû ïå÷åíè ïëîäà (Òàáëèöà ¹1).
Òàáëèöà ¹1
Òîëùèíà ïëàöåíòû, ðàçìåðû æèâîòà è ïå÷åíè ïëîäà
â ðàçëè÷íûå ñðîêè áåðåìåííîñòè
Ñðîê ãåñòàöèè | Ðàçìåðû òîëùèíû ïëàöåíòû | Ðàçìåðû îêðóæíîñòè æèâîòà | Ðàçìåðû ïå÷åíè ïëîäà | 20 | 21,9 | 12,9 | 27,3 | 21 | 22,9 | 14,1 | 28,0 | 22 | 23,7 | 15,2 | 30,6 | 23 | 24,5 | 16,4 | 30,9 | 24 | 25,4 | 17,5 | 32,9 | 25 | 26,2 | 18,6 | 33,6 | 26 | 27,0 | 19,7 | 35,7 | 27 | 27,9 | 20,8 | 36,6 | 28 | 28,8 | 21,9 | 38,4 | 29 | 29,6 | 22,9 | 38,7 | 30 | 30,5 | 24,0 | 39,1 | 31 | 31,3 | 25,0 | 39,6 | 32 | 32,1 | 26,0 | 42,7 | 33 | 33,0 | 27,0 | 43,8 | 34 | 33,9 | 28,0 | 44,8 | 35 | 34,7 | 29,0 | 47,8 | 36 | 35,6 | 30,0 | 49,0 | 37 | 35,2 | 30,9 | 52,0 | 38 | 34,9 | 31,8 | 52,9 | 39 | 34,6 | 32,7 | 55,4 | 40 | 34,3 | 33,6 | 53,0 |
Ïðè ÃÁÏ ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå òîëùèíû ïëàöåíòû. Ïðåâûøåíèå íîðìàëüíîé äëÿ ñðîêà áåðåìåííîñòè òîëùèíû ïëàöåíòû íà 0,5 – 1,0 ñì. ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ðàííèõ ïðèçíàêîâ ÃÁÏ. Õàðàêòåðíûìè äëÿ ÃÁÏ óëüòðàçâóêîâûìè êðèòåðèÿìè òàêæå ÿâëÿþòñÿ óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè ïëîäà. Íàèáîëåå òî÷íî ïðè ÓÇÈ äèàãíîñòèðóåòñÿ îòå÷íàÿ ôîðìà ÃÁÏ, êðèòåðèÿìè êîòîðîé ÿâëÿþòñÿ: âûðàæåííàÿ ïëàöåíòîìåãàëèÿ, ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ, àñöèò, ìíîãîâîäèå. Ïðè âûðàæåííîé âîäÿíêå ïëîäà íàáëþäàþòñÿ, ïîìèìî ýòîãî, êàðäèîìåãàëèÿ è ïåðèêàðäèàëüíûé âûïîò, ãèäðîòîðàêñ, ïîâûøåííàÿ ýõîãåííîñòü êèøå÷íèêà âñëåäñòâèå îòåêà åãî ñòåíêè, îòåê ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ãîëîâû, òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé ïëîäà. Äîïîëíèòåëüíûì óëüòðàçâóêîâûì êðèòåðèÿìè òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ ïëîäà ìîãóò ñëóæèòü ðàñøèðåíèå âåíû ïóïîâèíû (áîëåå 10 ìì).
 ïîñëåäíèå ãîäû áîëüøîå çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå ÃÁÏ ïðèäàåòñÿ èçó÷åíèþ îñîáåííîñòåé êðîâîòîêà â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ïëîäà. Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå äàííîãî ìåòîäà îïðåäåëÿåòñÿ òåì, ÷òî â ðåçóëüòàòå àíåìèè è, ñîîòâåòñòâåííî, ãèïîêñèè ó ïëîäà âîçíèêàåò ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîäèëàòàöèÿ è ñòèìóëÿöèÿ õåìîðåöåïòîðîâ. Ýòî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà è, ñëåäîâàòåëüíî, óâåëè÷åíèþ ñåðäå÷íîãî âûáðîñà. Íàðÿäó ñ ýòèì ïðè ÃÁÏ ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå âÿçêîñòè êðîâè, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèþ âåíîçíîãî âîçâðàòà è ñåðäå÷íîãî âûáðîñà. Òàêèì îáðàçîì, âîçíèêàåò ãèïåðäèíàìè÷åñêîå ñîñòîÿíèå êðîâîîáðàùåíèÿ è ìàêñèìàëüíàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ïëîäà óâåëè÷èâàåòñÿ, êîððåëèðóÿ ñ òÿæåñòüþ àíåìèè ó ïëîäà ïðè ÃÁ.
Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ó áåðåìåííûõ ñ ðåçóñ-ñåíñèáèëèçàöèåé íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü íà÷èíàÿ ñ 18-20 íåäåëü. Äî 32 íåäåëü ïîâòîðíûå ÓÇÈ ïðîâîäÿòñÿ ÷åðåç êàæäûå 4 íåäåëè, â ïîñëåäóþùåì – êàæäûå 2 íåäåëè. Ïðè ïîäîçðåíèè íà òÿæåëóþ ôîðìó ÃÁÏ èíòåðâàë ìåæäó èññëåäîâàíèÿìè ìîæåò ñîêðàùàòüñÿ äî 1-3 äíåé.
Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïëîäà ó áåðåìåííûõ ñ ðåçóñ-ñåíñèáèëèçàöèåé îöåíèâàåòñÿ èñïîëüçóÿ êàðäèîòîêîãðàôèþ (ÊÒÃ). Ïðè ÃÁÏ êàðäèîòîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü õàðàêòåðíûå äëÿ ãèïîêñèè ïëîäà èçìåíåíèÿ, ñòåïåíü âûðàæåííîñòè êîòîðûõ óâåëè÷èâàåòñÿ ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ ïëîäà. Îöåíêó ïëîäîâûõ êàðäèîòîêîãðàìì ïðîèçâîäÿò ïî øêàëå, ïðåäëîæåííîé Fisher et al (1976) â ìîäèôèêàöèè Ã.Ì.Ñàâåëüåâîé è ñîàâò. (1984) (Òàáëèöà ¹2).
|
|