|
#1
17.08.2004, 12:08
|
|||
|
|||
Жизнь без НОВОКАИНАМИДА?
Поначалу, когда новокаинамид начал исчезать с полок аптек, у меня большого беспокойства не было - к временным перебоям нам не привыкать. Но вот пару дней назад его не оказалось уже у фельдшера "Скорой помощи", который приехал на вызов к моей маме (МА именно у нее), то я, честно говоря, запаниковал. Тем более, что этот врач, о котором у нас всегда было неплохое мнение ("скорая" по системе ДМС, и врачи уже примелькались), сказал примерно следующее: "Всё, запасы новокаинамида у нас кончились, даже не знаю, что Вам и колоть теперь..." Насколько я понял, закрылся завод ОАО "Органика" в Кемеровской области, который единственный новокаинамид производил. Другого прокаинамида на российском рынке вроде бы нет.
Уважаемые профессионалы, подскажите, пожалуйста: 1. Существует ли в арсенале "Скорой помощи" и рядовых больниц другой достаточно "универсальный" препарат для купирования приступов МА, который сейчас так же широко использовался бы (т.е. врачи о нем хорошо знают), как новокаинамид еще полгода - год назад? Пообщавшись с несколькими врачами, я ответа на этот вопрос так и не получил. 2. Какой, на Ваш взгляд, из существующих на российском рынке препаратов наиболее близок по механизму действия, эффективности и противопоказаниям к прокаинамиду, именно для решения задачи купирования приступа МА? Или новокаинамид - это уже "прошлый век", как я понял из зарубежных источников, на Западе его сейчас мало применяют для этой цели? 3. Существует ли в РФ исполнительный орган, в ведении которого находится политика выпуска и закупок лекарств? Вероятно, этот вопрос уже оффтопик, но вдруг кто-то знает - по крайней мере, можно попробовать информацию там получить, решается ли как-то эта проблема. Естественно, за этими вопросами цели самолечения не стоит, просто надо понять, есть ли шансы как-то перебиться, пока не подберут новый препарат для купирования приступов (а это, увы, не так быстро получается). Пока вся надежда на зарубежные PRONESTYL, PROCAN, PROCANBID, NOVOCAMID - обзваниваю знакомых за границей, надеюсь, что там что-то из них производится и продается... С уважением, Андрей Секретов 
|
|
#2
17.08.2004, 15:58
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Андрей, с новокаинамидом в кардиологии дело обстоит действительно немного странно.
Вроде бы хороший препарат, который десятки лет применяли для снятия приступов мерцательной аритмии (МА), вдруг "обкатали" в клинических исследованиях и объявили его действие "недоказанным". Действительно, дешевый препарат, за который вступиться-то и некому, вдруг объявили почти недействующей пустышкой и сказали: "Что вводи его, что не вводи, приступ сам пройдет". Но для врачей и для больных, которые изо дня в день "видели" эффект новокаинамида, такие результаты стали, мягко говоря, удивительными. И в погоне за доказательностью новокаинамид стали исключать из рекомендаций по лечению, а следовательно и из списка закупаемых/производимых препаратов. В дружественном форуме есть даже человек, который в подобной дискуссии среди врачей с гордостью отмечал: "Я горжусь тем, что внес вклад в исчезновение новокаинамида в нашем городе". Что же осталось нам для купирования приступа (пароксизма) МА? Пропафенон (ритмонорм, пропанорм) Амиодарон (кордарон) - это основные препараты (дозы и схемы, разумеется не привожу; это на усмотрение Ваших докторов) Кроме того, существуют: Соталол (соталекс) Хинидин (применяют очень редко из-за высокой токсичности) Нибентан (новый отечественный препарат, очень эффективный, но часто вызывающий собственные аритмические побочные эффекты) - может применяться только в условиях отделений интенсивной терапии под мониторным контролем Кроме того, при нетяжелом (субъективно) пароксизме все чаще рекомендуется тактика выжидания (урежение ритма бета-блокаторами, назначение седативных препаратов) в надежде, что само пройдет. В принципе, до суток действительно можно ждать. И у многих ритм восстанавливается самостоятельно. И, наконец, еще один вопрос, касающийся непосредственно Вашей мамы, достаточна ли поддерживающая антиаритмическая терапия (т.е. лечение, направленное на НЕДОПУЩЕНИЕ повторных пароксизмов), если это лечение показано исходя из частоты и тяжести приступов.
|
|
#3
17.08.2004, 21:16
|
||||
|
||||
|
Присоединяюсь к сказанному. Большинство приступов МА можно купировать амбулаторно вообще без в\в препаратов. Но сгодятся здесь только два из ныне имеющихся: ритмонорм (пропафенон, пропанорм) - около 200 руб. за 12 т. или хинидин (сейчас мне кажется имеется только продленный хинидин-дурулес). В любом случае на первом этапе следует уредить частоту сокращений сердца с помощью бетта-блокатора (атенолол, анаприлин или др.) или верапамила (ни в коем случае не совмещать верпамил с бетта-блокаторами). Вторым этапом идет один из названных купирующих препаратов. Лучше, конечно, чтобы в первый раз все это сделали в больнице. Профилактическое лечение используется в случае, если приступы слишком частые или тяжелые (с одышкой, падением давления). Говоря о профилактике, имеется в виду применение тех же самых пропафенона, кордарона, соталола, но не бетта-локаторов. Они применяются гораздо чаще, т.к. показания к ним шире, чем просто профилактика приступов аритмии.
|
|
#4
18.08.2004, 10:21
|
|||
|
|||
|
Уважаемые А.В. Родионов и Евгений Изюмов,
Спасибо вам большое за ваши комментарии. Честно говоря, я, как и, вероятно, многие другие, "удивился", тому, что новокаинамид пропал не из-за обычного российского гм... недостаточно предусмотрительного отношения к жизни, а в результате анализа данных последних клинических исследований. В любом случае, мне кажется, что и пациенты и, как я понял, многие врачи несколько "подрастерялись" от такой неожиданной революции. Уж слишком она неожиданна и молчалива, на мой взгляд. Вы бы видели, какие толпы больных метались по Москве в попытках доскрести остатки препарата! А какую истерику у провизоров аптек, в которых из-за сбоя в общемосковской базе лекарств новокаинамид виртуально "появляется" до сих пор, вызывает звонок очередного страждущего (если он вообще смог дозвониться)??? Не мне судить о медицинской эффективности прокаинамида, но вот социально-психологического эффекта добиться явно удалось  По поводу тактики выжидания - Вы имеете в виду ее применение в стационаре? Мне сложно представить врача "Скорой", который будет сутки сидеть и мониторить ЭКГ. Даже, если речь идет о небесплатной "Скорой". Я вот с мамой по поводу этой тактики поговорил (я много еще на этот счет в Сети почитал), так она вообще восприняла это, как издевательство. Как же можно ждать, когда "сердце того и гляди остановится, или тромб образуется", да и врачи "Скорой" всегда ругают, что "слишком долго протянули с вызовом, сложнее теперь купировать будет?" Мне кажется, что, по крайней мере, ей (инженер, весьма продвинутая по жизни, в свои 66 лет до сих пор работает) изменить этот менталитет будет очень непросто. По поводу достаточности поддерживающей антиаритмической терапии в нашем конкретном случае - для меня это, пожалуй, самый сложный вопрос. Каков объективный критерий достаточности? За последний месяц приступов было около 12 (2- со "Скорой"). До этого - 1-2 в месяц. Были месяцы без приступов вообще. Был период в 1.5 года, когда при минимальной поддерживающей дозе не было ни одного приступа. 2 или 3 раза препараты меняли, последний раз - прошлым летом. На мой взгляд, проблема в том, что нам до конца не ясно, что провоцирует приступ, и нет возможности оперативно корректировать с врачом состав препаратов, дозы и время приема. Из закономерностей есть разве что корреляция частоты приступов с сезоном ( весной и летом в период гроз - больше), атомосферным давлением (при резком падении или низком атмосферном давлении приступов больше) и временем суток (ночь/ранее утро). Потенциальных причин вроде бы две - ИБС и заболевание щитовидной железы. Есть еще непереносимость иода (от него астматические приступы), так что кордарон противопоказан. Но, с другой стороны, сейчас, в пик "сезона приступов" гормональные анализы оказались идеальными, а ИБС, такое чувство, что чуть ли не "для галочки" в свое время приписали - даже статинов сразу не назначили. И сейчас при всех исследованиях особого "криминала" в этой области вроде бы не находят. Возможно, мы просто не нашли врача/учреждение, где бы рассматривали всё долго, внимательно и в комплексе, а не каждый - по-быстрому и узко своё. Будем искать... Может, вы кого-то/что-то порекомендуете в Москве? Можно по почте ais cобaкa list тoчкa ru. Или в этом деле всё уж совсем эмпирически - повезло/не повезло? Еще раз БОЛЬШОЕ спасибо! С уважением, Андрей Секретов
|
|
#5
18.08.2004, 11:42
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Андрей!
С позиций доказательной медицины, существуют 3 группы пр-тов, которые будучи не антиаритмиками, при постоянном приеме могут снижать частоту приступов мерцат. аритмии: бета-блокаторы (лучше селективные), ингибиторы АПФ/сартаны, статины. Вероятно, подбор дозы каждого и их комбинация сможет оказать наилучшее профилактическое действие. Кроме того, учитывая нарушения гемодинамики во время приступа и риск тромбоза/эмболии, следует подумать о постоянном приеме малых доз аспирина (60-80 мг в сутки). Насколько понял Ваша мама уже принимает статин: какой, происхождение, доза? Делалось ли определение холестерина до и после? Наиболее рациональная тактика их назначения - снижение повышенного холестерина на 30-35%.
|
|
#6
18.08.2004, 12:32
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Dr. Vad,
Спасибо Вам за участие. По статинам и холестерину ситуация примерно следующая: - До середины мая 2004 г. статины не принимались, уровень холестерина - 7.9 (max.8.2), контроль начали только последние 4 года, безхолестириновые диеты эффекта не дали. - С середины мая до середины июля (2 мес.) - Зокор 10 мг/сутки, анализ в середине июля - 5,0 - С середины июля - до середины августа (1 мес) - Зокор 5 мг/сутки, анализ в середине августа - 5,2 - С середины августа, т.е. сейчас, хочет перейти на 10 мг/сутки Симгала. Аспирин принимает в виде Тромбо АССа 100 мг/сутки последние полгода. Может ли быть учащение приступов связано со снижением дозы симвастатина? С уважением, Андрей Секретов
|
|
#7
18.08.2004, 13:41
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Андрей!
Повышение частоты приступов в течение 1 месяца после снижения дозы симвастатина - скорее совпадение, хотя в литературе описан феномен отмены статинов. Думаю, все же для Вашей мамы и 5,0 общий холестерин немного многоват: расчет следующий - в общем холестерине "хорошего" обычно не более 1,0 мМ/л, поэтому можно предположить что "плохого" (ХЛНП) в пределах 4-4,2, тогда как у пациентов с факторами риска должно быть менее 3,9, а с диагностированной ИБС - менее 2,6. В виду постоянного приема рациональнее перейти на более недорогой симвастатин (вместо зокора - симгал или симвор, но пожалуйста не отечественного пр-ва), далее следует повысить дозу, те приобрести 20 мг таблетки и сначала попринимать с неделю ее половину (10 мг), а затем повысить до целой. Определить холестерин (если можно - и его фракции, включая триглицериды), если будет снижение но недостаточное и хорошая переносимость - повысить до 40 мг (я бы рекомендовал целевые цифры как минимум 2.6 ХЛНП или же 3.5 общего холестерина). Еще секрет приема симвастатина - принимать его вечером в 18-19, а не утром или днем. Аспирин тоже предпочтительнее в вечернее время после ужина.
|
|
|
|
#8
18.08.2004, 15:36
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Что касается происходжения МА, то далеко не всегда можно пальцем указать на причину. Есть случаи идиопатической МА (т.е.когда причина не ясна), у людей немолодых это часто называют атеросклеротическим кардиосклерозом (т.е. нет явной стенокардии, не было инфаркта, но подразумевается, что нарушения ритма вызваны атеросклеротическими мелкоочаговыми изменениями). Еще по поводу тактики выжидания при пароксизме МА. Вообще, идеальный вариант, когда пациенту удается самому купировать приступ. Бета-блокаторы (или верапамил) (см. пост доктора Е.И.Изюмова) для урежения ритма (а когда ритм урежается, то аритмия переносится лучше), седативные (успокаивающие) средства - глядишь, и все прошло. Ну а доктор "Скорой" в задумчивости почесывающий в затылке и глядящий на монитор - это действительно нонсенс.
|
|
#9
19.08.2004, 09:13
|
|||
|
|||
|
У меня при создании темы в общем-то не было цели получить в онлайне масштабную консультацию по конкретному случаю, я прекрасно понимаю все минусы "лечения по Интернету". Но, считаю, что такие информативные ответы поставили мои мозги на место в довольно широком диапазоне вопросов и прибавили жизненной уверенности
 Если можно, у меня еще несколько общих вопросов напоследок:- Правильно ли я понимаю, что тактика выжидания при пароксизме МА реально подходит далеко не 100% больных и определяется самочувствием больного, возможностью "перетерпеть" состояние аритмии? То есть немало таких больных, которым невозможно так подобрать бета-блокаторы и седативные препараты, чтобы они могли себя чувствовать с невосстановленным ритмом сравнительно комфортно? Или тут во многом вопрос психологический, надо "не бояться" ? - Как с течением времени (за 24 часа) меняются шансы восстановить синусный ритм? Проще говоря, какова разумная тактика вызова "Скорой"? Сейчас у нас примерно так - первые 2 часа - успокаивающие + новокаинамид, а потом, если ритм не восстановился, и особенно если при этом давление уже достаточно низкое и пульс уже в районе 50 - вызываем "Скорую". Повторюсь, что, как правило, приехавшие врачи ругают, что долго тянем с вызовом. - Подбор антиаритмической терапии амбулаторно - насколько это реально? Неоднократно слышал мнение, что "правильный" подбор - только в стационаре. - Учитывается ли как-то метеозависимость при назначении антиаритмической терапии? Скажем, складываются неблагоприятные условия - больной сам для 1-2 приемов увеличивает дозу препарата. - Неоднократно встречался с мнением, что в большинстве случаев прием антикоагулянтов предпочтительнее аспирина. Какова сейчас практика? Надеюсь, что с количеством вопросов не очень перебрал
|
|
#10
19.08.2004, 10:08
|
||||
|
||||
|
По последнему: при постоянных формах МА у пациентов с высоким риском прием антикоагулянтов с поддержанием протромбинового теста на уровне МНО 2-3 эффективнее аспирина, со средним риском - одинаково эффективны, с низким риском - предпочтительнее и безопаснее аспирин.
При пароксизмальной форме перед восстановлением ритма не позднее 48 ч от начала необходимо введение прямых антикоагулянтов (гепарин, НМГ) для проф-ки эмболии (примерно...).
|
|
#11
20.08.2004, 07:59
|
|||||
|
|||||
|
Цитата:
Цитата:
А вот пульс около 50 при пароксизме - это уже не очень здорово. Надо разбираться. Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#12
20.08.2004, 12:00
|
|||
|
|||
|
Передаю огромные благодарности всем участникам от моей мамы, которая всю тему в распечатках от меня прочитала. У человека блеск в глазах появился, даже одно это дорогОго стОит. Стратегию решения проблемы и ключевые моменты мы поняли, будем претворять в жизнь
С П А С И Б О ! С уважением, Андрей Секретов
|
|
#13
20.08.2004, 12:08
|
||||
|
||||
Цитата:
|
|
#15
20.08.2004, 13:34
|
||||
|
||||
|
Можно и мне свои 20 копеек...
Заочно судить сложно, однако в данном случае частота приступов весьма велика (а сколько их бессимптомных?), холтер-то никто не делал. В этой связи у данной пациентки вполне можно рассматривать вопрос о назначении антикоагулянтов. Как я понял, частота при пароксизмах невелика и неплохо контролируется. Давление снижается, скорее всего, не от аритмии, а от новокаинамида. В этой связи (как предположение, пацинтку-то я не видел), почему бы не рассмотреть вопрос о переводе МА в постоянную форму?
|
Линейный вид
