гемостаз

[Lenusik82]

Здравствуйте!
У меня 29 недель беременности. На сроке 3-4 недели была отслойка, лечение: утрожестан, траниксам в условиях стационара. На узи на 5-6 неделе все было в порядке. На 20 неделе направили на консультацию к специалисту (гинекологу) по гемостазу в платный центр. Сдала следующие анализы: гемоцистеин - 3,8 мкмоль/л (в норме соглансо заключению); полная схема АФС: РФМК 12 (при норме лабаратории 0,0-5,5); фимбриноген 4,8 (при норме лабаратории 1,8-3,5); Адреналин (5,0мкг/мл) - 34; Заключение врача: гипоагрегация тромбоцитов с АДФ во всех разведениях, гипоагрегация тромбоцитов с адреналином. Гиперфибриногенемия, умеренная тромбинемия. Определение D- димеров: 0,4 мг/л при норме меньше 0,3. Заключение: высокий уровень d- димеров. Генетический анализ крови: мутация MTHER; Ингибитор активатора плазминогена - 4G/4G при норме 5G/5G Заключение: мультигенная форма врожденной тромбофилии. Лечение: омега 3 витрум кардио, хофитол, фраксипарин 0,3 в сутки.
Через месяц повторный анализ: РФМК 24 мг/100мл (при норме лабаратории 0,0-5,5), фибриноген 4,2 г/л (норма 1,8-3,5). Заключение: гиперфибриногенемия, высокая тромбинемия. Агрегация тромбоцитов: АДФ в дозе 1,25 мкг/мл- 56%. Заключение: гиперагрегация тромобицтов с АДФ в малой дозе, нарушен первичный ответ тромбоцитов с адреналином, поздно наступает агрегация с адреанлином, выявлена аспиринрезистентность. Лечение: фраксипарин по 0,3 - 2 раза в сутки. Через 10 дней (срок 28 недель беременности) контроль анализов: d- димер 0,4 (повышен по заключению). Агрегация тромбоцитов (полная схема)- гиперагрегация тромбоцитов индуцированная со всеми индукторами. РФМК - 15. фибриноген - 5,5. Лечение продолжить фраксипарин по 2 раза 0,3 в сутки. Направили на обследование вен нижних конечностей, брахиоцефальных сосудов головы и консультацию сосудистого хирурга: выявлены признаки клапанной венозной недостаточности в левом сафено-феморальном соустье и в левой большой подкожной вене.
Насколько оправдано применение фраксипарина (это уже четвертый курс: первый 10 уколов по одному в сутки, второй 14- по одному, третий - 10 по два и сейчас продлен на неопределенное время)? На фоне лечения результаты анализов не улучшаются. Врач говорит агрессирует генетика и могут начаться преждевременные роды.
Спасибо.

[LupusDoc]

Сообщение от Lenusik82

Насколько оправдано применение фраксипарина (это уже четвертый курс: первый 10 уколов по одному в сутки, второй 14- по одному, третий - 10 по два и сейчас продлен на неопределенное время)? На фоне лечения результаты анализов не улучшаются. Врач говорит агрессирует генетика и могут начаться преждевременные роды.
Спасибо.

Я, конечно, понимаю, что пользоваться поиском по форуму - это лишние усилия... На подобные вопросы отвечали десятки (или уже сотни?) раз...

1. Анализы не лечат

2. От гепаринов анализы "в норму" никогда не придут

3. Норма для беременных, отличается от нормы для небеременных - "Гиперфибриногенемия, умеренная тромбинемия" является нормой для беременности

4. Показаний к исследованию тромбофилических мутаций Вы не описали. Обнаруженные случайно мутации не являются основой для принятия решения об антикоагулянтной терапии.

5. Фразу "агрессирует генетика и могут начаться преждевременные роды" занесем в анналы нелепых высказываний...

Не устану повторять - ненужные анализы с неинтерпретируемыми результатами приводят к ненужным вмешательствам.

[Lenusik82]

Спасибо за ответ.
Что касается поиска по сайту, то я прочитала множество сообщений и ответов на эту тему. Но у каждого индивидуальные показатели, поэтому в сообщении были указаны результаты анализов. А общую картину по данному вопросу я поняла. Стали отправлять женщин на исследование в области гемостаза и у большинства неожиданно обнаруживаются всякие нарушения. Как жили раньше- не понятно. Но когда речь идет о ребенке, волей неволей начнешь перестраховываться. И кому еще верить как не врачам? Вот только не совсем понятны эти нормы для беременных. По поводу причины исследований - в начале сообщения я указала, что была отслойка, причину которой и хотели установить, поэтому назанчили комплекс исследований крови.

[Iluhin]

Если в прошлом у Вас не было выкидышей или каких-либо тромбозов, то антикоагулянтная терапия не имеет веских оснований. Связь отслойки плаценты с тромбофилией на сегоняшний день достоверно не установлена и может обоснованно обсуждаться лишь для полиморфизма в гене протромбина и мутации фактора V (Лейден). При наличии тромбофилии (исключая полиморфизм в гене протромбина) и неосложненном анамнезе может рассматриваться антикоагулянтная терапия послеродового периода ( в нем относительный риск тромботических осложнений даже выше, чем в период гестации). Но именно рассматриваться, это не обязательная мера. Если выявленные у Вас генетические изменения - это все основания для назначения фраксипарина, я бы от его применения воздержался.
Конечно, уровень доказательности описанной тактики, предложенной последней, 8-ой редакцией рекомендаций ACCP, довольно низкий (1С), что придает особое значение рассмотрению особенностей конкретной клинической ситуации.
Однако, назначение фраксипарина курсами, попытки оценить его действие по приведенным анализам, добавление к лечению совершенно посторонних агентов и др. говорит не в пользу того, что терапия продиктована именно анализом ситуации.

Я обратил внимание на выявленную несостоятельность большой подкожной вены слева. Было бы полезно разместить фото увеличенных подкожных вен (если они есть, конечно) и дословный пересказ описания ультразвукового исследования.

[Lenusik82]

Спасибо за столь подробный комментарий.
Что касается фотографии вены ее мне не предоставили, но вот результаты дуплексного сканирования: Все глубокие магистарльные вены обеих нижних конечностей проходимы; просвет вен эхонегативен; компрессивность сохранена; кровоток фазный; синхронизирован с актом дыхания; признаков клапанной венозной недостаточнсти не выявлено. Суральные вены с обеих сторон состоятельны, проходимы. Перфорантные вены визуализирются в виде неярких цветных сигналов линейной формы, состоятельны. Диаметр левой большой подкожной вены - 0,2 - 0,4 см., проходима, несостоятельна. При проведении пробы с натуживанием в левой БПВ регистрируется венозный рефлюкс до уровня нижней трети бедра. Диаметр правой большой подкожной вены - 0,2 - 0,3 см. Диаметр правой малой подкожной вены - 0,1 - 0,2 см. Диаметр левой малой подкожной вены - 0,1 - 0,2 см. Правая БПВ и обе МПВ проходимы, состоятельны.

[Iluhin]

Фото Вам не должны были предоставить, это я Вас просил сделать фото, если есть "выступающие" вены
Приличное описание дуплексного сканирования. Исследование стоя или лежа? В любом случае, имеет смысл использовать компрессионный трикотаж 1 - 2 тепени компрессии (выше коленного сустава, чулки практичнее всего) в период беременности, в сами роды и в послеродовом периоде. Повторное дуплексное сканирование и осмотр у врача по поводу изменений в венах по завершении лактации.

[Lenusik82]

Спасибо!
Выступающих вен нет. Сосудистый хирург осматривал и сказал, что явного варикозного расширения не наблюдается, но клапаны повреждены. Рекомендации примерно такие, как вы и указываете.