Отечественный протокол ИТ ЧМТ

[eqimi]

Сообщение от zubarew

Здесь я выложил вышеупомянутый AANS/CNS гайд : [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

у меня не качает
переходит на главную страницу сайта и всё.
Александр Сергеевич - можете разместить на другой ресурс, например на - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Заранее спасибо вам.

Сообщение от eqimi

у меня не качает
переходит на главную страницу сайта и всё.
Александр Сергеевич - можете разместить на другой ресурс, например на - www.rapidshare.com
Заранее спасибо вам.

http://rapidshare.com/files/13425780...ition.pdf.html

Вот так попробуйте.

[efns]

[quote=zubarew;522793]Обсуждалось много раз, в т.ч. и здесь на форуме. Гипертонический натрий безопасен и широко используется для гиперосмолярной терапии при внутричерепной гипертензии, для small volume resuscitation. Если есть сомнения, могу накидать ссылок.


Спасибо, доказанных ссылок не "накидаете".
ЧМТ без повреждения ГЭБ не бывает. Где будут осмодиуретики при поврежденном ГЭБ?. Сомнения - в пользу безопасности пациента.
Поэтому см.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]




Neurosurg Focus. 2007;22(5):E12.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


и осложнения, о которых забывают и "льют"
Table 2. Summary of Theoretical Potential Complications of Using Hypertonic Saline Solutions* -
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

С уважением,
EFNS

[Paspartu]

Ну дык об осложнениях всегда надо помнить(и с маннитолом в т.ч)
(это References for the sake of references ).С уважением...

Здравствуйте. Вы читали статьи на которые ссылаетесь ? Мне даже не пришлось ничего искать:

The use of hypertonic saline solution in the treatment of cerebral edema and elevated ICP in the clinical setting is largely based on an extension of laboratory-based research, a few prospective studies in humans, and anecdotal case reports. The first report to demonstrate the efficacy of hypertonic saline in patients with TBI[113] involved two patients with elevated ICP refractory to mannitol who were treated successfully with a single intravenous bolus of 30% saline, after which ICP decreased and systemic perfusion improved. Continuous intravenous infusion of 2.5 and 5.4% hypertonic saline enhanced CPP and improved somatosensory evoked potentials after brainstem trauma.[29] Likewise, in an uncontrolled, nonrandomized study,[111] reductions in ICP were noted with the use of 7.5% hypertonic saline treatment following TBI. In a double-blind crossover study, in which 3% hypertonic saline for TBI was used in a pediatric population, ICP was re duced by approximately 5 mmHg for 2 hours compared with ICP in patients who required equal volumes of isotonic saline.[23] In an uncontrolled, nonrandomized, retrospective clinical case series, the beneficial effects (clinical and radiographic evidence of improvement in midline shift) following treatment with 3% hypertonic saline were documented in patients with TBI and postoperative cerebral edema but not in patients with ICH or ischemic stroke.[68] In a prospective, randomized trial in 34 patients with TBI, both hypertonic saline and hypertonic lactated Ringer solution were effective therapies in controlling ICP.[88] In a prospective, randomized, controlled study in children with severe TBI, hypertonic saline therapy lowered ICP and augmented CPP with fewer complications than lactated Ringer solution, resulting in a shorter ICU stay.[90] In a retrospective case series, 30 ml of an intravenous bolus administration of 23.4% hypertonic saline reduced ICP and augmented CPP for up to 3 hours in patients with intractable elevations in ICP from diverse origins that were refractory to all conventional therapeutic modalities (hyperventilation, mannitol therapy, and barbiturates).[96] A retrospective review of 13 patients treated with a 23.4% intravenous bolus of hypertonic saline or mannitol documented a much longer duration of ICP lowering with hypertonic saline than with mannitol (96 hours compared with 59 minutes) without complications.[109]

Few studies have made direct comparisons between mannitol and hypertonic saline. In a prospective, randomized comparison of 2.5 ml/kg of either 20% mannitol (1400 mOsm/kg) or 7.5% hypertonic saline (2560 mOsm/ kg) in patients undergoing elective supratentorial procedures,[30] ICP and intraoperative clinical assessment of brain swelling were similar in both treatment groups. In a prospective, randomized trial of hypertonic saline with hydroxyethyl starch (for more prolonged action), hypertonic saline was shown to be more effective than equiosmolar doses of mannitol in lowering elevated ICP and augmenting CPP in patients with ischemic stroke.[87] Like wise, intravenous bolus injection of 10% hypertonic saline was shown to be effective in lowering ICP in patients with ischemic stroke who failed to show such a response to conventional doses of mannitol.[86] More recently, in a small prospective study, isovolemic intravenous infusion of 7.5% hypertonic saline was more effective in the control of ICP following TBI, compared with mannitol treatment.[107] In a prospective, randomized, controlled, cross over trial in 20 patients with TBI, treatment with 7.5% saline and 6% dextran solution was more effective than equiosmolar doses of mannitol in controlling ICP.[5] In summary, the literature supports the use of hypertonic saline as a therapy to decrease ICP in patients following TBI and stroke and to optimize intravascular fluid status in patients with SAH-induced vasospasm.

Ссылка из медскейпа.

Второй обзор посвящен педиатрической практике, но тоже достаточно оптимистичен:

To date, human trials have failed to demonstrate enhanced survival in TBI
patients. In a post-hoc analysis, improved survival was noted with administration of HTS
in trauma patients with TBI.

Conclusion:
Although lower level evidence suggests improves ICP with HTS administration in
TBI, there is currently no high quality evidence to support its use, and further randomized
controlled studies are needed. Prior to an RCT, critical issues need to be addressed
including type of fluid, dosing, timing, patient selection and outcome measures.

http://www.cheori.org/members/Hypertonic_saline.PDF

В интенсивной терапии не бывает безопасных методов лечения. У любого метода есть свои показания, противопоказания и терапевтический интервал. Для использования гипертонического раствора необходим постоянный мониторинг уровней натрия и осмолярности плазмы. Мы своим больным, которым назначаем гиперосмолярную терапию проводим эти два исследования как минимум один раз в сутки. Также, во многих случаях, пациентам проводится мониторинг уровня ВЧД - с помощью прямого измерения (вентрикулярный или субдуральный датчик), либо непрямые методы - ТКДГ, нейровизуализация, клиника итд.

2. Не понял, как связаны поврежденный ГЭБ и гипертонический натрий. Хлорид натрия хорошо проникает и через неповрежденный ГЭБ. А реализует свой эффенкт он в основном за счет снижения внутриклеточного объема. Классическая картинка из учебника:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Distribution of body water (top) and effect of infusion of different solutions on in-travascular volume (bottom). D5W, 5% dextrose in water; ECV, extracellular volume; ICV, in-tracellular volume. Note only 200 mL in hypertonic saline as opposed to 3 liters in other infusions. (Modified from Rainey TG, Read CA: Pharmacology of colloids and crystalloids. In Chernow B [ed]:
The Pharmacologic Approach to the Critically Ill Patient, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994, pp 272 - 290.

[efns]

[quote=zubarew;523757]Здравствуйте. Вы читали статьи на которые ссылаетесь ? Мне даже не пришлось ничего искать:
Второй обзор посвящен педиатрической практике, но тоже достаточно оптимистичен:
2. Не понял, как связаны поврежденный ГЭБ и гипертонический натрий. Хлорид натрия хорошо проникает и через неповрежденный ГЭБ.


Оптимистичен и только, как и в первом случае - требуется доп. исследования.
Далее, а хорошо это или плохо, что осмодиуретик проникает через поврежденный ГЭБ?
Их действие (осмодиуретиков) оптимально при неповрежденном ГЭБ. Он(осмодиуретик) "натянет воду" в зону повреждения ГЭБ - ВЧД быстро начнет расти. ЦПД вниз, ревербирующий кровоток, вроде все. Правда может отстал от прогресса, довольно древние познания.


In areas where the BBB is disrupted, this balance disappears, facilitating the flow of proteins and electrolytes across the membrane. Hydrostatic pressure becomes the dominant driving force for fluid movement from the intravascular space to brain tissue (4,5). This leads to brain swelling with an increase in intracranial pressure (ICP), a decrease in CPP, cerebral hypoxia, and secondary brain injury. Interruption of this continuing cycle of injury is the basis of treatment in TBI.


Qureshi et al. (69) described two patients who developed intractable intracranial hypertension after HTS. Most other studies have failed to confirm these findings. Nau (3) suggested that the risk of developing rebound ICP increases with repeated administration of HTS, the degree of damage to the BBB, and the position of the patient on the ICP-volume curve. Whether or not this phenomenon exists is still a matter of debate.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С уважением, EFNS

Сообщение от efns

Qureshi et al. (69) described two patients who developed intractable intracranial hypertension after HTS. ... Whether or not this phenomenon exists is still a matter of debate.

Очень убедительно ..

Сообщение от efns

Их действие (осмодиуретиков) оптимально при неповрежденном ГЭБ. Он(осмодиуретик) "натянет воду" в зону повреждения ГЭБ - ВЧД быстро начнет расти. ЦПД вниз, ревербирующий кровоток, вроде все. Правда может отстал от прогресса, довольно древние познания.

Здоровым людям с непорежденным ГЭБ, в принципе, гиперосмолярную терапию не назначают. HTS эффективно снижает ВЧД у всех пациентов с церебральным повреждением (кроме тех двух случаев, о которых писал Quereshi - вероятно ребаунд на фоне ухудшения основного процесса). Это было показано во многих исследованиях и мы имели неоднократную возможность убедиться в этом сами, в том числе и у многих больных, которым проводился постоянный мониторинг ВЧД.

Далее в том же обзоре:

Qureshi et al. (56) compared equi-osmolar doses of mannitol, 3% HTS, and 23.4% HTS in a canine model of intracerebral hemorrhage. Animals were assessed after 2 h. Initial ICP reduction was most prominent after 23.4% HTS administration; however, a sustained reduction was only found in the group that received 3% HTS. The ICP in the mannitol-treated animals exceeded the pretreatment level. The CPP was significantly higher in the 3% HTS-treated group compared with mannitol. The water content in the lesioned white matter was also smallest in the 3% HTS-treated group. These studies suggest that HTS may be more effective than mannitol in reducing ICP and has a longer duration of action.

.. и заключение авторов :

Animal and human studies suggest that HTS is a potential therapeutic agent to assist with medical treatment of patients with TBI. It may have a place as osmotherapy to decreased brain size, predominately of uninjured brain, and has several potential advantages over mannitol. Animal studies support its use, but definitive human trials using mortality end points in brain trauma are lacking. Case series in pediatrics suggest that routine use as primary osmotherapy is not associated with an increased risk of complications such as ODS. HTS may be considered a therapeutic adjunct to the medical management of TBI, awaiting definitive evidence to support routine use.

http://www.anesthesia-analgesia.org/...ull/102/6/1836

Сообщение от efns

Оптимистичен и только, как и в первом случае - требуется доп. исследования.

.. мы для себя приняли решение и давно работаем этим препаратом. Тем не менее, я не настаиваю на исключительной ценности метода и на том, что он должен использоваться более широко. Для безопасного и целенаправленного использования гиперосмолярной терапии необходимо соблюдение ряда условий, о чем я писал выше.

[Extr]

Технология введения и мониторирования позволяет минимализировать риски.

[efns]

Это было показано во многих исследованиях и мы имели неоднократную возможность убедиться в этом сами, в том числе и у многих больных, которым проводился постоянный мониторинг ВЧД.


Показания для мониторинга ВЧД определяют нейрохирурги, неврологи. Кое-где они (показания) строго определены. У таких больных не слишком много шансов на благоприятный исход. Вопрос, вы видели положительный эффект в снижение ВЧД или в исходах. Далее, мониторинг ВЧД это хорошо, но это не селективный контроль в зоне поражения, приведите данные МРТ доказывающие это. ВЧД, также как ЦПД - отсутствие селективного контроля в зоне повреждения. И про ГЭБ вы как-то вяло, вопрос - где будет осмодиуретик при его (ГЭБ) повреждении, где должен быть? Чтобы создать "осмотический градиент" надо быстро "капнуть" (20-30 мин) 1 г и более на килограмм - не будет ли это гиперволемией, полезен этот объем для пациента с ВЧД. Про осложнения без комментариев -- центральный понтинный миелинолиз, что он "рукотворный" мало кто знает, как и то, что это такое, а вот капнуть "натрхлор" знают все. Поэтому вопрос кто лечит, а кто получает славу остается открытым.
С уважением,
EFNS

[Extr]

С какой целью всё это пишете?

Сообщение от efns

Показания для мониторинга ВЧД определяют ... неврологи.

Где это счастливое место ?

Сообщение от efns

У таких больных не слишком много шансов на благоприятный исход.

Достаточно высоки при своевременном и адекватном лечении.

Сообщение от efns

Вопрос, вы видели положительный эффект в снижение ВЧД или в исходах.

Видел, это тот случай, когда эффект совершенно очевиден и может быть измерен количественно. И видели его авторы многочисленных исследований, на которые Вы сами же давали ссылки.

Сообщение от efns

Далее, мониторинг ВЧД это хорошо, но это не селективный контроль в зоне поражения, приведите данные МРТ доказывающие это.

Чето как-то сложно ... Если Вас (по каким-то причинам) интересуют критические состояния в неврологии, я могу скинуть пару учебников. Пока мы говорим на разных языках.

[efns]

Где это счастливое место ?

Там где есть нейрореанимация.

Про учебники всегда за. Вы один уже процитировали -хорошая схема.
Ну, а чтобы диалог был корректным, надо отвечать на вопросы.Отсуствие ответа на вопрос - это тоже ответ. Если непонятно что-то, можно уточнить. Показания к мониторингу ВЧД, если мы говорим на одном языке-
Intracranial pressure (ICP)
· Cerebral Perfusion Pressure (CPP) = ICP – MAP (Mean Arterial Pressure)

· ICP monitoring:

o ICP Waveform: P1 = percussion wave, systolic contraction, decreased with↑ ↑ ICP, ↓ compliance; P2 = tidal wave; P3 = aortic valve closure.

o Lundberg Waves: A (Plateau) = > 50mmHg rise for > 20min. B = >20mmHg, lasts 1-2min. C = 4-8Hz.

o Monitors:

§ Intraventricular Catheter

§ Intraparenchymal Monitor

§ Subarachnoid Bolt: less accurate

§ Subdural & Epidural monitors: less accurate

· General indications:

o GCS ≤ 8 and abnormal CT or

o GCS ≤ 8 and normal CT and 2 of: age >40yrs, posturing, SBP <90
o Neurologic examinations unavailable (surgery, pharmacologic paralysis)

· Signs of increased ICP:

o Pupilary dilation/ CN3 palsy: 90% ipsilateral mass. Hemiparesis (cerebral peduncle compression): 70% contralateral mass.

o Cushings response: Hypertension, bradycardia, and respiratory irregularity due to increased ICP and brainstem compression. Hypertension is due to peripheral vasoconstriction and catecholamine release; bradycardia is due to medullary ischemia.

· Jugular Venous Monitoring

o Necessary during barbiturate coma. Normal SjO2 >50%.

Видимо, вы говорили об этой группе больных, отмечая часто наблюдаемый положительный исход ЧМТ. Или вы мониторировали по ШКГ больше 10 и любого возраста, не принимая во внимание данные нейровизуализации и т.д.? Какой из перечисленных методов мониторирования ВЧД ВЫ использовали?

Ну и про места, где определяют протоколы ведения больных неврологи и нейрохирурги, осуществляя динамическое наблюдение за больными с ЧМТ, используя КТ, МРТ, допплер и проч. читают книжки и знакомы с прописными истинами из учебников -
ICP Treatment measures

Raise head-of bed (HOB) 20-30º

· Elevation may lower CPP

Sedation/Paralysis

Ventricular drainage

Mannitol

· Improves rheology (decreased blood viscosity) and has osmotic effect on cerebral edema lasting up to 6 hrs.

· Prolonged use may distrupt BBB increasing edema

· Contraindications: hypotension, renal failure.

· Common dose: 1mg/kg initially, then 0.25-0.5 mg/kg q6hrs. Check Serum Na & Osm before giving. Hold if Na > 150-160, or Osm > 320 (limits can vary depending on the situation).

· High-dose (1.4g/kg) given wide open in patients GCS3 & fixed pupils had 33% more favorable outcome. (JN3/04)

· Alternatives or adjuncts include Lasix, hypertonic saline (3% continuous or 9-23% bolus through CVL).

o 3% saline: 7.5% to 30% boluses Benefit is unclear for continuous infusion of 3%. Withdraw over 24-48hrs


С уважением,
EFNS
PS Еще раз - где будет осмодиуретик при поврежденном ГЭБ?

[efns]

Цитата:
Сообщение от efns
Далее, мониторинг ВЧД это хорошо, но это не селективный контроль в зоне поражения, приведите данные МРТ доказывающие это.

Чето как-то сложно ... Если Вас (по каким-то причинам) интересуют критические состояния в неврологии, я могу скинуть пару учебников. Пока мы говорим на разных языках.

Не знаю, на каком языке говорить, я придерживаюсь общепринятых истин, сложного ничего нет. Любой невролог эти вещи знает, иначе он будет "мешать болеть пациенту". цитата на другом языке, но может она будет более понятной -

"The balance of Starling forces (the transcapillary hydrostatic pressure gradient that is counterbalanced by an osmotic pressure gradient) determines the magnitude of flow into the brain substance (2,3). In areas where the BBB is disrupted, this balance disappears, facilitating the flow of proteins and electrolytes across the membrane. Hydrostatic pressure becomes the dominant driving force for fluid movement from the intravascular space to brain tissue (4,5). This leads to brain swelling with an increase in intracranial pressure (ICP), a decrease in CPP, cerebral hypoxia, and secondary brain injury. Interruption of this continuing cycle of injury is the basis of treatment in TBI. " (BBB -ГЭБ)
Источник уже знакомый вам - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С уважением, EFNS.

[efns]

Сообщение от Extr

С какой целью всё это пишете?

Не понял вопроса, уточните.

Сообщение от efns

Там где есть нейрореанимация.

Я, например, работаю в нейрореанимации. Показания к установке датчика у нас устанавливают совместно нейрореаниматолог и нейрохирург. Собственно, эта информация в большей степени нужна нейрореаниматологу, для того, чтобы определить цели терапевтического вмешательства. Где то счастливое место, в котором этими вопросами неврологи, мне неизвестно.
Устанавливаем интраавентрикулярные, субдуральные и паренхиматозные датчики. Процедура, как и гиперосмолярная трапия, является частью протокола ведения пациентов с тяжелой внутричерепной гипертензией. Это неотложная манипуляцией и выполняется любым нейрохирургом в любое время суток.

Сообщение от efns

Еще раз - где будет осмодиуретик при поврежденном ГЭБ?

Отвечу снова. Если речь идет о гипертоническом растворе NaCl, то там же, где и при неповрежденном, везде. ГЭБ к механизму действия гипертонического натрия не имеет практически никакого отношения. Еще раз - гипертонический натрий реализует свои эффекты преимущественно за счет снижения внутриклеточного объема и оказывает выраженный эффект на снижение внутричерепного давления, как в зоне поврждения, так и вне ее, без формирования синдрома обкрадывания.

Сообщение от efns

Не понял вопроса, уточните.

Я уточню, если позволите. Зачем Вам нужна эта информация ? Вы видели хоть одного больного с тяжелой внутричерепной гипертензией ? Прежде чем вступать в ненужные споры, я бы Вам настоятельно порекомендовал внимательно, не выдергивая из контекста обрывочные фрагменты, прочитать те статьи, на которые Вы сами же ссылаетесь .. ну и матчасть освежить тоже было бы неплохо.