пожилой пациент и УЗИ сердца

Сообщение от KMN

Если говорить вобщем, то с первая часть тезиса бесспорна, а вторая весьма дискутабельна. Если дать на откуп хирургам определять целесообразность операции, из лучших соображений будут прооперированны многие без веских показаний.

dura lex sed lex

.. однако в большинстве случаев, анестезиологи с хирургами все же должны достичь консенсуса, потому что если хирург берет на стол пациента при категорическом несогласии анестезиолога, он берет на себя всю ответственность в случае развившихся осложнений.

[Е.Спиридонов]

Сообщение от KMN

Однако, сама по себе полная поперечная блокада, при подобных операциях не повод для беспокойства анастезиолога. Из контекста кажется, что нарушение проводимости вряд ли гемодинамически значимо.

Не соглашусь с Вами - ППБ значительно увеличивает анестезиологический риск. Как он отреагирует на анестетики и хирургичекю аргессию - совершенно не прогнозируется.

[Е.Спиридонов]

Сообщение от KMN

Если идет речь о крупноочаговом постинфарктном кардиосклерозе, то я не очень верю в возможность развития ИМ у пациента в таком возрасте, без болей в груди. Если у него, конечно, было в момент приступа ясное сознание.

Пациент не смог вспомнить подобного (болевого) эпизода. Не алкоголик и не наркоман.

[KMN]

Сообщение от Е.Спиридонов

Пациент не смог вспомнить подобного (болевого) эпизода. Не алкоголик и не наркоман.

Довольно редкий случай. Ангиографию случайно не делали?

[Е.Спиридонов]

До операции - точно нет. Его прооперировали (паховая грыжа, если мне не изменяет память), а дальше я его уже не видел.

Вот, кстати, коллеги с русанеста недавно дали ссылку на стандарты предоперационного обследования в Великобритании :
в виде постера http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf...lineposter.pdf

и полностью http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf...Eguideline.pdf

[KMN]

Сообщение от Е.Спиридонов

Не соглашусь с Вами - ППБ значительно увеличивает анестезиологический риск. Как он отреагирует на анестетики и хирургичекю аргессию - совершенно не прогнозируется.

Речь идет, видимо, о проксимальной блокаде. Если частота замещающего узлового ритма адекватная (а так судя по всему и было), то мне трудно представить какое анастезиологическое пособие при подобной операции может уредить ритм и декомпенсировать гемодинамику у конкретного пациента.

[alex2006mobile]

Сообщение от Е.Спиридонов

Как он отреагирует на анестетики и хирургичекю аргессию - совершенно не прогнозируется.

Если дополнительное обследование не помогает это прогнозировать - зачем оно?

[alex2006mobile]

Сообщение от KMN

Если говорить вобщем, то с первая часть тезиса бесспорна, а вторая весьма дискутабельна. Если дать на откуп хирургам определять целесообразность операции, из лучших соображений будут прооперированны многие без веских показаний.

Целесообразность операции грамотно определить может только профильный специалист. Так что не существует иного варианта ее определять, кроме как "отдать на откуп хирургам". И соматически неотягощенный пациент легко попадет на любую операцию, в т.ч. без веских показаний. Действительно, когда медицина - бизнес, в мире массово делаются показанные, не очень и совсем непоказанные операции. К сожалению, эта проблема пока не имеет полного решения.

Но мой вопрос был про что делать, когда показания к операции очевидны даже не только хирургам, но некоторые анестезиологи занимаются саботажем.

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

Вот, кстати, коллеги с русанеста недавно дали ссылку на стандарты предоперационного обследования в Великобритании :

Было оно у меня года 3 назад, но потерял при аварии диска, уже начал искать... Так что большущщеееее спасибо!

Сообщение от alex2006mobile

Если дополнительное обследование не помогает это прогнозировать - зачем оно?

Не относительно вышеописанного случая ..
Ваше высказывание предполагает пространный ответ об особенностях проведения анестезии у больных с нарушениями проводящей системы сердца. Этот вопрос хорошо освещен во многих учебниках по анестезиологии. Если он Вас очень волнует, я рекомендую почитать, скажем "Руководство по клинической анестезиологии" Полларда или "Клиническую анестезиологию" Моргана и Михаила. Там этому вопросу посвящены отдельные главы.

.. скажем так .. диагностированные до операции некоторые нарушения проводящей системы сердца могут сильно повлиять на тактику анестезиолога, выбор метода анестезии и могут опеределять противопоказания или особую осторожность при использовании ряда препаратов.

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

.. скажем так .. диагностированные до операции некоторые нарушения проводящей системы сердца могут сильно повлиять на тактику анестезиолога,

Речь ведь не о том, когда данные обследования действительно влияют... Напомню, у некоторых пациентов анестезиологи не смотрят, что в анализах или на ЭКГ, а только проверяют, есть ли они в истории болезни.

[dmblok]

Сообщение от alex2006mobile

Целесообразность операции грамотно определить может только профильный специалист. Так что не существует иного варианта ее определять, кроме как "отдать на откуп хирургам".

С саботажем анастезиологов никогда не встречался. Тут Вам явно виднее. Но могу достоверно сказать, что мне известны больницы кардиологического профиля, где в большинстве случаев показания к операции определяет кардиолог. Является ли он в данном случае "профильным специалистом" вопрос диалектический. Хирурги лишь определяют техническую возможность проведения вмешательства.

Сообщение от zubarew

Ваше высказывание предполагает пространный ответ об особенностях проведения анестезии у больных с нарушениями проводящей системы сердца. Этот вопрос хорошо освещен во многих учебниках по анестезиологии. Если он Вас очень волнует, я рекомендую почитать, скажем "Руководство по клинической анестезиологии" Полларда или "Клиническую анестезиологию" Моргана и Михаила. Там этому вопросу посвящены отдельные главы.

.. скажем так .. диагностированные до операции некоторые нарушения проводящей системы сердца могут сильно повлиять на тактику анестезиолога, выбор метода анестезии и могут опеределять противопоказания или особую осторожность при использовании ряда препаратов.

Я думаю, что Вы, как модератор вполне можете инициировать подобную дискуссию. Чтение книг дело, конечно, хорошее, но оно не отменяет живой разговор. Нам нередко приходится сталкиваться с разного рода блокадами, возможно даже чаще, чем анестезиологам, однако несколько в другом ракурсе. Мне, например, будет очень интересен взгляд на проблему под другим углом.
Со своей стороны могу заметить, что действительно полная поперечная блокада на уровне АВ узла, если она не сопровождается нарушением гемодинамики не является для нас большой проблемой. А медикаментозно добиться дистальной АВ блокады заметно сложнее.
Так же замечу, что нарушения проводимости в большинстве случаев не являются первичными, а лишь следствием других заболеваний сердца. Поэтому, возможно, фраза: "диагностированные до операции некоторые нарушения проводящей системы сердца могут сильно повлиять на тактику анестезиолога..." больше говорит не о значении собственно нарушений проводимости, а о том что их присутствие предполагает наличие иной, более серьезной патологии.

[alex2006mobile]

Сообщение от dmblok

Но могу достоверно сказать, что мне известны больницы кардиологического профиля где в большинстве случаев показания к операции определяет кардиолог.

А не анестезиолог.

Сообщение от dmblok

Является ли он в данном случае "профильным специалистом" вопрос диалектический. Хирурги лишь определяют техническую возможность проведения вмешательства.

Не могу за кардиохирургов выразить (не)согласие с такой оценкой их роли.
Есть и другие хирургические специальности, где нет смежника-терапевта. Хотя есть даже такое удивительное чудо, как "неоперирующий хирург". Но все это несколько о других проблемах.

Сообщение от dmblok

Я думаю, что Вы, как модератор вполне можете инициировать подобную дискуссию. Чтение книг дело, конечно, хорошее, но оно не отменяет живой разговор. Нам нередко приходится сталкиваться с разного рода блокадами, возможно даже чаще, чем анестезиологам, однако несколько в другом ракурсе. Мне, например, будет очень интересен взгляд на проблему под другим углом.
Со своей стороны могу заметить, что действительно полная поперечная блокада на уровне АВ узла, если она не сопровождается нарушением гемодинамики не является для нас большой проблемой. А медикаментозно добиться дистальной АВ блокады заметно сложнее.
Так же замечу, что нарушения проводимости в большинстве случаев не являются первичными, а лишь следствием других заболеваний сердца. Поэтому, возможно, фраза: "диагностированные до операции некоторые нарушения проводящей системы сердца могут сильно повлиять на тактику анестезиолога..." больше говорит не о значении собственно нарушений проводимости, а о том что их присутствие предполагает наличие иной, более серьезной патологии.

Ммм .. если Вы хотите обсудить проблему периоперационного ведения пациентов с аритмиями сердца, я совсем не против. Мне, в свою очередь, интересна точка зрения на проблему специалистов, имеющих к ней более непосредственное отношение.

Попробую конкретизировать, что я имел в виду ранее :

1. Желательно, чтобы любые нарушения ритма сердца были, как минимум, диагностированы и, по возможности, корригированы до начала анестезии. Анестезия, сама по себе, связана с использованием препаратов, которые могут изменять проводимость и другие характеристики миокарда. В качестве примера, можно назвать атропин, который включен в стандартную схему премедикации во многих лечебных учереждениях нашей страны; ингаляционные анестетики повышают чувствительность миокарда к катехоламинам, снижают автоматизм синусового узла и проводимость АВ узла; ваголитический эффект характерен для некоторых миорелаксантов; также в связи с потенциальным аритмогенным эффектом можно было бы упомянуть еще ряд препаратов.

2. Да, заболевания сердца и исходный фон, которые вызвали нарушения ритма сердца важны, но провоцирующими факторами могут быть также метаболический и респираторный ацидоз, электролитные нарушения, стресс, которые развиваются у некоторых больных в периоперационном периоде. В случае развития непредвиденных ситуаций во время анестезии иногда бывает очень важно, чтобы для сравнения имелась ранее снятая пленка.

3. Нарушения ритма сердца могут определять тактику анестезиолога и выбор используемых во время анестезии препаратов. Например, при прочих равных, у пациента с мерцательной аритмией я постараюсь воздержаться от использования во время анестезии атропина или фторотана. Существуют также особенности ведения пациентов с нарушениями АВ проводимости, с синдромом WPW и другими вариантами артимий. Нередки такие случаи, когда с нарушениями ритма сердца приходится бороться в операционной.

Если интересно - здесь я скинул статью по периоперационному ведению пациентов с фибрилляцией предсердий. То, что есть сейчас под рукой.
http://slil.ru/25657990

4. Я тоже не поддерживаю обязательное ЭКГ для пациентов моложе 40 лет без особых причин. В этой ситуации дополнительное обследование показано только если есть какие-либо настораживающие обстоятельства в анамнезе или если аритмию выявит анестезиолог при физикальном обследовании.