Планирование беременности при СПКЯ: с чего начать?

[Sorena]

Приветствую всех!

Возраст 29, рост 177, вес 59.
Начало месячных - 13 лет, нерегулярные, средний цикл 32-35 дней, периодические задержки от месяца до 3-х. Длительность менструаций - 5-7 дней, болезненность умеренная. Иногда мажущие выделения между менструациями.

С жалобой на нерегулярные месячные в 24 года (2010 г.) обратилась к гинекологу.
УЗИ (день цикла - 33):
матка 51х35х42 мм
эндометрий 6 мм
ПЯ 43х28 мм, ЛЯ 37х27 мм, оба со множеством мелких фолликулов диаметром 6,5-7 мм (более 10 шт. в срезе)

Гормоны (день цикла - 3):
ФСГ - 5,4
ЛГ - 25,6
Пролактин - 282
Эстрадиол - 46,3
Тестостерон - 1,5
ДГА-S - 2,3

Прогестерон на 21 день - 1,1.

Диагноз: СПКЯ. Лечение: прием КОК на постоянной основе.

С 2011 г. по 2015 г. - прием Ярины без перерывов. В мае прием прекратила, после этого - 3 цикла по 34, 30 и 35 дней. Дата последней менструации - 26.08.2015. С этого же дня перестали предохраняться с мужем и начали планировать беременность.

Данные УЗИ-фолликулометрии на 21-й день цикла:
матка 40х34х42 мм, по передней стенке ближе к дну интерстициально-субсерозный м/узел 15х12х14 мм
эндометрий 8 мм
ПЯ 46х30х33 мм, ЛЯ 45х35х23, оба с большим количеством фолликулов по всей ткани

Прогестерон - 1,17

ТТГ - 1,33
Т3 - 4,67
Т4 - 16

С 32-го дня цикла (26.09.2015) - мажущие выделения, которые продолжаются в течение 25 дней по нынешний день с тенденцией к полному затуханию.
Беременность исключена по ХГЧ и УЗИ.

Данные УЗИ 07.10.2015:
эндометрий 5,9 мм
ПЯ 42х26х40 мм параовариальная киста 12х10 мм
ЛЯ 41х29х37 мм
оба с фолликулами 6-7 мм

Данные УЗИ 21.10.2015:
эндометрий 9 мм
ПЯ 45х28х35 мм, параовариальное образование 12х16 мм
ЛЯ 40х27х33 мм
оба с фолликулами 5 мм

Кольпоскопия 14.10.2015: эктропион ш/м, хр. цервицит

Диагноз: СПКЯ.
Лечение, предложенное врачом: прием Ярина+ в течение 3-х месяцев: убрать мазню, нормализовать цикл, подготовить эндометрий к стимуляции. Потом перерыв 1 месяц и стимуляция клостилбегитом. Направила мужа на спермограмму.

По словам врача, с такими яичниками возможность самостоятельной беременности минимальна. А Ярина со мной - на всю жизнь.
Мой главный вопрос: стоит ли полагаться на мнение врача, снова пить Ярину и начинать сразу со стимуляции?

Только после моего вопроса про необходимость гормонов, врач направила на ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, ДЭА-сульфат, тестостерон свободный и 17-ОН-прогестерон. Сказала сдавать не на 3-5 день цикла, а в ближайшие дни. Вопрос: насколько результаты будут информативны? Меня очень смущает, что диагноз поставлен только на основании УЗИ и сразу же выбрано лечение.

По рекомендации другого врача сдала глюкозотолерантный тест: глюкоза натощак - 5,07, через 2 часа - 5,19. Также сдала инсулин, результатов пока нет. Вопрос: насколько важно сейчас определить инсулинрезистентность? Моего врача эти анализы не особо интересуют, говорит, что я худенькая, маловероятно, что есть какие-то отклонения. Читала про Метморфин, результаты дают хоть какую-то надежду на естественную беременность.

Заранее большое спасибо!

[DrTatyana]

у вас нет года планирования
ярина противоречит вашим планам
или стимуляция или ждать год

[Sorena]

DrTatyana, спасибо за ответ. прием Ярины не начинала.

нужно ли что-то делать сейчас с мажущими выделениями? они идут уже 35 дней, практически сошли на нет, но все же отличаются по цвету от обычных, бело-прозрачных.
другого дискомфорта нет.

[DrTatyana]

если они сходят на нет - то можно ничего не делать

[Sorena]

добрый день!

получила результаты анализов на инсулин: натощак 2,3 и через два часа 12,1 МЕ/мг (глюкоза 5,07 и 5,19 ммоль/л соответственно). насколько понимаю, инсулинрезистентностью даже не пахнет?

мажущие выделения с 26.09 шли полтора месяца, потом прекратились на две недели и вчера снова начались, снова очень слабые. вопрос специалистам: могу я продолжать просто наблюдать? не приведет это к серьезным последствиям?

все это началось после стресса летом (свадьба, путешествие, ремонт, аврал на работе, начала водить машину - все вместе), но таких сбоев не было никогда до этого. подняла старые медкарты: яичники уже в 20-21 год были увеличенные и поликистозные, но на всех узи с доминантным фолликулом 16-19 мм. прогестерон 94 в лютеиновой фазе, андрогены в пределах лабораторных норм (правда, сдавались тоже в лютеиновой фазе).

[DrTatyana]

Вы же понимаете, что кров выделения могут создать проблемы с имплантацией? или в принципе означать ановуляторные циклы
решать Вам, но по моему мнению ситуация требует контроля и коррекции

[Sorena]

Сообщение от DrTatyana

Вы же понимаете, что кров выделения могут создать проблемы с имплантацией? или в принципе означать ановуляторные циклы

я понимаю, что при таком положении дел вряд ли получится забеременеть. я хотела бы исключить развитие какой-то серьезной патологии. ановуляция ведь - только следствие патологии.

врачи разводят руками: поликистоз. так поликистоз со мной всю жизнь, но проявлялся он максимум задержками, и то не в каждом цикле. а сейчас что-то очень нетипичное происходит. или это поликистоз так развивается?

решать Вам, но по моему мнению ситуация требует контроля и коррекции

3 недели назад я была у другого специалиста, которая предложила понаблюдать за ситуацией и, если изменений не будет, вызвать месячные Дюфастоном.
вскоре картина изменилась и выделения прекратились, поэтому Дюфастон не принимала. сейчас начались снова. хотелось бы получить совет от Вас, что можно сделать теперь.

[DrTatyana]

Обратиться к очному врачу, сделать УЗИ малого таза, определить тактику
1 шаг остановка кровотечения
2 шаг профилактика его повторения + планирование беременности

[Sorena]

DrTatyana, спасибо за Ваши ответы.
за время, пока наблюдаются мажущие выделения, я была у трех гинекологов, каждый раз делали УЗИ. два из них описала в стартовом сообщении, картина на третьем аналогична.

Данные УЗИ 07.10.2015:
эндометрий 5,9 мм
ПЯ 42х26х40 мм параовариальная киста 12х10 мм
ЛЯ 41х29х37 мм
оба с фолликулами 6-7 мм

Данные УЗИ 21.10.2015:
эндометрий 9 мм
ПЯ 45х28х35 мм, параовариальное образование 12х16 мм
ЛЯ 40х27х33 мм
оба с фолликулами 5 мм.

под описываемую Вами тактику вполне подошло предложение первого специалиста:
1 шаг остановка кровотечения - курс Ярины в течение трех месяцев
2 шаг профилактика его повторения + планирование беременности - стимуляция овуляции

но она, как Вы заметили, противоречит моим планам.

два других гинеколога предложили вызывать месячные Дюфастоном. прошу Вас прокомментировать, насколько такой шаг соответствует цели "остановка кровотечения".
заранее спасибо!

[DrTatyana]

прием КОК может случить цеои остановки кровотечения - но зачем так долго? не более 1 мес - после отмены сразу предлагаю стимуляцию - так как явно кровотечение ановуляторное

[Sorena]

Добрый день!

На 6-й день мажущих выделений (цикл отсутствует с 26.08) анализы на гормоны:

17-альфа-гидроксипрогестерон - 21,63 нмоль/м
ЛГ - 18,07
ФСГ - 4,03 мМЕ/мл
Пролактин - 239,88 мМЕ/мл
Эстрадиол - 155 пмоль/л

На УЗИ все то же самое без изменений, фолликулы 3-5 мм.

Врач назначила Мидиану минимум на 2 (а лучше на 3) месяца для снижения 17-ОН-прогестерона. Несмотря на планирование беременности. Дальше посмотрим. Надеется на ребаунд-эффект. По остальным гормонам не дала комментариев. Диагноз не ставит.

Я ничего не поняла, но КОК все же собираюсь пить, потому что мажущие выделения снова затягиваются, тенденция к затуханию слабая (уже 12-й день).

Нужны ли сейчас перед этим дополнительные исследования? Или диагноз однозначен и это СПКЯ?
Мидиана или Ярина, которую пила ранее в течение 3-х лет, - разница не критична?
Сколько циклов пить: один, два, три?
Потом сразу стимуляцию? Естественное планирование длится всего 3 месяца, и все эти три месяца полный "сдвиг по фазе", какого за всю жизнь ни разу не было.

Заранее спасибо за комментарии.

Уточнение: сегодня сделала УЗИ надпочечников - без патологий.

[Sorena]

Дополню также: в предыдущий прием врач, взглянув на УЗИ-картину, сказала, что никакой это не поликистоз, а последствия 3-х годичного приема противозачаточных препаратов без перерыва, что нужно восстанавливать репродуктивную функцию, все подавлено, выписала витамины и Луцетам для улучшения мозгового крообращения. И никаких гормональных препаратов не нужно! А через неделю после результатов гормонов пришла к выводу, что принимать противозачаточные нужно, да еще не менее 3-х месяцев.

Я в некоторой растерянности.

[DrTatyana]

все вмешалось в кучу - как обычно

1 - на фоне такого длительного кровотечения я бы не стала оценить значения 17-ОНП
Вы первый раз сдавали этот анализ? если нет - выкладывайте другие

2 - назначение ОК имеет смысл не в снижении 17-ОНП, а в остановке кровотечения!!
Ничего дополнительно из анализов не нужно
если не делали - то ТОРЧ сдайте - в свете беременности, а не СПКЯ

3- все равно что принимать - любого состава ОК

4 - мое мнение прежнее - 1 мес ОК, затем стимуляция овуляции, если хотите- то эти схемы используются также для лечения хронических ановуляторных кровотечений - смысл один и тот же - восстановление овуляторного цикла

УЗИ надпочечников для нас сейчас не имеет никакого значения

и прием 3 лет ОК не при чем

Вопрос о проходимости маточных труб - после остановки кровотечения надо обсудить

[Sorena]

DrTatyana, большое спасибо! Ко мне пришло некоторое понимание.

17-ОНП до этого не сдавала. Думается мне, нужно сдать его по всем правилам позже и только после этого делать или не делать какие-то выводы.

[Sorena]

Добрый день!

С первой таблетки "Ярины" мажущие кровотечения прекратились. Во время окончания приема первой упаковки была в длительном отпуске, поэтому решила начать вторую упаковку. С 10-й таблетки второй упаковки и до конца идут мажущие выделения. Прошу совета, как лучше поступить сейчас: начать третью упаковку и принимать до тех пор, пока ситуация с мазаньем не нормализуется? Сделать перерыв? Дополнительные УЗИ/анализы/очные консультации?
Можно ли оценить проходимость труб на фоне кровомазанья?

Муж сдал спермограмму, результаты прилагаю:

Время воздержания: 3 дня.
Консистенция: ВЯЗКАЯ
Объем: 3,0 мл (>1.5)
рН: 7,5 ед. рН (7.2-8.0)
Вязкость: 0,1 см (до 2,0)
Время разжижения: 30 мин (10-60 мин)
Цвет: БЕЛОВАТО-СЕРОВАТЫЙ
Запах: ЗАПАХ СПЕРМИНА
Мутность: МУТНАЯ
Слизь: В НЕБОЛЬШОМ КОЛИЧЕСТВЕ
Количество лейкоцитов в 1мл: 300 000 кл/мл (<1 000 000)
Эритроциты: не обнар
Концентрация сперматозоидов в 1 мл: 60 млн/мл (>=15,0)
Общее количество сперматозоидов: 180 млн (>=39,0)
«а+b+c»-всего подвижных сперматозоидов: 59 % (>=40)
«a+b»-активноподвижных и малоподвижных сперматозоидов 55 % (>=32),
из них активноподвижных (а) – 42%, малоподвижных (b) – 13%.
«с»-с отсутствием поступательного движения: 4 %
«d»- неподвижных сперматозоидов: 41 %
Агрегация: АГРЕГАЦИЯ +
Агглютинация: не обнаружена
Нормальные сперматозоиды: 14 % (>=14 (ВОЗ, 4е издание))
Патологические формы сперматозоидов: 86 % (<=86)
Из патологических форм приходится
на патологию головки: 89 %
Из патологических форм приход.
на патологию шейки: 8 %
Из патологических форм приход.
на патологию жгутика: 3 %
Клетки сперматогенеза: 2 кл/100

MAR –тест, IgA - 1%
MAR – тест, IgG - 0%

Необходимо ли сдать дополнительно строгую морфологию по Крюгеру перед началом стимуляции? Есть ли какие-либо показания для более тщательного исследования мужа?

Заранее большое спасибо!