Рак поджелудочной. Паллиатив. Отказ в адекватном обезболивании. Что делать?!

[surf_ru]

Здравствуйте, уважаемые!

Бабушке 87 лет, в августе прошлого года была прооперирована по поводу механической желтухи, хирурги увидели небольшую опухоль на головке поджелудочной, когда закрывали, сказали ставить на учет к онкологу, молчать и ждать - месяца 2-4, никто точно не скажет сколько. Год с небольшим бабушку не беспокоило ничего, и мы уж подумали, что ошиблись люди, они и говорили сами, что есть один не онкологический похожий диагноз, который не будет беспокоить. Онкологу позвонила, договорились что дергать и сообщать не будем, а так же на учет ставить - позвонят еще инициативные, мало ли.
В конце августа этого года у бабушки был сильный стресс, потом она стала засыпать, клевать носом и падать со стула, один раз упала так, ушиблась и стала жаловаться что болит внутри, в кишках, будто сотрясла себе там что-то. Год назад и в этот раз сдавали кровь на несколько онкомаркеров - молчали и молчат все. Папа отвез ее на томографию в Жуковский в декабре - "Множественные mts печени, билиарная гипертензия, кисты почечного синуса левой почки, образование головки поджелудочной железы по КТ-семотике соответствующее c-r, деструктивные изменения 9го ребра справа."
Поставил на учет к онкологу, говорить как есть нам все отсоветовали. Обезболивать начали с трамадола, перешли на ретард, сейчас дают 10 таблеток Промедола и все ( провизоры, терапевт, районколог) отцу рассказывают про Приказ Зурабова(!!!!!), по которому можно получить максимум 10 таблеток Промедола, в ампулах ничего не брать лучше - за каждую отчитываться ибо. В городе Лыткарино Московской области он остался Министром Здравоохранения, видимо. И я просто не знаю каким образом 87летней бабушке, Ветерану ВОВ, можно конкурировать с героиновыми наркоманами, которым эти препараты явно нужнее?!?!
Все говорят про то, что "Мы - не Москва!", "Какой такой пластырь?!", "Какой такой МСТ?!"... бабушка очень терпеливый человек, промедола хватает на 3 дня, после которого начинается беготня по инстанциям 7мичасовая, папа пока стесняется попросить официальный отказ, его убедили, что делают все, что могут!
Поэтому завтра попробую подключиться сама, мой вопрос такой - на какие нормативные документы, актуальные сейчас, мне следует ссылаться?! Каковы нормы , возможно схемы - в нашем случае, адекватного обезболивания?! Всем известный московский доктор паллиативной медицины говорит, что есть все и везде, Дюрогезик, МСТ - требуйте! Но я нахожусь в совершеннейшем тупом замешательстве почитав архивы и ответы Марка Азриельевича, например - у всех одно и то же! Во всех регионах одна проблема! В какой из твиттеров писать?! Страсбург явно не подключился еще к таким инновационным способам.
Спасибо, буду очень ждать ответа. Извините, если много букв.

[vmark]

Чем реально можем помочь, так это правильным подбором схемы обезболивания.
Т.к. промедол нельзя применять более 2-х недель.
Поэтому , если Вы действительно ждете помощи, то внимательно читайте вопросы и точно отвечайте на них. Если что-то в вопросах не понятно, то уточняйте.

1. Точная информация по диагнозу (как доказан, как лечили).
2. Все последние методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).
3. Возраст, вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.
4. Где болит, куда отдает? Характер боли (давит, ноет, жжёт или др.).
5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.
6. Название обезболивающего препарата, его разовая дозировка, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?

А ещё лучше, если мы поставим вопрос (при желании больной естественно) о госпитализации в наше отделение для подбора рациональной обезболивающей терапии. А по ходу расскажем куда и с какими вопросами нужно идти, какими приказами вооружиться. Все пациенты, которые выписывались с нашими рекомендациями о необходимости получать сильнодействующие препараты, в обсласти получали и дюрогезик и mst-continus. Кстати эти препараты бывают и не нужны. Главное разобраться в механизме болевого синдрома.
Если решите по поводу госпитализации, то звоните. Я вам в личку скинул телефон. 2-3 дня у меня не будет доступа в интернет.

[surf_ru]

Уважаемый Марк Азриельевич, спасибо огромное, я завтра наберу - уточнить некоторые детали/условия. На вопросы отвечу по списку, спасибо - надо созвониться с отцом, все бумаги у него.
С огромной признательностью, Женя

[surf_ru]

1. Точная информация по диагнозу (как доказан, как лечили).
Рак поджелудочной железы. Поставлен хирургами, оперировавшими ее в августе прошлого года по поводу механической желтухи, стадия на тот момент была 3, метастазы - ноль. Рекомендации были - не таскать, не говорить, не лечить, в таком возрасте не "химичат" никого уже, просто ждать, поставив на учет, с целью получения обезболивающих при необходимости.
На учет к онкологу поставили через год с небольшим после начала жалобна боли в животе, проблемы со стулом и проведенной КТ. Стадия 4, множественные метастазы.

2. Все последние методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).

7 дек.2011 г Пациент 1924 г.р., органы брюшной полости, контрастное усиление оптирей 350-100 мл + H2О per os ? лучевая нагрузка 8M 3V Исследование на томографе Тошиба Аквиллион TSX101 A - 32.
ОПИСАНИЕ: на серии аксиальных КТ срезов брюшной полости с последующей мультипланарной реконструкцией в нативном изображении и после в\в болюсного контрастирования: печень несколько увеличена в размерах, контуры неровные, бугристые, в обеих долях печени множ. гиподенсные образования диам.=5-15 мм, плотностью 25-30 еД HU во все стадии исследования. Расширенные внутрипеченочные желчные протоки, дилатированные до 18-19 мм холедох содержит воздух (в анамнезе шунтирующая операция на желчевыводящих путях); гепатикохоледох визуализируется в проксимальном и среднем отделах (конкременты на этом уровне не выявлены), в интрапанкреатическом сегменте холедох сужен, деформирован по типу "писчего пера".
В области головки ПЖЖ нечетко очерченное образование, гиподенсное на постконтрастных изображениях, размерами около 45х35х35 мм, тело и хвост железы в размерах не увеличены, вирсунгов проток расширен до 8-13 мм, воротная вена 12 мм. Желчный пузырь не визуализуется.
Селезенка нормальных размеров (110х40мм), однородной структуры, плотности.
Селезеночная вена 7 мм. Свободной жидкости в бр.полости не выявлено.
Лимфатические узлы не увеличены.
Надпочечники в размерах не увеличены.
Почки обычной формы, размеров, положения, контуры ровные, четкие, дифференциация на слои сохранена, паренхима выражена хорошо, в нижнем сегменте пр.почки киста д=до 18 мм, в области почечного синуса левой почки кисты размерами до 15 мм.
ЧЛC - не расширены, не деформированы, конкременты не выявлены, концентрация, выделительные функции почек сохранены, мочеточники не расширены, нарушения уродинамики нет.
НПВ , почечные артерии, вены без особенностей.
Брюшной отдел аорты нормального диаметра.
Визуализированн. отдела грудной клетки определяются деструктивные изменения 9го ребра справа (по паравертебральной линии).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: множественные mts печени, биллиарная гипертензия, аэробилия, вирсунгэктазия, образование головки ПЖЖ по КТ-семиотике соответстующее с-r, простая киста правой почки, кисты почечного синуса левой почки, деструктивные изменения 9го ребра справа, очевидно, mts генеза.
_______________
По прочим анализам бумаги в карте у врачей, отец по памяти рассказывает.
Анализ мочи и кала - все в норме.
По биохимии недавней, после КТ, немного снижен гемоглобин, остальное все в норме, кроме
ААТ и ЩФ - увеличены показатели и онколог сказала, что это как раз метастазы "отдают", бумагу не найдет сейчас с цифрами, может переложили в больничную карту?!
УЗИ, рентген и ЭКГ не делались.

3. Возраст, вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.
87 лет, 50 кг, сознание - ясное, до последнего дня старается сама-сама, всегда считала что в движении жизнь, но слабость берет свое, давление 140 на 50 (чувствует хорошо себя, хоть и при большом разрыве), пульс 89 (считает много, было 50 раньше), аллергий нет.

Сопутствующие - до начала жалоб коньюнктивит, частая тема была, варикозное расширение вен давно фоном, радикулит в прошлом, и больше - затрудняюсь сказать.

4. Где болит, куда отдает? Характер боли (давит, ноет, жжёт или др.).
Характер боли меняется, часто не может определить где конкретно и как.
То острая боль, от ребра до ребра, то ничего не болит сидит в кресле например, если утром залежалась - встать сама не может, походит еле-еле последние дни, говорит, что сильней болит. То спина - сейчас, пару дней назад про живот жаловалась больше. Как "плавающая"?!

5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.
ЗАПОРЫ, сейчас магнезии выписали - добежать не успевала. Полегчало.
Одышки нет, сердце у нее работает "как паровой молот" - папа говорит. Мочеиспускание - были жалобы, что много пьет и мало обратно, сейчас нормализовалось. Может с запорами связано?! Живот, говорит, вроде без асцита, хотя затрудняюсь понять как это определяет отец, он к.б.н.

6. Название обезболивающего препарата, его разовая дозировка, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
0.025 Промедол в таблетках - 2-3 раза в день по одной назначили, но
дает по показаниям, сочетает с трамадолом по совету врача. Он реально уменьшает боль - бабушка спит хорошо, до утра бывает спокойно.
С 31го до 10го числа растянул первые полученные 10 таблеток. Сейчас получил еще 10 таблеток.
Трамадол колол 2 мл ампулы в\м (50 мг в мл) по просьбе, иногда отказывается сама, не надо укол и все.
Таблетки трамал-ретард по 200 мг по показаниям назначили, дает по просьбе.

7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?

Дюфалак - коробка, не помогает вообще, сенна, касторка - никак. Магнезию посоветовала с сульфатным Нарзаном одноклассница, реаниматолог детский. Вот это помогло.
Гептрал давал 20 дневный курс, Карсил 2т 3р в день, испанский аналог Гептрала артишоковый - курсом, но его глотать тяжело.

Вот и все вроде.

Такой единственно момент, я сказала отцу про хоспис - категорически против . Даже на время. Боится, что не будет ухода, нельзя посещать. Все узнает. Считает, что дома гораздо лучше и все-такое, собирается брать сиделку, ехать работать, отпуск кончается, деньги тоже, он живет на другом конце Страны - заклинило его на эту тему. Бабушке врачи втерли про неврологический характер боли, она верит, но уже сказала - что это не пройдет само, острый панкреатит, все поддерживают эту версию.
Я не могу отцу объяснить, что паллиатив состоит не в увеличении продолжительности жизни, а в обеспечении полного спокойного ухода не от боли, а от неизлечимой болезни. Его заклинило просто, часто в неадеквате - после посещения инстанций особенно, он единственный сын и решает окончательно он.
Спасибо за вопросы, поддержку и внимание!

[surf_ru]

Уважаемый Марк Азриельевич, спасибо Вам огромное, отец тоже благодарит - сегодня первый день бабушка сама ходила по дому, без палки даже, и чувствовала себя совершенно по-другому, движение и активность это все для нее всегда было, а то плакала раньше - подняться сама не могла.
В пятницу поеду и буду разговаривать на тему госпитализации с ней лично, папу почти убедила в необходимости, да и ей будет психологически легче даже на это время, не говоря о главном, в стационарах всегда везло с врачами, в вас - практикующих она верит. Это на участках эрзац на эрзаце и полэрзацем погоняет все чаще :-(.
Поликлиника с терапевтом выдала приступ острой клинической идиотии, звонили, участливо предлагали "анальгинчик" и приглашали на УЗИ Ж8-0!!! Папа их отправил, разумеется. Завтра буду общаться с начальством онкологов, посмотрим что предложат.
С огромной признательностью, Женя

[surf_ru]

Уважаемый Марк Азриельевич, поговорила я сегодня с врачами, и поцапались, и поплакались, "отжала" (!!!) - иначе не скажешь, промедол в ампулах, а ампульный морфин бабушке не положен, "только федералам". Поэтому на очередной круг пошла и в понедельник будет стыковка зам.главного по лек. обеспечению, зав. поликлиникой, онкологов участковых и меня. Я все же хочу выяснить - у "федералов" меньше болит или как по их расстановкам, и требовать официальную бумагу с которой пойду дальше. Они сами плачутся, что их реалии очень далеки от Машковского, от законов и гарантий, клянут Минздрав и недоврачей-недоминистров, но продолжают движение в той же колее. У меня есть прямая заинтересованность как тот теленок пободаться с дубом.
Папа уже не возражает на тему госпитализации, завтра поговорю с бабушкой и позвоню Вам по результатам.

[vmark]

1. Такие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертония, язвенная болезнь или др. были?
2. Как часто бывает стул?
3. Не понял про характер боли.
4. Дозировка и схема приёма дюфалака.
5. Напишите точную схему приёма препаратов и эффект (на сегодняшний день).

[surf_ru]

Уважаемый Марк Азриельевич, спасибо большое за поддержку. Коллегам Вашим тоже очень признательна, особенно Татьяне Витальевне - столько нужных слов и спокойствия. Бабушка тихо ушла сегодня рано утром. Эту тему можно закрывать. Но тему обезболивания вообще закрывать не хочется. Когда решим все вопросы я расскажу нашу историю и назову особо отличившихся в "содействии". Хорошо, что есть форум, есть такие люди как Вы и Ваши коллеги, иначе совсем бы было страшно.
Всех благ! Будьте все здоровы!

[vmark]

Искренне соболезную и спасибо за тёплые слова.