ПЦР,ИФА диагностика половых инфекций

Перед подготовкой к беременности врачи гинекологи обычно рекомендуют сдать анализы на инфекции - хламидию,микоплазму,уреоплазму,гарднереллу,токсопл азму,цитомегаловирус,вирус прстого герпеса - методом ПЦР (антигены) и ИФА(антитела Ig G, Ig M).
В прайс листе одного из головных институтов, методом ПЦР берут соскоб,мазок,мочу,биоптат,синовиальную жидкость,кровь.
Вопрос.
Какие методы забора используются - соскоб,мазок,моча,кровь - все из перечисленных,или какие возможны сочетания их ?
(В анамнезе 2 неразвивающие беременности,хронический цистит).
Ответить можно по медицински (сама медик).
Заранее спасибо.

[Dr.Vad]

Уважаемая Ирина!
Взгляните на Ваши предыдущие постинги, развешенные в разное время по разным разделам. Может ваши проблемы не связаны с наличием микроорганизмов локально или повсеместно, а обусловлены напр. наличием антифосфолипидных/антикардиолипидных антител? Далее, хр. цистит и др. инфекции мочевыделительной системы могут также быть обусловлены латентным железодефицитом:
East Mediterr Health J 1999 Mar;5(2):344-9
Iron status of Libyan infants with urinary tract infection.
el-Foghy Z, Sagher F, al-Agili S.
Serum iron, serum total iron binding capacity and tranferrin saturation levels were measured in 45 infants, of whom 19 had urinary tract infections confirmed by positive suprapubic aspiration. The control group comprised 26 healthy infants with negative results. Mean serum iron and transferrin saturation values were significantly lower in infants with urinary tract infection compared with the control group (P < 0.01 and P < 0.001 respectively), especially if the cultured organism was Escherichia coli (P < 0.01, P < 0.02). Total iron binding capacity was within the normal range.
Кроме того, сущетвуют так называемые абактериальные и/или интерстициальные циститы:
Painful bladder diseases: interstitial or abacterial cystitis?
Lancet. 1988 Feb 13;1(8581):337-8. Review.

Theoharides TC, Sant GR.
New agents for the medical treatment of interstitial cystitis.
Expert Opin Investig Drugs. 2001 Mar;10(3):521-46. Review.

Спасибо, что очередной раз обратили внимание на мое сообщение.К сожелению,английским не владею,поэтому не смогла прочесть Ваш текст.
Еще раз спасибо.

[Dr.Vad]

Уважаемая Ирина!
Хорошо, дело не в английском: не понимаю, почему Ваши доктора гинекологи не рекомендуют Вам провериться на антифосфолипидный синдром или же на наличие тромбофилии, когда у Вас в анамнезе 2 выкидыша и/или внутриутробные остановки развития/смерти плода? Если они не в состоянии или отсутствует база (в т. ч. и знаний), то почему бы Вам самой как доктору не повести себя самой на аспирине/гепарине во время беременности, дабы ее доносить? Вместо того, что бы тратить время/деньги/нервы на всякие исследования, которые имеют весьма сомнительную ценность (насколько понимаю похожие анализы Вы уже выполняли, когда планировали предыдущую беременность?).

[Dr.Vad]

Как далеко не специалист, просто возьму несколько последних публикаций коллег гинекологов из-за рубежа и там ясно написано, что по крайней мере 50% спонтанных выкидышей (первый триместр) обусловлен генетической патологией, кроме того, повышают риск выкидышей преклонный возраст матери, точечн. мутации ведущие к фенилкетонурии или глюк6фосфат-дефициту, патология матки, неконтролируемый СД, АФЛ синдром и курение.
Semin Reprod Med 2000;18(4):331-9
The epidemiology of recurrent pregnancy loss.
Cramer DW, Wise LA.
Наиболее частые причины выкидышей во 2 триместре: анатом. дефекты, цервикальная недостаточность, аутоиммунная патология, вагинальные инфекции, уродства плода.
Curr Opin Obstet Gynecol 1996 Dec;8(6):449-53
Recurrent second trimester miscarriage.
Flint S, Gibb DM.
Лечение генитальных инфекций во время беременности уменьшает риск невынашивания/преждевременных родов.
Тк Вы не упоминаете о сроках остановок Ваших беременностей, весьма трудно предполагать об их вероятных причинах.

[Dr.Vad]

И еще одна недавняя публикация по теме из Японии: (почти дословный перевод)
Сообщаем о 2 случаях лечения повторных выкидышей низкомолекулярным гепарином: у одной пациентки было 11 выкидышей, у другой 8. Предыдущее лечение преднизолоном, аспирином, иммунизацией было неэффективным. Также у них не было выявлено ни антифосфолипидных антител, ни врожденной склонности к тромбозам. НМГ был назначен сразу после оплодотворения и прекращен в сроке 34 недели: у обеих родились здоровые дети.
Am J Reprod Immunol 2003 Feb;49(2):90-2
Successful pregnancy with low molecular weight heparin in two women with recurrent miscarriage of unknown etiology.
Miyashita Y, Waguri M, Nakanishi I, Suehara N, Fujita T.
Department of Maternal Medicine, Osaka Medical Center and Research Institute for Maternal and Child Health, Murodo-cho, Izumi, Japan. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Надеюсь, Вам не придется идти по стопам несчастных, но настойчивых японок, особенно в свете того, что в мировой мед практике уже определились по ведению пациенток с привычным невынашиванием.

Спасибо за детальное рассмотрение проблемы. К сожелению,обследовавшись по полной программе,включающей - (Узи малого таза,надпочечников,щитовидной железы,гормоны крови (в том числе на гиперандрогенемию),спермограмма мужа,анализы на антифосфолипидный синдром и ВА,гемостазиограмма,антитела к ХГЧ,анализ на групповую совместимость,ПЦР и ИФА диагностика инфекций) к причине повторной замершей беременности ( срок замерания 8 недель при календарной беременности 13 недель) пока не пришли.
В ближайшее время планируется добавить к этим обследованиям - консультация генетика (кариотип+HLA типирование мужа и меня),белки фертильности,биопсия эндометрия,исследование смывов эндометрия,Узи малого таза с определением (не знаю как грамотно сказать) кровотока в маточных сосудах (на склонность к спастическим состояниям)-если я правильно поняла.Можеть быть здесь будет какая нибудь "зацепка".
Еще раз спасибо за ответ.

[Dr.Vad]

Уважаемая YBLOKO!
для диагностики "волчаночного" антикоагулянта используется АЧТВ (лучше с небольшим содержанием фосфолипидов) или время свертывания, инициированное разведенным ядом гадюки Рассела. После получения результатов превышающих норму, повторяют их с добавлением норм. пул-плазмы - результаты также должны быть выше нормы и лиш' при добавлении размороженных тромбоцитов или спец. октогональных фосфолипидов должны результаты нормализоваться. Это исследование должно быть подтверждено через 6-7 недель.
Также могут быть выявлены антокардиолипиновые антитела (анти-бета-2-гликопротеин-1-овые антитела) лучше IgG типа в умеренном или высоком титре, тоже с повторением через 6-7 недель. Не обнаружение одних не является основанием к отсутствию АФЛС.
Поводом для обследования является наличие тромбозов в анамнезе или 3 и более спонтанных выкидыша на сроке менее 10 недель или более одной внутриутробной остановки развития нормального на УЗИ плода с документированным сердцебиением на сроке более 10 недель (извините, но по Вашему мед. описанию "замерания" /что за термин-то такой!/ это не совсем понятно). Наиболее высокий риск прерывания беременности при АФЛС - это фетальный период (10 недель и больше), в то время как генетически обусловленные и прочие остановки происходят в пре- (менее 6 нед.) и эмбрионный (эмбрионический?) (6-9 нед.) периоды.
Ваших внятных анализов по похожему обследованию (желательно выполненных до беременности) на антифосфолипидный синдром что-то припомнить не могу, другие филькины гемостазио/коагуло-граммы для подтверждения/опровержения диагноза не годятся.
Кроме того, врожденные тромбофилии (дефицит протеина S, устойчивость к активир. протеину С [APCR]) может быть причиной внутриутробной остановки развития плода в первом триместре (пожалуй тоже не в каждой лаборатории смогут определить указанные параметры).
Лечение в принципе одно: низкомолекулярный гепарин на весь период беременности, аспирин и фолиевая кислота (заодно проф-ка пороков развития нервной трубки). К тому же как можем видеть на примере мужественных японок не всегда удается распознать по анализам в чем причина-то, а НМГ и здесь приходит на помощь.

Все очень сложно, но постораюсь понять.
Вот НЕКОТОРЫЕ результаты анализов,которые пока что я сдала после 2-ой неразвивающеся беременности (ОСТАЛЬНЫЕ В РАБОТЕ).

1.
17-КС 13,0 (норма 6,4-18,02) мг/сут
тестостерон 0,48 (норма 0,01-1,2) нг/мл
ДГЭА-С 1,8 (норма 0,8-3,9) мкг/мл

2.Гемостазиограмма
кол-во тромбоцитов 360 (норма 180-420) тыс./мкл
агрегация тромбоцитов -
АДФ : функциональная активность 31
(норма 43-65) %
время 33
(норма 35-60) сек
АЧТВ 31,5 (норма 20-40) сек
Протромбин 100 (80-120) %
Фибриноген 3,5 (норма2,0-4,0) г/л
РКМФ 0,69 (норма 0,28-0,46) ед. экстинкции
Тромбоэластограмма -
R+k 27(норма 19-27) мм
Ма 55 (норма 48-52) мм
ИТП 21 (норма20-40) у.е.

3.Волчаночный антикоагулянт
Тромбопластиновое время 48,0
(норма меньше или равно 45-55) сек
Каолиновое время 51,5
(норма меньше или равно 89) сек
Змеиный яд 53,1
( норма меньше или равно 45-55) сек

Заключение:
Тромбоцитарное и плазменное звенья гемостаза без патологии.Волчаночный антикоагулянт не обнаружен.

Если Вас не затруднит прокомментируйте пожалуйста на моем примере,все что связанно с пунктами 2,3 этого сообщения (все ли здесь сдано,про антокардиолипиновые антитела , протеин S, устойчивость к активир. протеину С мне врачи нечего не сказали,обязательно ли их сдавать.),что такое НМГ?
Еще раз спасибо Dr. Vad.

[Dr.Vad]

Уважаемая Ирина!
По пунктам 2 и 3 придраться есть к чему: основываясь, что анализы эти получены ПОСЛЕ (не во время) беременности несколько маловатая АДФ-инд. агрегация (хотя мы не знаем насколько свежий и активный был АДФ), а также не видим была ли дезагрегация или нет (эффективность агрегации) что такое "время 33" ??? до начала агрегации много, до максимальной - мало, время макс. скорости - может быть, но диагностически зачем?; АЧТВ - слишком большой разброс норм. границ, более приемлемые 27-35 или 32-45; протромбиновый индекс, фибриноген и РКМФ хотелось бы что бы у Bас были пониже. Опираясь на данные ТЭГ (МА выше нормы), можно заподозрить у Вас склонность к гиперкоагулации или же незначительную активацию системы свертывания, для подтверждения этого неплохо было бы определить Д-димеры.
По ВА (п.3) как бы все спокойно, но все же какой змеиный яд использовался, почему такая странная норма "меньше или равно 45-55", более естественные значения менее 45, менее 55 или же 45-55, ввиду отклонений конечно же фосфолипид-корригириющих мероприятий не проводили.
Итак подведем итоги. есть косвенные признаки (если верить анализам) активации свертывания даже вне беременности, но ВА не выявлены.
Учитывая анамнез (а кстати были ли тромбозы в анамнезе, у родителей, после операций, травм?), можно подумать или же о наличии антикардиолипиновых антител или же о врожденной тромбофилии, если все же связывать причину неразвивающихся беременностей с гемостазом.
ТЭГ и невынашиваемостью занимаются одни спецы из Англии (Lesley Regan and Raj Rai Department of Reproductive Science and Medicine, Imperial College School of Medicine at St. Mary's, Mint Wing, South Wharf Road, London W2 1NY, UK. / Thrombophilia and pregnancy loss / Journal of Reproductive Immunology Volume 55, Issues 1-2, May-June 2002, Pages 163-180), они пишут что увеличение МА свыше 2 сигм от средних величин было обнаружено у женщих с повторными выкидышами. Если взять Ваши нормы ТЭГ (48-52) и выразить как медиана+/-сигма то получится 50+/-2 и Ваше значение 55 как раз в 2,5 раза выше сигмы. Но это только предположение, тк не знаю на каких людях создавались нормы в лаборатории, где Вы обследовались.
Похоже, что все же заключение по пункту 2 Вам вынесли не совсем верное.
Теперь о НМГ: низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин) являются более удобной формой гепарина, тк при назначении во время беременности достаточно одной иньекции в день (вместо 3-4 обычного), реже вызывают остеопороз, тромбоцитопению.
О АКА и др. антифосфолипидных АТ, а также АПЦ-Р, протеинах S, C или уровне антитромбина немногие специалисты знают, тем более не все признают, и тем более не везде могут их определить. При их обнаружении (а при их отсутствии это не исключит гемостаз-зависимую причину выкидышей, тк далеко не все тромбофилии обнаружены) все равно одна из немногих возможностей это гепарин или НМГ с аспирином. Единственно, если обнаружатся АТ к кардиолипину особенно в высоком титре, то не всегда НМГ+Аспирин эффективны, добавляют к лечению иммуноглобулин.
Еще в конце 80-х были наблюдения что перед выкидышем/остановкой беременности возникает преобладание свертывающей системы над противосвертывающей до всяких клин. проявлений, и назначение гепарина нивелирует эти нарушения гемостаза, позволяя доносить беременность:
Thromb Res. 1989 Jul 1;55(1):99-107.
Changes in coagulation and fibrinolysis during pregnancy: evidence of activation of coagulation preceding spontaneous abortion. Woodhams BJ, Candotti G, Shaw R, Kernoff PB.
Haemophilia Centre, Royal Free Hospital, London, England.

Огромное спасибо уважаемый Dr. Vad за ответ,хотя все очень сложно для меня.
Результаты обследования во время беременности (срок 12 недель) :

Фибриноген 200 (200-400 мг%)
Толерантность к гепарину 221 (360-660 сек)
Тромботест 7 (4-6 степень)
Рекальцификация 127 (80-120 сек)
Свободный гепарин 3 (5-7 ед)
АЧТВ 57 (20-40 сек)
ФАК 180 (120-250 мин)

Мне ,как не специалисту, видно, что в этих анализах имеются отклонения, хотя врачи гинекологии уверяют меня, что здесь все в пределах нормы, в чем я сомневаюсь до сих пор (может быть я и не права ?)

Тромбозы в анамнезе, у родителей, после операций, травм не было.
Анализы,которые представлены в 1-ом сообщении я сдавала в институте Эпидемиологии,анализы, представленные в этом сообщении я сдавала в ведомственной поликлинике мужа,поэтому затрудняюсь в тонкостях проведения исследования (не знаю насколько свежий и активный был АДФ,какой змеиный яд использовался, и.т.д.)
Спасибо за ответ,уважаемый Dr. Vad .

[Dr.Vad]

Уважаемая Ирина!
Являясь не слишком большим интерпретатором отечественных коагуляционных анализов, хочется все же заметить следующее: время рекальцификации (образование сгустка после добавления кальция в цитратную плазму) и АЧТВ увеличены, хотя во время беременности происходит постепенное нарастание активации свертывания и тесты должны наоборот быть укорочены (нормально-укороченными). Это может косвенно указывать, если верить результатам предыдущих анализов (нормальное АЧТВ без беременности), что волчаночные коагулянты / антифосфолипидные антитела появляются/нарастают у Вас во время беременности. Также невысокий своб. гепарин и пониженная толерантность к гепарину (уж не представляю, на сколько можно доверять этим показателям) указывают на недостаточность эндогенного гепарина и повышенную сгусткообразование, несмотря на добавление гепарина in vitro. С фибринолизом (ФАК) у Вас все в порядке.
Подводя итог, как минимум, можно предположить, что у вас по крайней мере во время беременности есть нарушения гемостаза, которые могли бы спровоцировать микротромбирование плаценты и остановке жизнедеятельности плода. Имеются косвенные признаки, что применение гепарина (низкомолекулярного предпочтительнее) на весь период беременности (с первой-второй недели и по 30-32) могли бы Вам помочь доносить ее. Все что непонятно, мало понятно - спрашивайте, обьясню на доступном уровне.

Еще раз огромное спасибо,Dr. Vad , для меня это очень важно.
С уважением, Ирина.

[AlexT]

1 Извините, не смог удалить поспешное сообщение.

[Dr.Vad]

Для Ирины:
приведу Вам недавно опубликованную за рубежом резюме статьи московских авторов, может можно им написать и обратиться за конультацией?

Curr Med Res Opin. 2003;19(1):4-12.
Use of the low-molecular-weight heparin nadroparin during pregnancy. A review.
Makatsaria AD, Bitsadze VO, Dolgushina NV.
Moscow Medical Academy, Russia. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Antithrombotic therapy is often used during pregnancy for the treatment and prevention of venous thromboembolism, the prevention of systemic embolism in patients with heart valve prostheses and the prevention of foetal loss in patients with antiphospholipid syndrome. Low-molecular-weight heparins (LMWHs), including nadroparin, have largely replaced unfractionated heparin as the anticoagulant of choice. The use of the LMWH nadroparin in pregnant women at an increased risk of thromboembolism or foetal loss is discussed in this review. Deep vein thrombosis can be effectively treated or prevented with nadroparin without any serious adverse events. Nadroparin 0.1 ml/10 kg s.c. once daily prevents thromboembolic complications in pregnant women with heart valve prostheses. Nadroparin is also effective in preventing foetal loss, through contributing to normal placental development and in decreasing the risk of premature delivery in pregnant women with antiphospholipid syndrome or women with herpes and antiphospholipid syndrome. These results demonstrate nadroparin is effective, easy to administer and associated with a low incidence of foetal and maternal complications. The use of nadroparin at a prophylactic dose of 0.3 ml (2850 IU AXa, 95 IU/kg) (for high-risk patients, 0.3-0.6 ml) s.c. once daily, and a therapeutic dose of 0.1 ml/10 kg (95 IU/kg) s.c. twice daily, is in line with the latest international guidelines of the American College of Chest Physicans.