Подозрение на разрыв ПКС

[Nik007]

Добрый день!

Мне 32 года, вес 74 кг. 24.08 травмировал колено, занимаясь кайтсерфингом. Наехал на отмель, вылетел из доски, пролетел по инерции несколько метров вперед. Неудачно приземлился на правую ногу, подвернул ее, услышал хруст в колене. Пролетел еще пару метров, отрывая правую ногу от земли, в воздухе услышал повторный хруст потише. Окончательно приземлился на пятую точку, правая нога подвернута под себя, в глазах потемнело от боли. Сначала решил, что перелом, но когда немного пришел в себя, понял, что могу двигаться. Осторожно поднялся и самостоятельно прошел 300 метров до точки старта.

Пока доехал до больницы, нога отекла и практически перестала сгибаться. В сельской больнице сделали рентген, сказали, что кости целы. Дежурный врач отправил в ближайший крупный город на МРТ, наказав предварительно обзавестись ортезом. Спустя несколько часов в магазине ортезов встретил подвыпившего местного травматолога. Он ощупал мое колено, согнул ногу и сделал пару тестов на выдвижной ящик. Сказал, что ПКС целая, лопнула суставная капсула, нужды в МРТ нет.

25.08 поехал в городскую больницу. Первым делом купил костыли, поскольку наступать на ногу уже не мог. Дежурный врач в отделении травматологии порекомендовал лечь в стационар — сделать пункцию и пройти курс магнитотерапии. После отказа поставил диагноз S83.6 Растяжение капсульно-связочного аппарата правого коленного сустава, гемартроз. Прописал холод и ортез, направил на МРТ.

28.08 сделал МРТ, спустя три дня получил описание:

ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
Серия МР томограмм взвешенных по Т1 и Т2 ВИ, с жироподавлением (PD FS), в трех проекциях. Суставная щель расширена, кортикальный слой сохранен. Выраженных краевых остеофитов, участков кистовидной перестройки костной ткани нет. Мр-признаки трабекулярного отека латерального мыщелка бедренной кости, с гипоинтенсивным мр-сигналом по Т1 ВИ, гиперинтенсивным по Т2 и PD FS (по Modic ch1).
Определяется жидкостной, гиперинтенсивный мр-сигнал по Т2 ВИ в большом количестве в полости сустава, в надколенниковой и препателлярной сумке. Кист Бейкера не выявлено.
Высота переднего рога медиального мениска снижена. Дегенеративных изменений переднего и заднего рога медиального мениска нет. Высота переднего и заднего рога латерального мениска снижена, грубых дегенеративных изменений нет. Мр-сигнал от волокон задней крестообразной связки сохранен, связка несколько ангулирована, умеренно извита. Мр-сигнала от передней крестообразной связки не получено, дифференцировка волокон связки нарушена (мр-признаки разрыва). Истончение задних отделов суставной капсулы.
Мр-сигнал от латеральной и медиальной боковой связки не нарушен, связки оттеснены латерально внутрисуставной патологической жидкостью. Признаки дегенеративно-дистрофических изменений проксимальных отделов сухожилия четырехглавой мышцы, собственной связки надколенника, с линейными изоинтенсивными включениями по Т2 PD FS. Ретинакулум без «свежих» признаков повреждения. Тело Гоффа без особенностей.
Заключение: Мр-признаки разрыва передней крестообразной связки. Трабекулярный отек латерального мыщелка бедренной кости. Синовит. Супрапателлярный, препателлярный бурсит. Дегенеративно-дистрофические изменения сухожилия четырехглавой мышцы бедра, собственной связки надколенника.
Рекомендовано: наблюдение травматолога Мр-контроль.

По телефону врач, проводивший исследование, уточнил, что окончательный диагноз сможет поставить травматолог. Будут учитываться результаты свежих тестов на стабильность сустава, характер травмы, а также мое общее состояние. Иногда, чтобы увидеть на снимке ПКС, нужно сделать повторный снимок с изменением угла атаки. С другой стороны, искривление задней крестообразной связки может косвенно говорить об отсутствии ПКС. Однако, он в любом случае не нашел признаков того, что травма передней связки свежая — нет характерного отека в месте ее крепления. Возможно, она была потеряна ранее, этим может объясняться и отсутствие эффекта выдвижного ящика. Действительно, ранее несколько раз сильно травмировал ногу, занимаясь единоборствами.

02.09 Прошло 9 дней с момента травмы. За все время не использовал никаких обезболивающих, пункцию не делал, нога в положении покоя не беспокоит. Отек стал меньше, сустав стабильнее, нога стала сгибаться на 10-15 градусов от полностью выпрямленного положения. Плаваю в море, думаю, что уже смогу ковылять без костылей, но пока боюсь нагружать ногу.

Вопросов несколько. Во-первых, имеет ли смысл делать повторное МРТ? Во-вторых, есть ли 100% способ доказать наличие/отсутствие ПКС? И, наконец, правда ли, что только нестабильность в суставе является единственным показанием к операции и нет никакого смысла делать пластику только из-за отсутствия ПКС на снимках?

Несколько снимков прикрепил к посту, остальные загрузил на диск
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Nik007]

Заранее прошу прощения за длинный текст. Описал подробно, так как ситуация спорная. Сейчас в досягаемости очень немного специалистов, до ближайшего травматолога более 100 км.

[germmed]

Не надо выкладывать снимки МРТ в jpeg, выкладывайте в изначальном виде в DICOM
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=190773

[Nik007]

Спасибо, добавил.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Перевел в JPEG после того, как прочитал, что некоторые врачи читают форум с мобильных устройств.

[germmed]

На МРТ признаки полного разрыва ПКС

Сообщение от Nik007

Вопросов несколько. Во-первых, имеет ли смысл делать повторное МРТ?

Если есть клинические признаки нестабильности, то повторные снимки не нужны. Если признаков нестабильности нет, то после спадения отека можно сделать МРТ и ещё раз приглядеться к ПКС

Сообщение от Nik007

Во-вторых, есть ли 100% способ доказать наличие/отсутствие ПКС?

Наиболее информативными (но не 100%) являются снимки МРТ в специальной косой проекции (у Вас такой проекции нет). Самым информативным является осмотр связки во время артроскопии

Сообщение от Nik007

И, наконец, правда ли, что только нестабильность в суставе является единственным показанием к операции и нет никакого смысла делать пластику только из-за отсутствия ПКС на снимках?

Нестабильность является важным, но единственным показанием для операции.

[Nik007]

Спасибо большое за комментарии. Уточните, пожалуйста, в последнем ответе вы имели в виду «но НЕ единственным показанием для операции»? По снимкам невозможно определить, свежая ли травма или, возможно, ПКС потеряна ранее? Значит, даже если признаков нестабильности не будет, связку все равно лучше постараться найти? И последний вопрос, возможно ли без негативных последствий активно заниматься спортом без ПКС, или это миф?

[Nik007]

Вернулся домой, дали направление в ГКБ. Хирург-ортопед подергал голень, сказал, что клинически ПКС держит — сустав стабилен. Нога по-прежнему сгибается только на 10-15 градусов от 180, разгибание практически как у здоровой. Отправил на повторное МРТ, с момента травмы прошло 1,5 месяца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР - картина разрыва передней крестообразной связки, выраженный трабекулярный отек (контузионный) мыщелков бедренной и большеберцовой костей, на этом фоне определяется вдавленная деформация (перелом?) латерального мыщелка бедренной кости. Разрыв медиального удерживателя надколенника. Преимущественно горизонтальный разрыв тела и переднего рога медиального мениска. Синовит, гемартроз.

Вернулся с описанием к ортопеду, он сказал, что перелом мыщелка маловероятен — его признаки есть только на одном срезе. Также не подтвердил разрыв медиального удерживателя надколенника. А вот ПКС нужно восстанавливать — поставил в очередь на операцию. Сказал, что тогда же попробуют подшить мениск, если не получится — часть удалят. Также обратил внимание на артрозное поражение хряща, предположил, что ПКС я потерял давно и из-за нестабильности сустава во время нагрузок хрящ постепенно разрушался.

В любом случае, чтобы можно было делать операцию, должен пройти отек бедренной и большеберцовой костей. Велел не наступать на ногу, не пытаться сгибать, носить эластичный бинт и тутор, мазать НПВС, неделю пропить Мовалис, для поддержания тонуса мышц приобрести миостимулятор. Прийти показаться через три недели.

Сейчас прошло два месяца с момента травмы. Две недели не выхожу на улицу, перепробовал все мази, но отек, если и спадает, то очень незначительно. Миостимулятор купил, но перестал пользоваться, так как боюсь стимуляцией бедра и голени спровоцировать увеличение отека и пролететь с операцией.

Скажите, пожалуйста, корректно ли интерпретировали снимки и назначили лечение? Прежде всего волнует, можно ли исключить разрыв медиального удерживателя надколенника, не придется ли потом шить его отдельно.

Как снять отек? Читал, что у кого-то он проходит и нога начинает гнуться только после операции. Имеет ли смысл пользоваться миостимулятором для тренировки мышц (EMS) или для воздействия на сустав (TENS)?

Ссылка на снимки МРТ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[germmed]

На снимках полный разрыв передней крестообразной связки. Культя связки сложена дупликатурой в межмыщелковом пространстве. Разрыва медиального удерживателя надколенника нет. Перелома мыщелка бедра нет. Это его форма такая. Есть отек костного мозга. Отек может давать болевой синдром и ограничение движений. При такой выраженной контрактуре сустава говорить об операции рано. Надо восстановить подвижность в суставе. Если сделать пластику ПКС сейчас, то возникает шанс получить стойкое ограничение движений.

[Nik007]

Спасибо большое за ответ! Я так понял, что остатки ПКС не могут в моем случае блокировать сустав. Но чтобы разрабатывать колено, нужно для начала снять отек. Вопрос, как это ускорить? Может ли помочь электростимулятор, НПВС или только время, упражнения и покой?