Немного необычно об обычной аккомодации

~~Allan~~ · #1 29.05.2009, 19:51

Уважаемые коллеги! Приглашаю всех поучаствовать в обсуждении некоторых не вполне ясных и совсем непонятных проблем клинической аккомодологии.
Пример 1.
Подросток, 12 лет. Беспокоят понижение зрения вдаль и боли в глазах после 10-15 минут чтения. Vis OD/OS = 0,5/0,5 co Sph +2,25D/+2,25D = 1,0/1,0. Rou = H 2,25D, в том числе и после дробной циклоплегии. В назначенных очках (OU Sph +1,75D) с комфортом видит вдаль и вблизи. Отметим, что, читая в очках, пациент затрачивает около 3,0 дптр аккомодационных мощностей (плюс резервы). Данный потенциал – увы! - не может быть в полной мере востребован при зрении вдаль, которое без коррекции ущербно.
Хотелось бы услышать мнение коллег о том, как работает аккомодация у этого достаточно типичного пациента?
Пример 2 (выставлялся в соседней теме).
Дама 47 лет. Старые очки для чтения (OU Sph +1,25D) стали слабоваты. Vis OD/OS = 0,6/0,6 co Sph +0,75D/+0,75D = 1,0/1,0. Rou = H 0,75D. Новые очки для близи: OU Sph +2,0D. В подобранных очках пациентка легко читает, затрачивая при этом, согласно теории, около 1,5 дптр – а есть еще и резервы! - сохранившейся аккомодации. К сожалению, она не может воспользоваться данными аккомодационными возможностями для компенсации имеющейся дальнозоркости. Почему?

*opto_dive* · #2 29.05.2009, 20:48

Разрешите образно и спешно ответить - в первом случае: сниженная острота зрения в даль провоцирует постоянную нагрузку аккомодации "на половину.." - это утомительно для самой аккомодации и частично ведет к эмметропизации (можно расширить тему до аккомодация - эмметропизация, давно хотел обсудить свои "темные представления"). Коррегируя близко к рефракции - способствуем дозированному включению аккомодации в условиях чтения и почти расслабление в даль (вот это небольшое почти в 0,5Д - будет способствовать эмметропизации).
Во втором случае - острота зрения в даль не критична - нет астенопии, но аддидация должна частично покрыть "скрытую" гиперметропию..
Пример того как выписывая первые очки для чтения - получаем через 5-10лет их же для дальней дистанции (первично не проверялась скрытая гиперметропия и коррегировалась только она...). Кстати это во многом мое понимание написанного врачом-оптометристом А.В. Ланцевичем из Самары - это не Вы?

**BBC** · #3 29.05.2009, 20:55

Занудно (как бы в скобках) ... врачей-оптометристов не бывает.
Оптометрист - специальность повышенного уровня среднего профессионального образования.

*opto_dive* · #4 29.05.2009, 21:21

Дополнение существенное. Хотел, одобрить #2, но потом решил, что могут неправильно понять (да и зачем Валерию Валерьевичу одобрение, ведь ясно же

).
1. За рубежом вроде есть отдельная категория врачей-оптометристов.
2. Имелось в виду "врач-офтальмолог, основное внимание уделяющий оптической коррекции и практ.-теоретическим вопросам в этом разделе.." [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
С уважением и благодарностью.

~~Allan~~ · #5 30.05.2009, 08:33

BBC
Кто-то же должен быть первым, хотя бы de facto. А подготовка врача-офтальмолога, она как бы и не помеха.
Почему молчит Евгений?

opto_dive
Спасибо. В основе своей Ваши посылы верны, но сосредоточимся на примерах. Случаи самые рядовые. В них нет подвоха или недоработок. Только сжатая информация.
Дополню: даже после ночного отдыха у обоих пациентов зрение вдаль ни на минуту не нормализуется.

*opto_dive* · #6 30.05.2009, 13:00

Цитата:

Сообщение от Allan

Случаи самые рядовые. В них нет подвоха или недоработок. Только сжатая информация.
Дополню: даже после ночного отдыха у обоих пациентов зрение вдаль ни на минуту не нормализуется.

В этой части хотелосб бы уточнить: при записи "OD/OS = 0,6/0,6 co Sph +0,75D/+0,75D = 1,0/1,0. Rou = H 0,75D."
R(рефракция)OU - запись Нм 0,75Д соответсвует истинной рефракции, или записана на основании коррекции в данном случае и проводилась ли циклоплегия? Поясню, гиперметропия средней степени может быть при коррекции до 1,0 со "слабым стеклом".
P.S. упрощаю пояснение для точного понимания, а не в сомнениях по квалификации читающих. Спасибо за обсуждение.

~~Allan~~ · #7 30.05.2009, 14:24

opto_dive
Теперь я в некоторой растерянности. Что такое истинная рефракция? Очевидно - клиническая. Данные авторефрактометрии и субъективной (подбором линз) рефрактометрии совпадают. Циклоплегия не проводилась, но она и не показана. Со "слабой" линзой у меня "не может". Ибо осуществляю монокуляный подбор в условиях бинокулярности, проверяю бинокулярный баланс, монокулярный визус с коррекцией вблизи и пр., и пр. И нормативы в кабине все соблюдены и т.п. Считайте, что в данных подборах все идеально, и ошибки исключены. Не хочу перечислять детали методик, они никакой роли не играют. Понимаю, что сложновато, и не буду Вас напрягать. Подсказка: аккомодация не работает линейно. Фокусировка вдаль и вблизи обеспечивается по-разному. И не только у данных "примерных" пациентов. Хотелось бы знать, не пугает ли Вас сей нестандарт?
Спасибо за участие.

*ainakoz* · #8 30.05.2009, 14:41

Откоррегируйте обоих в условиях циклоплегии на даль и на близь, раз уж на то пошло. И всё будет хорошо, никакой астенопии.
С уважением.

~~Allan~~ · #9 30.05.2009, 14:57

ainakoz
Коррекция подобрана правильно. А насчет циклоплегии ... Это я, наверное, всех уже достал. В данных примерах она совершенно не показана. И так все понятно.
Вопрос в том, что аккомодация, справляясь с большим напряжением вблизи, не может в меньшей степени напрячься вдаль. Сосредоточтесь на этом, пожалуйста.
Жду Ваш комментарий.

**Darina38** · #10 30.05.2009, 16:12

Уважаемый Allan. У меня вопрос: какое клиническое значение имеет аккомодация? Если можно ссылки из источников доказательной медицины. С ссылками российских авторов, уделяющих огромное значение исследованию аккомодации, я знакома.

**BBC** · #11 30.05.2009, 17:01

Цитата:

ainakoz одобрил(а): а точнее медсестра, которую немного научили, только неизвестно чему

Занудствовать, так занудствовать.
Подготовка оптометристов с медицинскими сестрами и рядом не лежала.
Медицинский оптик-оптометрист (так это правильно называется) готовится из медицинского оптика (3 года подготовки) путем обучения его в течении еще одного дополнительного года исключительно оптометрии.
Я бы не называл этот уровень подготовки "немножко научили".
Использование же на этой должности, что медциинской сестры, что (уж простите) врача - действительно решение незаконное и трудно предсказуемое по последствиям. (Хотя, что греха таить - распространенное)

Дабы не быть голословным

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

~~Allan~~ · #12 30.05.2009, 17:42

Уважаемая Darina38! В Вашем вопросе чувствуется какая-то подоплека. Не реферат же мне писать о роли и значении аккомодации, на самом деле?! Вы считаете, что врач с обычной подготовкой не может обладать определенными, проверенными личным опытом знаниями и отстаивать свою позицию? Берусь доказать обратное в пределах своей компетенции.
Новую тему открыл для того, чтобы найти общий язык с коллегами на форуме. Для меня ценно мнение "больших" офтальмологов-ассов, так сказать, со стороны. Очень хотелось бы, чтобы коллеги указали на слабые места в моих суждениях. Правда, до взаимопонимания пока далеко. Видимо, уж слишком я "заузился" и плохо излагаю. Но надежды не теряю. Очень рад, что Вы, коллега, хорошо знакомы с работами российских специалистов по аккомодации, - нам проще будет общаться. Уверен, Вам не составит большого труда ответить на мои вопросы в теме. Хотя в работах наших метров и зарубежных авторов ответа на них Вы не найдете.

~~Allan~~ · #13 30.05.2009, 19:42

BBC
Уважаемый Валерий Валерьевич! Формально Вы, безусловно, правы. Но данный документ отстает от реальной жизни. У меня, например, врачебное образование и специализация по офтальмологии. Отдельно учился подбору контактных линз и очковой коррекции, хотя все это умел неплохо делать и до учебы. В последние 16 лет работаю в оптике, фактически являясь врачом-оптометристом. А усовершенствование вынужден проходить по избранным вопросам офтальмологии. Спасибо.

**Darina38** · #14 30.05.2009, 20:31

Уважаемый Allan. Так у Вас нет ответа на мой вопрос? Не поймите меня превратно, но я, как практикующий офтальмолог (может с вашей точки зрения и не АСС

) хочу все-таки выяснить имеют ли Ваши рассуждения об аккомодации доказательную базу с клинической точки зрения или это больше научные дискуссии?

~~Allan~~ · #15 30.05.2009, 20:58

Уважаемая Darina38! Ничего без доказательств я не делаю. Всему свое время. Просто хочу для начала как-то подзавести, подзадорить и чуточку подготовить докторов: хотя бы напомнить значение основных терминов. Материал ведь сложный, для большинства коллег непрофильный. Практическая теория. Так, для общего развития и не более. Какой смысл в доказательствах, если доктора не вникнут или просто не поймут. Не скрываю, - мне нужна отдача виде критики. От безразличной и далекой от аккомодологии и оптометрии аудитории я ее не получу. С другой стороны, это - лучший форум из тех, что я посетил. Форум ассов. Узнать что-то новое о работе аккомодации, думаю, любопытно каждому офтальмологу.
Вдобавок у меня нет элементарного опыта: 9 мая впервые в жизни зашел на форумы, пользователь ПК я аховый.
Посоветуйте, пожалуйста, позволено ли выложить в теме материал объемом 2-3 страницы, или 10 страниц? И как это сделать технически?
На Ваши советы и критику в теме я очень рассчитываю. Спасибо.