|
#1
02.10.2011, 21:28
|
|||
|
|||
|
Нейрохориоретинит туберкулезной (?) этиологии
Добрый вечер! Уважаемые коллеги, пожалуйста, помогите советом! может, у кого-то есть опыт лечения задних увеитов? Ситуация такая:
10 лет назад моя сестра (тогда ей было 15 лет) перенесла Центральный очаговый хориоретинит на левом глазу. Очаг захватывал всю фовеа и парафовеа, диаметром примерно 3Х3 PD. В результате проведенного обследования была установлена туберкулезная этиология (на основании характерной клинической картины, положительной очаговой реакции при пробе Манту 2ТЕ, положительном эффекте пробной терапии, данных ФАГ и серологических реакций с туберкулезным антигеном). При осмотре фтизиопедиатром выявлена малая форма туберкулеза ВГЛУ (МБТ отр.) Проводилась патогенетическая и специфическая туберкулостатическая терапия. При выписке: Vis OS 0,08 sph-2,0D=0,3-0,4 (эксц.). Об-но: OS – передний отрезок без особенностей. На глазном дне – практически отсутствует преретинальная экссудация над хориоретинальным очагом, границы очага четкие, прослеживается пигментация, развитие СНВМ ++. После этого еще 3 раза проходила курсы лечения (в связи с появлением 2х мелких очагов, примыкающих к основному). В итоге, Vis OS составлял 0,2 (эксц.) с корр. В поле зрения - абс. центральная скотома 5-8гр. от точки фиксации. В настоящее время: В конце августа почувствовала снижение зрения на левом глазу, и умеренную болезненность за глазом при движении. При осмотре – Vis OS 0,02 н/к. Передний отрезок – без особенностей. В стекловидном теле – умеренная дезорганизация фибрилл, мелкодисперсные включения, задняя отслойка ЗГМ над старым очагом и по в/вис аркаде. На глазном дне OS – ДЗН гиперемирован,отечен, границы стушеваны (больше с носовой стороны), между старым очагом и диском вдоль в/височной аркады – округлая отслойка ПЭС с белесым участком на вершине (формирующийся очаг?), окруженная отслойкой НЭС. Отек сетчатки захватывал всю верхне-височную аркаду до макулярной зоны, парапапиллярную сетчатку и частично – нижне-височную аркаду. Сделана ФАГ - DS: Нейрохориоретинит. Все произошедшее – на фоне нормального общего самочувствия (температура тела не повышалась, и общих признаков интоксикации не было). Сразу же возникло подозрение на рецидив туберкулеза глаз. Сразу же сдали кровь на все инфекции (накануне молочко парное пили..) – клещ.энцефалит, бруцеллез, сифилис, боррелиоз, токсокароз – все отрицательно. Туберкулез (ИФА) и токсоплазмоз (ИФА) – тоже отрицательно. Цитомегаловирус и ВПГ 1,2 типа – признаков «активации» нет (обнаружены только Ig G). Сделали МРТ – данных за очаговое и объемное поражение головного мозга не получено, МР-признаков патологических изменений орбит и зрительных нервов не выявлено. При осмотре невропатологом – также патологии не выявлено. В анализах крови и мочи – норма. Обзорная рентгенограмма легких – также ничего не показала (хотя был туберкулез ВГЛУ, малая форма). Температуры не было, но периодически возникала слабость и вялость. Самое непонятное было в том, что специфические серологические реакции на туберкулез также были в пределах допустимого. В течение 2 недель проводилась интенсивная патогенетическая терапия, но экссудация в стекловидном теле, отек ДЗН сохранялся,( ушел отек только по в/вис.аркаде), но появилась опалесценция влаги передней камеры, «пыль» и мелкие преципитаты на роговице. Острота зрения OS - 0,04. Однако с 3 недели начали специфическую терапию (изониазид местно и в/м) (на вопрос, почему нельзя этого сделать раньше – ответили, что пока окончательно диагноз не подтвержден, и ждали результатов серологии, что антитела будут повышены…, но в итоге она ничего не показала!). На 5й день специфического лечения – явное улучшение – «ушли» преципитаты и опалесценция влаги, меньше стала выраженность экссудации, меньше отек парапапиллярной сетчатки. Острота зрения повысилась до 0,1 (с корр.). С того времени и сейчас (т.е. 4 недели) идет специфическая терапия в полном объеме (внутрь Рифампицин 3 раза в день и Пиразинамид 3 раза в день, в/м Изониазид, местно – Изониазид и Дексазон). Острота зрения по-прежнему 0,1 с корр. Экссудация в стекловидном теле уменьшается, но есть,слабая (+), отека в/вис и н/вис аркады нет, очаг располагается парапапиллярно, границы нечеткие, окружен отеком. Сохраняется отек ДЗН (6я неделя), появилось побледнение с височной стороны (с 8 до 11 часов). Оказалась повышена одна специфическая серологическая реакция. Вроде бы, все понятно… Туберкулезная природа воспаления все-таки подтверждается. Но меня мучают вопросы: 1. Надо ли при такой форме туберкулеза принимать полную схему антибиотиков (как при общем процессе)? Или можно ограничиться только местным введением туберкулостатических препаратов? 2. Нет ли более современных антибиотиков для лечения? (слишком много побочных эффектов – в частности, проблемы с кишечником и температура 37 - 37,2 - 37,3, но непостоянно) 3. Используется ли субтеноновое или интравитреальное введение туберкулостатиков? 4. Целесообразно ли подключение трофической терапии для улучшения состояния зрительного нерва? (на начальном этапе были капельницы с Цитофлавином) Постараюсь выложить ФАГ. 
|
|
#3
03.10.2011, 16:22
|
|||
|
|||
|
опыт лечения увеитов есть, однако - не туберкулезной этиологии. Процесс в 15 лет был изолированный- ГЛАЗНОЙ?
Нужно бы почитать зарубежные ссылки, что у "них" пишут?
|
|
#4
03.10.2011, 22:21
|
|||
|
|||
|
Спасибо за ответ! В 15 лет все началось с глаза, стали искать причину воспаления и выявили малую форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Поставили на учет в Противотуберкулезном диспансере. Был назначен основной курс лечения (специфическая терапия-внутрь и в/м) не менее 6 мес, который она провела. После этого лечилась еще 2 месяца. При осмотре фтизиопедиатром через год - DS: "Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (малая форма) в фазе рассасывания и уплотнения. МБТ отр." То есть лечение с положительной динамикой
|
|
#5
03.10.2011, 22:26
|
|||
|
|||
|
А вот сейчас процесс как раз таки получается изолированный - глазной...
 т.к. В рентгенограмме легких - ничего не находят, общие анализы в норме... Раза три, правда, выскочила температура около 37...
|
|
#6
04.10.2011, 19:53
|
|||
|
|||
|
Если нароете информацию у "них" - дайте ссылочки, подумаем/обсудим. Если у нас встречаем тбс этиологию - отправляем сразу в диспансер. Есть у меня книжица проф. Ченцовой О.Б. "Туберкулез глаз" - но написана давненько, думаю, следует почитать в пабмеде и др. УДАЧИ.
|
|
#7
04.10.2011, 20:44
|
|||
|
|||
|
Клинически нужно провести диф.диагноз между туберкулезом и реактивацией токсоплазмоза ( или приобретенный?) - при такой активности процесса у молодого пациента может подумать о взятии витреальной жидкости на иммунологическое исследование [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Цитата:
Что там от диска в верхневисочном направлении идет? А если подтвердится туберкулез [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
|
|
#8
04.10.2011, 20:49
|
|||
|
|||
|
Спасибо! у меня есть книжка Е.И. Устиновой "Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания"....но в Пабмеде тоже посмотрю.
Тут еще так получилось, что практически одновременно с тем, что случилось с глазом - поставили брекеты (пока только на верхнюю челюсть)...я думаю, что это тоже может быть связано...по крайней мере, такое длительное течение - границы очага спустя полтора месяца все еще не очень четкие,и экссудация сохраняется...лечащий доктор говорит, что туберкулез - это долгий процесс, и что надо набраться терпения, но...такое ощущение, что улучшение было, а сейчас процесс как-будто замер и держится на той же стадии...поэтому я и стала сомневаться, и искать другую (может быть?) причину
|
|
#9
04.10.2011, 20:59
|
|||
|
|||
|
Про взятие витреальной жидкости я тоже думала...когда она только начинала лечение, и было вообще не очень понятно, что это...но там, где сестра лечится, эту идею не поддержали...
Свежий очаг похож на туберкулезный - желтоватого цвета...а вот старый крупный - да, может быть и токсоплазмозным. В ближайшее время сдадим ПЦР на токсопламоз ( IgM к токсоплазме отрицательны, но это не очень информативно...)
|
|
#10
05.10.2011, 21:19
|
|||
|
|||
|
к сожалению, иммунологию витриума не делают у нас, только кровь, что малоинформативно - в зарубежье - да, причем ELISA.
За ссылку спасибо, почитаю.
|
|
#11
11.10.2011, 07:29
|
|||
|
|||
|
Спасибо за ответ!
Если иммунологию витреума у нас не делают, то и ПЦР витреума, например, на туберкулез или токсоплазмоз, тоже нет? По данным последних анализов - клиническая кровь в пределах нормы, в биохимическом анализе - повышена АЛТ (117)..., что скорее всего, объясняется приемом туберкулостатиков,т.к. до начала лечения она была в норме. Повторный рентген не делали.
|
|
#14
13.10.2011, 00:28
|
|||
|
|||
|
Спасибо за ответ! Я и сама так думаю, и учили нас так...Но когда дело касается родных....сложно все как-то становится...Просто на фоне приема антибиотиков сестра очень плохо себя чувствовала, поэтому я и стала искать другие варианты лечения...сложно было объяснить, что так нужно и что надо потерпеть, и что антибиотик по цене 12 рублей (Рифампицин) эффективен и безопасен
Да, Е.И.Устиновой обязательно сестру покажу.
|
|
#15
13.10.2011, 10:14
|
|||
|
|||
|
Раньше препараты совсем бесплатно давали через диспансер и купить их было сложно
 Меня смущает Дексазон местно, он обычно снимает отечность, но при длительном применении должен ухудшать туберкулезный процесс. Он долго использовался? Как бы тут не было каши из топора. А туберкулиновые пробы не проводили?
|
Линейный вид
