Выбор метода: КТ или МРТ

[koriatus]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Хотел бы поделиться некоторым материалом, для коллег -клиницистов, а также комментариями по некоторым вопросам выбора методик (КТ, МРТ) при разных клинических случаях. Не претендую на истину " в последних инстанциях", но по опыту знаю, что многие коллеги-клиницисты (особенно работающие не в крупных клиниках а на первичном приеме, например, в поликлинике, очень нуждаются в информации при каких случаях посылать на КТ, в каких на МРТ. На русском языке в интернете такая информация, мягко говоря, весьма противоречива. Поэтому я решил составить вот такую небольшую памятку в помощь коллегам специалистам. Надеюсь, она окажется полезной (особенно прошу прочитать комментарии ниже. Некоторые нюансы в комментариях объяснены подробнее. По поводу нейро исследований подробнее напишу несколько позже.

Коллеги, я очень хорошо понимаю, что с позиции многих НИИ эта информация может показаться несколько упрощенной, но я старался сделать самую общую памятку, а не руководство при самых разных клинических ситуациях. Общаясь с клиницистами, понимаю, что эта информация наиболее востребована - так как очень много коллег, особенно на первичном приеме в регионах не знают какой все-таки метод исследования выбрать. Надеюсь эта информация им поможет. Критикуйте, исправляйте, если считаете что-то не так. Кроме самой памятки очень прошу ознакомится с комментариями .

Профессионально, я занимаюсь радиологией около 11 лет, в настоящее время специализируюсь на онкологических исследованиях (область интереса: опухоли головы и шеи, опухоли гепатобилиарной зоны, несколько менее - опухоли грудной полости).

[koriatus]

не могу загрузить pdf файл, 7 мегабайт, пишет ошибку ((((((
Напишу ссылку тут на закачку..

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[koriatus]

Конечно, памятка весьма общая, есть очень много нюансов, поэтому лучше консультироваться у грамотных лучевых диагностов, прежде чем направлять на что-то.

Версия не окончательная, уже после составления были выявлены некоторые неточности, но, в целом, дает представление куда и в каких случаях лучше направлять пациента.

Для более полной информацйии конечно лучше пользоваться ресурсом [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Почитать, что это такое можно здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (коментарий Андрея Эльдаровича Цория в начале форума).

Для принятия решения при онкологических исследованиях (да и вообще, по диагностике, лечебной тактике и т.д при разных видах онкологических заболеваний) наиболее полную информацию можно получить здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (необходима регистрация - но все бесплатно).

На русском полезная информация по онкологии тут: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ну и крайне рекомендую ознакомится с докуме[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] вот на этом ресурсе: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Там есть раздел "для клиницистов", это что-то типа ACR на русском. (пока вот активно разрабатывается).

[koriatus]

Напишу еще некоторые дополнения/коррекцию некоторых вещей:
1) ОРБИТЫ : при эндокринной офтальмопатии (это в разделе орбит) возможно делать как КТ так и МРТ исследования без контрастирования (для оценки толщины мышц). Для оценки непосредственно глазного яблока преимущество имеет УЗИ глазного яблока. Для оценки ретробульбарных изменений метод выбора МРТ. Если опухоль - обязательно контрастирование. Подозрение на патологию зрительного нерва (например вариант РС - синдром Девика - обязательно контрастируем).
Стандарт для орбит и их содержимого - высокопольный (1.5 или 3T магнит).
2) ОНП - в 90 процентов случаев делается КТ исследование. При обычном синусите КТ не надо. Если не лечится стандартной терапией за 3-4 недели) назначается КТ. Полипоз - КТ (там важна анатомия костная для понимания перед FESS). Опухоли - обязательно контрастируем и делаем по протоколу головы и шеи (то есть от основания черепа до апертуры грудной клетки). Если опухоль носоглотки или например области близкой к району основания черепа и естественным отверстиям - обязательно МРТ с в/в контрастированием).
В принципе обычное утолщение слизистой/жидоксть там видна и на МРТ, и МРТ может использоваться как такой "скрининг" безопасный что там в пазухах (даже низкопольный МРТ). Но значимость этого исследования небольшая, так как при неосложненном синусите вообще делать КТ или МРТ нету смысла (все купируется после стандартного лечения), при осложненном - надо КТ для точного понимания анатомии - потому возможно придется делать эндоскопичекую (FESS) операцию.
В принципе если это не опухоль какая начинать лучше с КЛКТ (конусно-лучевой томографии) - доза намного меньше чем КТ, и , в принципе все видно. ПРи опухолевом процессе КЛКТ не заменяет КТ.
3) ГИПОФИЗ - КТ только если есть противопоказания к МРТ. Макроаденомы видны и на низкопольных магнитах. Микро - только высокопольники. При необходимости (когда не помогает обычная терапия) МРТ с динамическим!!! в/в контрастированием гипофиза. (обычное контрастирование не помогает). Да, есть дебаты по поводу того стоит ли все делать динамическое контрастирование - в основном рекомендации такие только при отсуствии компенсации на консервативное лечение и вариант оперативного лечения.
4) ВИСОЧНАЯ КОСТЬ - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (прицельно занимаюсь патологией височных костей, так моя рекомендация вот по ним как в последнем посте в той ветке). Вообщим, патология наружного или среднего уха в основном, всегда начинаем с КТ. Подозрение на невриному слухового нерва, нейроваскулярный конфликт - МРТ Опухоли - обязательно контрастируем.

5) МЯГКИЕ ТКАНИ ШЕИ /ГОРТАНЬ - начинаем с КТ с в/в контрастированием. Это и проще и , часто, более информативно, так как в 80-90 процентов случаев по КТ мы можем адекватно сразу оценить и хрящи гортани и первичную опухоль, и мтс. Получить хорошее МРТ исследование у пациентов с опухолями гортани часто сложно. НО иногда МРТ очень сильно может помочь (особенно в случаях подозрения на периневральное распространение процесса, ну или, например даже, как не странно , опухолевое поражение хрящей гортани в некотрых последовательностях видно лучше чем на КТ - а это важно для принятия решения при операции; про постлучевые изменения даже не говорю - там и по КТ и по МРТ часто все очень и очень сложно; поэтому так важно первое адекватное рефренсное исследование перед ХЛТ).
6) ЛЕГКИЕ : В идеале конечно делать всем КТ с в/в контрастированием при опухолевом поражении. Но, в принципе, в 80 процентах случаев и безконтрастного исследования ОГК хватает для стадирования и понимания дальнейшей тактики. К сожалению, из-за этого часто и не делается КТ с в/в контрастированием при центральных раках (опытный доктор и без КВ в принципе может это отстадировать и принять решение по возможности и характеру оперативного вмешательства. ПРоблема возникает если первоначально исследование было без КВ, операции не было, назначают ПХТ и надо оценивать динамику - сделать это бывает иногда крайне сложно. Вообщим, центральные раки легких - КОНТРАСТИРУЕМ. Контраст для диф.диагностики узелков в легких или периферических раков/туберкулом/воспаления практически не помогает (тут важна правильная тактика ведения - когда биопсия сразу в зависимости от размеров и морфологии узлов, ну или контроли). ПЭТ-КТ в наших условиях, кстати, для диф.диагноза таких штук тоже не сильно помогает
Опухолевое поражение плевры,мезотелиомы, опухоли грудной стенки - обязательно контрастируем.
ТЭЛА - если есть инфаркт в легком то можно конгечно подозревать и без КВ, но обязательно надо подтверждать контрастированием.
Пневмония/туберкулез /системные заболевания всякие - контрастирование не нужно (тут клиника и динамика важны).
7) СЕРДЦЕ - не моя специализация . В памятке общая информация только. В целом на КТ смотрим коронары, проходимость шунтов. Стенты уже видно хуже. Исследования сердца требовательны к оборудованию (желательно 320 срезовые аппараты и выше). Минимальный стандарт - 64 среза. Нужна кардиосинхронизация. Вообщим, такие исследования делать лучше в специализированных кардиологических центрах . К слову, как и МРТ исследования сердца. Там много разных нюансов (коллеги кто работает с такой патологией знает про это). Вообщим, лучше назначаить консультацию грамотного кардиолога, кто знает какие методы и в каких случаях назначать при данной патологии.
8) МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ - тоже не моя специализация. Но , в приниципе, МРТ метод 3 линии (после маммографии и УЗИ) - не заменяет их.

ПО другим пунктам (особенно брюшной полости) напишу отдельно.

Хочу сразу сказать, что приведенные рекомендации лишь самые самые общие. ВО многих индивидуальных случаях начинать надо с других методов (даже гистологические варианты многих опухолей подразумевают, например, разные методики - где-то важны ядерные методы исследования, где то они абсолютно бесполезны (это тем, кто верит что на ПЭТ-КТ все видно). Вообщим, грамотный выбор нужного метода диагностики крайне важен. Но еще более важно - это выбор грамотного специалиста, который будет интерпертировать исследование (обязательна должна быть узкая специализация по разным областям).

[koriatus]

9. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ: основной совет - если что-то не понятно по УЗИ - первым методом делаем КТ брюшной полости с в/в контрастированием. (да есть разные методики исследования печени, поджелудочной железы, почек и т.д), но первой методикой настоятельно рекомендую выполнять именно КТ брюшной полости с в/в контрастированием.
Объясню почему:
- методически выполнить исследование крайне просто. Запороть его (стандартно) если пару раз лаборант выполнит - сложно. А это огромный плюс. Главное выполнять методические рекомендации (правильное выполнение фаз, ДОСТАТОЧНОЕ КОЛИЧЕСТВО КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Если исследование выполнено правильно - то в дальнейшем получить экспертное мнение можно практически у любого специалиста. Если же исследование выполнено плохо (мало контрастного вещества, плохие фазы например при введние КВ "от руки" а не болюсно - высока вероятность что придется переделывать исследование. Но! Главное преимущество перед МРТ-исследованием - это именно большая стандартизация методологически такого исследования чем МРТ. А это значит что практически в 70-80 процентах случаев исследование будет сделано именно так как надо. Для этого не требуются какие то супер современные технологии - достаточно для хорошей работы 16-срезового томографа, болюс-инжектора и более-менее адекватного лаборанта. Выполнить же нормально исследование МРТ часто довольно сложно - квалификация лаборанта должна быть выше, качество исследования часто сильно страдает от "настройки" аппарата, да и просто часто тяжело больному пациенту (а ОБП обычно такие и делают) сложно вылежать все исследование (а оно может длиться более 30 минут, причем при некоторых последовательностях надо лежать без движения довольно продолжительное время (для пожилых и тяжелых пациентов это сложно); на КТ - все исследование выполняется часто за 10 минут (причем основные фазы требуют 5-20 секунд сканирования - даже тяжелый пациент может задержать дыхание и не двигаться это время). Вообщим, благодаря всему вышеперечисленному, выполнить адекватное КТ-исследование намного проще чем МРТ -исследование
- при КТ-исследовании на фоне одного введения контраста можно выполнить не только брюшную полость, но вообще практически все. Есть такое исследование - КТ-онкопротокол (стандартное онкологическое исследование при разных онкопроцессах), когда одномоментно выполняется ОГК, ОБП, ОМТ с в/в контрастированием (что позволяет нормально стадировать процесс). Если надо можно это расширить - и за одно введние контраста выполнить шею+ОГК+ОБП+ОМТ (как при гематологических процессах), да и если надо добавить еще и головной мозг (конечно это не МРТ - но очень помогает при подозрении на мтс процесс там, например при раке легких). То есть мы за одно введение контраста получаем ВСЕ практически основные зоны и можем стадировать патологический процесс. Это практически совсем не увеличивает время исследование на КТ (оно как было в среднем 10 минут так и остается). А мы получаем максимум информации за это время. Чтобы выполнить адекватно все эти зоны на МРТ надо намного большее время. (это помимо того, что при этом исследовании на КТ также полностью оцениваются и костные структуры).
- по опыту, при грамотной оценке, практически 85-90 процентов клинических задач в ОБП снимаются после выполнения КТ-исследования брюшной полости.
- благодаря стандартизации исследований - часто довольно просто оценивать динамику исследований на фоне той же ПХТ (даже выполненную на разных аппаратах).

Самое важное - это правильное методически выполнение исследования - ОБЯЗАТЕЛЬНО с В/В КОНТРАСТИРОВАНИЕМ (забудьте про КТ ОБП без в/в контрастирования - это потенциально вредное исследование. Часто обычное УЗИ исследование дает больше информации чем КТ без КВ). Есть 2 исключения - почечная колика (когда надо точно установить наличие и локализацию камней) и когда выполняется исследование чисто с прицелом на надпочечник (аденома или нет). Но даже в этих случаях потом может понадобиться КТ с в/в контрастированием.

Вообщим, первым исследованием крайне рекомендую именно КТ.

[koriatus]

А вот дальше , после выполнения нормального КТ-исследования в случае сомнения (те 15 процентов непонятных случаев), рентгенолог может рекомендовать выполнение МРТ с прицелом на какую то область (например те же очаговые поражения печени, в случае сложности диф.диагноза на КТ - например очаговых жировой гепатоз там или мтс - можно решить с помощью специальных последовательностей МРТ). Для правильной диагностики многих процессов сильно помогает диффузионо-взвешенные изображения. НО как бы не было - первоначально всем рекомендую выполнять именно КТ-исследование ОБП.
К тому же при планировании операций (да и вообще для принятия решения по ее возможности) когда надо знать вовлечение например магистральных сосудов в процесс - без КТ никак не обойтись.

Немного по органам:
При подозрении на первичное поражение ПЕЧЕНИ - рекомендуется выполнение КТ с в/в контрастированием. В некоторых случаях КТ-исследование потом может быть дополнено МРТ исследованием (в неясных случаях). В принципе, конечно при поражении печени можно начать и с МРТ сразу, но повышеперечисленным причинам я настоятельно рекомендую выполнить первое КТ-исследование.
При подозрении на опухолевый характер обструктивной желтухи (t-r ПЖ, о-ль желчных протоков) - первым методом рекомендуется КТ-исследование. Если опухолевый характер исключен и необходимо выявление конкрементов в протоках , желчном пузыре хорошим дополнением к УЗИ будет МРХПГ. НО так как клиницист обычно не знает (опухолевый/неопухолевый) ли будет характер поражения - все равно первой методикой крайне рекомендую делать КТ. (ососбенно важно если есть подозрение на поражение протоков выполнять исследования ДО НАРУЖНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ - потому что потом смотреть и оценивать изменения практически невозможно).
При типичном метастатическом поражении печени достаточно КТ-исследования (иногда выполняется МРТ с гепатотропным контрастом для решения некоторых вопросов резектабельности - но это уже нюансы, да и выполнятся это редко - по КТ иногда все понятно). Сложные очаговые поражения печени не понятные на КТ -> МРТ (но не факт что станет понятнее).
Диффузные заболевания печени - МРТ.
Цирроз и ГЦР - часто требуют 2-х методик (КТ и МРТ) для оценки возможностей трансплантации.
Предтрансплантационные исследования - КТ (для оценки сосудистой анатомии и подсчета объемов).
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ - камни лучше видны по УЗИ и МРТ (МРХПГ). (40 процентов камней нерентгенконтрастные, холестериновые полипы не видны по КТ).При опухолевом поражении - первоначально все таки рекомендуется КТ.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА - однозначно начинаем с КТ. Добавляем МРТ при наличии кистозных опухолей. Первоначальная оценка панкреатитов/панкреонекрозов - по КТ. (правда МРТ может быть очень полезно при многих панкреатогенных жидкостных коллекторах для выявления абсцедирования - помогает DWI). Но стандартно обычно всегда начинаем с КТ.
ПОЧКИ - стандартно проще начать с КТ - так как одномометно мы захватываем всю брюшную полость и малый таз (кстати малый таз должен быть ОБЯЗАТЕЛЬНО сделан в одну из фаз исследований ОБП - то есть при адекватном выполнении исследования мы всегда выполняем и ОМТ - туда ведь тоже, например, спускается кишечник, ну и оценить органы мочеполовой системы без ОМТ невозможно). К тому же КТ идеальный метод для выявления камней в почках и мочеточниках (видны даже уратные камни, которые нерентгенконтрастные на рентгенограммах).
МОЧЕТОЧНИКИ - КТ (с КТ-урографией).
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ - лучше конечно видно уже на исследованиях МРТ (но , в приницпе многие раки видны и на КТ).
НАДПОЧЕЧНИКИ - тут лучше выполнять МРТ с in/out-phase последовательностями. Чуть хуже, но тоже норм - КТ без контрастирования (для уточнения аденома/или другого характера образование). Если критерии МРТ или КТ не соотвествуют типичной аденоме -> КТ по надпочепчниковому протоколу.
ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА - ОДНОЗНАЧНО МРТ! По данным КТ невозможно нормально оценивать ни матку с яичниками, ни предстательную железу. (правда КТ-используется для стадирования отдаленного метастазирования при поражения этих органов). Но первоначальная оценка матки и яичников - это МРТ ОМТ. Подозрение на эндометриоз - МРТ. Оценка предстательной железы - МРТ (при необходимости с динамическим контрастированием ).
КИШЕЧНИК - есть специальные методики - КТ-энтерография (для оценки тонкой кишки), КТ-колонография (для оценки толстой кишки), КТ- энтероколонография. Выполняются обычно при подозрении на БК и ЯК. Ну и для оценки тонкой кишки конечно КТ-энтерография первый метод (лишь потом видеокапсульная методика и двухбаллонная эндоскопия). Однако надо понимать что КТ не является методом выбора для исключения раков кишки (то есть даже виртуальная колоноскопия как бы хорошо про нее не писали не может заменить ФКС. По этой теме тоже есть довольно много споров и рекомендация - но пока в тех еже NCCN протоколах стандартно стоит ФКС. Виртуальная колоноскопия интереная методика, но по моему личному опыту - не может и не должна быть заменой ФКС - тут можно много спорить по этому поводу). При выявлении первичной опухоли толстой кишки КТ онкопротокол (ОГК+ОБП+ОМТ) - стандарт первончального исследования. Если есть рак прямой кишки - то стандарт: КТ-онкопротокол + МРТ прямой кишки (для локального стадирования). МРТ прямой кишки при этом можно делать без в/в контрастирования. КТ не может дать той информации по локальному стадированию прямой кишки как МРТ, НО дает всю инфу по отдаленным мтс.
ЖЕЛУДОК, ПИЩЕВОД - при раках (в том числе кардиоэзофагеальных) для стадирования - метод выбора КТ онкопротокол (ОГК+ОБП +ОМТ). Обычного рентгена ОГК и УЗИ ОБП для адекватного стадирования и в последующем для оценки возможности рецидива и динамики недостаточно.
СЕЛЕЗЕНКА - стандартное КТ с в/в контрастированием (каких то явных преимуществ МРТ в отличие от печени тут нету). Вообще, селезенка не очень хороший орган для диф.диагностики, благо там в основном или инфаркты какие, спленомегалия или лимфомы. Но вообще могут встречаться все те же процессы, что и в печени, и если гемангиомы еще как то можно нормально дифференцировать, то все остальное очень сложно. Вообщим - первоначально КТ ОБП с к/в (стандаотный протокол)

[koriatus]

P.S. Еще обязательно отмечу что все МРТ исследования ОБП (да, впрочем, и ОМТ) должны выполняться на высокопольных магнитах (1.5Т и выше). Есть определенный стандарт для этих исследований (например DWI, in/out -phase последовательности, для печени это также фазное контрастирование). Если этого нету, или качества того же DWI плохое ("задыханные" изображения, ненастроенный нормально аппарат - то результат модет быть очень плохим. К сожалению, многие старые высокопольные аппараты не могут обеспечить качественную картинку - поэтому даже выполнение исследование на 1.5T аппарате еще ничего не гарантирует - тут все очень индивидуально. Правда иногда даже новый аппарат может быть настроен хуже чем старый... (((
ГЛАВНОЕ - НА НИЗКОПОЛЬНИКАХ БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ НЕ ДЕЛАТЬ!! Хотя многие центры это и предлагают.

[koriatus]

10. СОСУДЫ - лучше делать в специализированных центрах (где занимаются такой патологией и есть нормальные эндоваскулярные отделения). В целом КТА дает более полную и точную информацию чем МРА, но преимущество последней в том, что МРА можно выполнять бесконтрастно. (созданы специальные последовательности на МРТ). То есть МРА может быть хорошей первоначальной скрининоовой методикой (например МРА сосудов головного мозга). Если на МРА выявляется что-то патологическое часто после этого назначается КТА или селективная ангиография.

[koriatus]

11. ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ - в принципе чего-то нечего добавить к таблице. Костно-травматическая патология это чаще всего рентген, и , при необходимости (если что-то не понятно по рентгену) - КТ. Вообще основа костной визуализации это именно обычный рентген (КТ иногда дает дополнительную информацию конечно, но первоначальный диагноз при костной патологии ставится именно по общему рентгену).
Суставы - УЗИ и МРТ.
Онкологический процесс - рентген + МРТ (чаще всего), иногда + к ретгену КТ. МРТ просто помогает увидеть те изменения при опухолевом процессе которые не видны при рентгене (да и при КТ) - например инфильтрацию костного мозга о-вым процессом. Поэтому именно МРТ является методом выбора (вместе с общим рентгеном) при опухолевом поражении костей. Часто МРТ при таком поражении должно выполняться с в/в контрастированием.
(поэтому такая формулировка что "КТ - кости, а МРТ - мягкие ткани" - не верна).

Вообще, патология опорно-двигательной системы (особенно онкология) , является отдельной весьма сложной специализацией для диагноста - и заниматься такой патологией должны именно люди, которые в этом специализируются им работают в специализированных стационарах (онкологических - с прицелом на костную онкологию.; травматологические - с прицелом на костно-деструктивную). Диагносты не специализирующиеся в этой области могут написать полную чушь.

Про неврологию попозже - Там очень важные комментарии, по поводу ГМ, там есть много нюансов, ну и основное по поводу КТ и МРТ при инсультах. В памятке может сложится неправильное представление про значимость именно КТ исследования при подозрении на инфаркт в ГМ. В этом плане хочу сразу сказать, что в 99 процентах случаев в специализированных клиниках нашей станы именно КТ исследование является самым важным, и основным стандартом. Просто есть определенный стнадарнтый протокол (это я про перфузию, про КТ-ангиографию), который может быть РАЗНЫМ в разных учреждениях, но основная рекомендованная тактика расписана в последних рекомендациях.

[a_kirsanov]

Позвольте сказать не по медицине, а о причине большого размера файла.

При создании PDF где-то потерялась галка "внедрять шрифты". Поэтому в Вашей памятке каждая буква сохранилась не как шрифт, а как "рисунок". Отсюда и размер.

Если найдёте ту галку, размер файла станет 100-200 кБ.

[FilippovaYulia]

Спасибо огромное, очень рада, что Вы снова на форуме.
Как жаль, что в этом разделе нет одобрялок.

[koriatus]

Сообщение от a_kirsanov

Позвольте сказать не по медицине, а о причине большого размера файла.

При создании PDF где-то потерялась галка "внедрять шрифты". Поэтому в Вашей памятке каждая буква сохранилась не как шрифт, а как "рисунок". Отсюда и размер.

Если найдёте ту галку, размер файла станет 100-200 кБ.

Спасибо.. но, что-то не могу найти
Похоже придется вот в таком виде оставить .. может конечно поможет кто... очень хотелось чтобы не в ПДФ с закачкой а чтобы наглядно было (((((((((

[koriatus]

Сообщение от FilippovaYulia

Спасибо огромное, очень рада, что Вы снова на форуме.
Как жаль, что в этом разделе нет одобрялок.

Да еще не окончательно )) последний год что-то огромное количество работы навалилось , физически нету времени читать и комментировать.. но, если все будет хорошо (есть тут кое какие планы)) , думаю через пару месяцев вернусь окончательно