Дальнейшая тактика лечения - гиперпролактинемия, гипотиреоз, недостаточность 2 фазы

[Ox_2015]

Здравствуйте!

Женщина, 36 лет, рост 163, вес 73. Месячные с 12 лет, безболезненные, нерегулярные. Циклы до 40-45 дней, периодически – боли внизу живота, диагноз детского гинеколога – хр.аднексит. Половая жизнь с 20 лет. Муж – 36 лет, пр.здоров.
Повышен билирубин (обнаружили в 18 лет), в ОАК - практически всегда высокий гемоглобин (150-160). Варикозное расширение вен, операция в 2013 году.

К 21 году жизни (2000-2001 год) – циклы до 70 дней, месячные по 5 дней, обильные. Боли внизу живота – часто, в середине цикла и до месячных.
В 2000 г. обнаружена гиперпролактинемия, активные выделения из молочных желез, повышен пролактин. МРТ гипофиза – микроаденомы нет. СПКЯ. По ГСГ – трубы проходимы. Принимала бромкриптин. Периодически появлялись кисты яичников (функциональные? Желтого тела?). 2003г – лапароскопия, матка без видимых изменений, 5х4х3 см, оба яичника 4х2х2 см, с плотной белочной оболочкой. Краевая резекция яичников. Гистология: фрагменты ткани яичника с фолликулярной атрезией, фолликулярными кистами, кистозно измененным желтым телом и единичными примордиальными фолликулами.

Беременность на 5 цикл после лапароскопии, роды в 2004 году.

Далее предохранялись. Гиперпролактинемию (пролактин – 760 мМЕ\л; 950 мМЕ\л) продолжила корректировать примерно с 2006 года (бромкриптин – 0,5 табл. в сутки), с перерывами.

Месячные с задержками, собственный цикл – 31-32 дня, до 38-40 дней. Месячные по 5-6 дней, 1 день как правило болезненные, 4-5(6) день- скорее мажущие выделения. По УЗИ – периодически обнаруживались кисты яичников. Молочные железы – фиброзно-кистозная мастопатия. Узи щитовидной железы – мелкие узловые образования.
Ноябрь-декабрь 2012 года – по УЗИ ОМТ – гиперплазия эндометрия, проверено дважды. На 5 день цикла, в котором было запланировано выскабливание, толщина эндометрия – 6 мм, но ПЯ: 50х46х48мм, представлен жидкостным образованием с мягкотканным компонентом внутри, яичниковая ткань тонким слоем по периферии. ЦДК – слабый периферический кровоток. За яичником небольшое количество жидкости. ЛЯ: 29х17х16мм, без особенностей. В феврале 2013 – гистероскопия + РДВ. Д-з – доброкачественное новообразование правого яичника. Гистология: эндометрий фазы пролиферации. Анализ СА-125 в норме. Получается, что выскабливали зря?

После выскабливания – дюфастон по 1х2 раза в день в теч. 6 месяцев, затем – прием КОК «Джес» до мая 2014 года.

В июне 2014 обнаружен субклинический гипотиреоз (ТТГ – около 4). Назначен йодомарин 200, ТТГ снизился до 2,6, затем в сентябре 2014 – сильное выпадение волос (может быть, из-за легкого сотрясения мозга, которое случилось в этот же период?), ТТГ – 4, 86, АТПО – меньше 5 (норма – до 34), назначен эутирокс по 25 мкг. На фоне приема эутирокса – ТТГ 1,46 (норма – 0,27-4,2), Т4св. – 16,11 (12-22), АТТГ – 11,2 МЕ\мл (до 115).

Июнь 2014г. Пролактин – 911, 9 мМЕ\л (132-643), сдавала еще дважды, также повышен. Бромкриптин – по 1\2 табл. На фоне лечения пролактин в сент.2014 – 353,1, в дек. 2014 – 576,4. Макропролактин не сдавала ни разу в жизни.

Активное планирование беременности с июля 2014 года. ИППП – отрицательно. Цитограмма – без особенностей. Вирусные гепатиты - отриц.

Гормоны:
4 день цикла: ЛГ – 6,1 МЕ\л (2,4-12,6); Прогестерон – 1,66 нмоль\л (0,6-4,7); ФСГ – 4,89 МЕ\л (3,5-12,5); Эстрадиол – 166,5 пмоль\л (46-607).

10 дмц: Секс-связывающий глобулин – 117,8 нмоль\л (26,1-110); 17-он – 1,28 нг/мл (0,3-1,0).

25 дмц (без лечения утрожестаном): Прогестерон - 35,59 нмоль\л (5,3-86); Эстрадиол – 579,5 пмоль\л (161-774)

По базальной температуре 1 фаза – 36,6-36,7 С, вторая фаза – 36,9-37 С. Назначен утрожестан 200 с 17 по 26 день цикла. На утрожестане – цикл стал 28-29 дней, месячные - чуть короче (4-5 дней, из них с 3-4 дня - мажущие выделения).

Беременность наступила в шестом цикле планирования (ПМ - 03.12.2014). В нем же, уже после окончания месячных, на 8-10 день – слабые выделения розового цвета.
На 5 дмц: ЛГ – 6,8, ФСГ – 6,16.
УЗИ на 7 дмц: матка – anterflexio, 54х38х42мм, контур ровный. Миометрий неоднородный за счет мелких гиперэхогенных включений. Эндометрий – 6 мм. Жидкости в Дугласовом пространстве нет. ПЯ: 22х18х20, без особенностей. ЛЯ: 26х15х22, без особенностей. Д-з: аденомиоз.
УЗИ на 14 дмц: матка – 51х38х44 мм, эндометрий – 7,5 мм, полость матки не расширена, шейка – в норме. ПЯ: 27х20х23 мм, с несколькими фолликулами до 10 мм в диаметре. ЛЯ: 34х19х22 мм, аналогично правому. Д-з: недостаточность второй фазы. На словах – цикл будет ановуляторным. Расстроилась и утрожестан решила не принимать, сдать заново все анализы и идти в центр, занимающийся эко.

Тем не менее, по базальной температуре и слизи было похоже, что овуляция произошла примерно на 21 дмц.
Прогестерон на 28 дмц – 11,42 нмоль\л.
Примерно с 29-30 дмц боли в животе, легкое подташнивание по вечерам. Очень повышен аппетит, за январь месяц набрала 3 кг.
На 35 дмц (14 дпо) – ХГЧ – 43,75 МЕ\л, прогестерон – 49,25 нмоль\л (8,8-380). Назначено: дюфастон 1 таб х 2 раза в день, эутирокс – доза увеличена до 50 мкг. УЗИ: матка retroflexio, 52х37х43 мм, миометрий – структура неоднородная за счет мелких гиперэхогенных включений, эндоментрий – 12 мм, полость матки не расширена. ПЯ: представлен жидкостным образованием 34х30х35 мм с тонким слоем яичниковой ткани по периферии. ЛЯ: 25х17х19, без особенностей. Заключение: аденомиоз, киста правого яичника.

На 37 дмц (16 дпо): ХГЧ – 117,2 МЕ\л, прогестерон – 49,89 нмоль/л.
На 41 дмц (20 дпо): ХГЧ – 773 МЕ\л, ТТГ – 2,62 мМе\л. Боли в животе очень сильные, постоянные, практически не снимаются при приеме 4 табл но-шпы и свечи папаверина в день.
На 42 дмц: УЗИ: матка расположена правильно. Контур четкий, края ровные. 56х50х52 мм. Эндометрий – 12 мм. В полости матки определяется плодное яйцо ? диаметром 3 мм. ПЯ: 49х37х39 мм. В структуре ПЯ определяется округлое анэхогенное образование с четкими ровными контурами, без признаков активного кровотока, размерами 45х44 мм. ЛЯ: 32х30х29 мм. В структуре определяются два округлых анэхогенных образования, с четкими ровными контурами, без признаков активного кровотока, размерами 25х20 и 27х28 мм. Длина шейки матки 42 мм. Правая маточная артерия: ИР 0,73. Левая маточная артерия: ИР 0,78. Заключение: беременность малого срока?. Кисты обоих яичников.

Госпитализирована в стационар с диагнозами: внематочная беременность? угрожающий выкидыш? Кисты обоих яичников.
На 43 дмц (22 дпо): ХГЧ – 1700 МЕ\л.
На 45 дмц (24 дпо) УЗИ – плодное яйцо – 6 мм.
На 50 дмц (29 дпо) – прогестерон 11,6, добавлен сустен 200 на ночь, бромкриптин – снижен до 1\4 табл.
На 51 дмц (30 дпо) УЗИ: плодное яйцо -12 мм, желточный мешочек – 4 мм. Киста ПЯ – ок. 5см, в ЛЯ – двухкамерное образование ок.3,5см (точнее не помню, заключения нет).
На 57 дмц УЗИ: плодное яйцо 18 мм, эмбрион – 3мм, СБ+ (не очень доверяю этому заключению).
Все время переживала, что долгожданная беременность развивается с отставанием. Из стационара выписана, боли в животе более редко и острые, боли в спине. Сильная потливость ночью.
Отменен бромкриптин, после выписки - симптомы как при очень легкой простуде. Затем – острый приступ люмбалгии, сильные боли при перемене положения, ходьбе. На приеме у врача описываю жалобы на боли в животе, в области поясницы, уменьшение признаков токсикоза и нагрубания молочных желез.

На 78 день с момента начала последних месячных (ок. 11 недель беременности по акушерскому сроку) обнаружила очень слабые, еле заметные серо-коричневые выделения из шейки матки. Госпитализирована (угрожающий выкидыш, децидуальный полип? ) В больнице: 1 день – сохранение. Затем - УЗИ: ПЯ – 19 мм, эмбрион – 3 мм, СБ-. Д-з: замершая беременность 6 недель.
Выскабливание, гистероскопия. Гистология: гравидарный эндометрий, децидуальная ткань, ворсины хориона. Лечение: цефотаксим 3р/сутки в течение 4 дней, диклофенак, фурагин. Анализ соскоба на инфекции – отрицательно. Кариотипирование из соскоба - отказано (даже на платной основе), т.к. первая замершая беременность. На 3-й день после выскабливания – прилив молока, бромкриптин 1 таб. 3 р.в день.

Понимаю, что брак нельзя назвать бесплодным. Очень хочу второго ребенка. С учетом возраста позволить себе еще год попыток с непонятным результатом не могу.

1 – Можно ли что-то предпринять в моем случае для более скорого наступления беременности? Стимуляцию овуляции, ВМИ? Через сколько циклов после выскабливания? При выписке рекомендовано предохранение 6 мес, но мне уже будет почти 37 лет. Читала, что за рубежом сроки предохранения составляют 1-3 цикла после замершей беременности.
2 – Необходимо ли специальное лечение или дополнительные обследования после выскабливания и при планировании беременности в моем случае? Есть ли смысл проверить проходимость труб? Делать лапароскопию? Принимать утрожестан во 2 фазу? Нужно ли все-таки проверить макропролактин (если да - через какое время после отмены бромкриптина)?
3 – Возможно ли, что повышенный уровень пролактина ушел бы при нормализации уровня ТТГ (т.е. нужно было сразу принимать эутирокс, а только потом решать, нужен ли бромкриптин)? Но гиперпролактинемия – с 2000 года, а функция щитовидной железы была тогда в норме.
4 – В чем причина замирания беременности? Может ли быть причина гормональной? Как нужно было поступить при назначении поддержки? Почему выросли кисты в левом яичнике уже после наступления беременности?
5 – Как не допустить повторения замершей беременности?

Заранее благодарна докторам за ответ!