Ларингоспазм

[Valeriy]

Сообщение от cactus1972

ИМХО, с целью повышения безопасности анестезии лучше работать с менее "долгоиграющими" релаксантами, использовать ингаляционные анестетики (севоран, форан).

Кстати, из того же обзора Residual Neuromuscular Block: Lessons
Unlearned. Part II: Methods to Reduce the Risk of
Residual Weakness
CONCLUSIONS
Careful neuromuscular management may reduce the risk
of postoperative residual weakness and its associated com-
plications. Available data suggest that adherence to
evidence-based practices related to NMBD dosing, moni-
toring, and reversal may improve patient outcomes during
the early recovery period from anesthesia and surgery.
Based on the evidence presented, it seems reasonable to
offer the following suggestions regarding the perioperative
care of the surgical patient:
1. General Principles for Avoidance of Residual
Paralysis
• NMBDs should only be administered to patients
who require this therapy. Dosing should be indi-
vidualized based on surgical necessity, patient
factors, and presence of coexisting disease.
• Long-acting NMBDs (e.g., pancuronium) should
be avoided. Intermediate-acting NMBDs should
be used whenever feasible.
• Clinical tests of muscle function (head lift, jaw
clenching, grip strength, tidal volume, etc.) are
unreliable predictors of recovery of neuromuscu-
lar function.
• To exclude with certainty the possibility of re-
sidual paralysis in patients at risk, clinicians
should use objective (quantitative) neuromuscu-
lar monitoring tests.
• Ideally, neuromuscular function should be moni-
tored objectively (quantitatively) in all patients
receiving NMBDs.
2. Principles of Monitoring in Clinical Practice
• Objective (quantitative) monitoring of neuro-
muscular function should be used.
• Peripheral nerve stimulator units should display
the delivered current output, which should be at
least 30 mA.
• Assessment of neuromuscular responses should
take into consideration the musculature group
that is monitored. The time course (onset, recov-
ery) of muscle relaxants is different at peripheral
muscles (adductor pollicis) than at central
muscles (orbicularis oculi, corrugator supercilii).
• Adequate spontaneous recovery (TOF count of 4)
should be established before pharmacologic an-
tagonism of NMBD block with anticholinester-
ases. This requirement does not apply to reversal
with sugammadex.
• Tactile evaluation of TOF and DBS fade reduces
(but does not eliminate) the incidence and degree
of postoperative residual paralysis compared
with the use of clinical criteria to assess readiness
for tracheal extubation.
26,88,89
• The timing of tracheal extubation should be
guided by quantitative monitoring tests such as
TOF
0.9 or DBS3,3
0.9.
3. Principles for Pharmacologic Reversal with
Anticholinesterases
• During anesthetic techniques that do not en-
hance the effects of muscle relaxants (such as
total IV anesthesia), a minimal TOF count of 2
should be present before administration of
anticholinesterases.
90
• During anesthetic techniques that enhance the ef-
fects of muscle relaxants (such as inhaled volatile
anesthesia), a TOF count of 4 should be present
before administration of anticholinesterases.
19,90
• If recovery to TOF
0.90 is documented byMMG
(quantitatively), neostigmine administration
should be withheld. Administration of neostig-
mine to fully recovered patients may decrease
upper airway muscle activity and tidal volume.
64
4. Reversal Considerations in Clinical Practice
A. No neuromuscular monitor or peripheral nerve
stimulator used.
i. Clinical tests of adequacy of reversal are
unreliable—pharmacologic reversal should be
administered routinely and only when spon-
taneous muscle activity is present.
B. Peripheral nerve stimulator—subjective (visual,
tactile) assessment
i. TOF count 1 or no TOF response—delay
reversal.
ii. TOF count 2 or 3—administer pharmaco-
logic reversal.
iii. TOF with fade (TOF 0.40)—administer
pharmacologic reversal.
iv. TOF with no perceived fade (TOF
0.40)—administer pharmacologic reversal,
consider low dose (20 g/kg) of neostig-
mine.
91
C. Quantitative evoked response monitor (e.g.,
AMG, KMG, and EMG)
i. No TOF response or TOF count of 1—delay
reversal.
ii. TOF count 2 or 3—administer pharmaco-
logic reversal.
iii. TOF 0.40—administer pharmacologic
versal.
iv. TOF  0.40 to 0.90—administer pharma
logic reversal, consider low dose (20 g/
of neostigmine.
v. TOF
0.90—no reversal recommended.

[Jenkins]

Сообщение от Vlad34

Не совсем такую же. ED95 пипекурония 50мкг/кг. См пост 19. 6 мг обеспечит наверняка требуемый уровень релаксации, и при этом время блока особо не увеличится, в отличие от схемы с "добавлением". Фентанил не "всего 2 мл", а целых 100 мкг. Средняя расчетная нагрузочная доза, а не минимальная, как было. И до начала стимуляции, за несколько минут, а не перед разрезом. Хотя превентивная аналгезия опиатами и дискутабельна. На минимуме можно было бы пойти при добавлении кетамина. И как раз к началу копания в животе следующий болюс 100 мкг. Дальше и по 50 можно. Но основной момент все же гипнотик. Концентрация препарата должна поддерживаться равномерно. Для тиопентала это 10-15 минутные интервалы. Но не более. Иначе проснется. И потом свистопляску с "давлениями-тахикардиями" успокоить будет трудно. Но по большому счету, шаманство это. Ну не проблема тиопентал на 15-20 минутное вмешательство. А вот час-другой, уже никак не выйдет назвать процесс контролируемым. Соответственно и вероятность проблем выше.

Cпасибо! Информация стоящая.Ваше мнение насчет реланиума? Он же все-таки действовал в течение всей операции.

[Valeriy]

Имею желание купить ко... пользоваться ингаляционными анестетиками, но не имею возможности
Вспоминаю картинки из проспектов дипривана в журнале "Анестезиология и реаниматология" (выписывал в доинтернетную эпоху) - довольное лицо пациента, "комфорт пациента, экономия ресурсов и времени персонала за счет быстрого восстановления". Лично я на эту нехитрую рекламную удочку попался. Предпочитаю из доступных видов общей анестезии ТВВА - фентанил, пропофол. Но преимущества такой комбинации реализуются только при достаточно быстрой экстубации. Иначе нет разницы с тиопенталом-диазепамом, если еще час вентилировать-седировать. Вот и выходит, без прозерина никуда
Это, конечно, пока не подвезли эсмерон-сугаммадекс

[DrDolgova]

Обращаясь еще раз к Valeriy, не могу не согласиться, что вести больного час на пропофоле а потом 2 часа в ОИТ на сибазоне действительно глупо. И все-таки, большинство аппендицитов, получивших на "старте" 4 мг ардуана (или предложенные уже 6) могут в случае крайней необходимости в странах постсоветского периода дополучить по ходу 1-2 ампулы дитилина (не менее научно, чем 4мл кордиамина)и быть экстубированными вскоре после последнего шва. Больной то "встал" не потому, что релаксанта не хватило - это он смог сделать, потому что релаксанта, а встал, потому что проснулся. А спал бы, и не узнал бы, что ардуана маловато, не бог весть какая операция с ним происходит. Для большинства аппендицитов декураризация не нужна. А для большинства резекций желудка она тоже не нужна, потому что научно обосновать фармакодинамику ардуана в конце 3-часовой операции, когда еще хирурги пару раз попросили "добавить", уже вряд ли возможно, как и прогнозировать ход "декураризации". Безопасно экстубировать после длительных операций "с последним швом" можно при применении релаксантов менее длительного действия, желательно в виде "целевой" инфузии, остальное - творчество ( в хорошем смысле этого слова) в выборе пространственно-временного соотношения последних доз гипнотиков и релаксантов . Ну разве не так?

[cactus1972]

Сообщение от DrDolgova

...И все-таки, большинство аппендицитов, получивших на "старте" 4 мг ардуана (или предложенные уже 6) могут в случае крайней необходимости в странах постсоветского периода дополучить по ходу 1-2 ампулы дитилина (не менее научно, чем 4мл кордиамина)...

Это что, шутка такая? Или Вы серьезно? "Двойного блока" не боитесь?

[DrDolgova]

Скажу по секрету, Valery, нас так некоторые наши анестезиологи развлекают. Вводят 16мг ардуана в индукции, проводят операцию на сердце круто, на изофлюране (даже на этапе АИКа, заметьте, не на внутривенные переходят, а именно подачу газа в АИК осуществляют), а мы потом в ОИТ седируем часов 8-10, потому что больной себя собрать не может. Вопрос напрашивается сам собой.
Ссылка на Monitoring and Pharmacologic Reversal of a Nondepolarizing Neuromuscular Blockade Should Be Routine прикольная, только она денег хочет.

To Cactus: я сразу указала, что это из серии " а я такое видел, и ничего". А еще я видела наркозы на чистом дитилине, например - холецистэктомии, травматологии, урологии... Удивительно, но из особенностей у этих пациентов у каждого 4-5 развивался настоящий ларингоспазм после экстубации, а так ничего...((

[Valeriy]

Не решаюсь экстубировать через час после 4 мг ардуана без прозерина.
80% аппендицитов декураризирую, даже после атракуриума. После резекции желудка, если быстро проснулся - прозерин и в реанимацию, под монитор. (Насчет двойного блока - грешен, очень редко ввожу дитилин в конце, и боюсь не "двойного блока", а того, что не смогу теперь ввести прозерин )
А про творчество - больная тема, все творим, после того как управленцы закупят нам по своему разумению холст, краски и кисти.

[DrDolgova]

"А Вы ноктюрн сыграть смогли бы
на флейтах водосточных труб?.."
(В.Маяковский)

[cactus1972]

Видите ли, при прочтении поста у меня сложилось впечатление, что
Вы такую методику рекомендуете (или не считаете чем-то "криминальным").

Сообщение от DrDolgova

... в случае крайней необходимости в странах постсоветского периода дополучить по ходу 1-2 ампулы дитилина (не менее научно, чем 4мл кордиамина)...

Этот способ не то что не научный, он потенциально опасен для больного. Думаю, в принципе не стОит о нем вспоминать, и тем более - писАть (разве что в качестве предупреждения - никогда так не делать). И чем же больные на постсоветском пространстве отличаются от жителей других стран, что для них допустимо применение столь небезопасных методов анестезии?

Сообщение от DrDolgova

Скажу по секрету, нас так некоторые наши анестезиологи развлекают...

И что, в наркозных картах есть записи о введении деполяризующих релаксантов на фоне ардуана?

[Jenkins]

Сообщение от cactus1972

Не вижу "криминала" в введении первой дозы ардуана 6 мг. В этом случае его введение было бы однократным, и выраженность действия к концу операции, возможно, была бы меньше.



Не было у Вашего больного достаточной глубины. Об этом говорит фактически его пробуждение через 15 минут от начала операции (подозреваю, что к этому моменту хирурги вошли в брюшную полость и начали ревизию).

НО: Вы так и не ответили на вопрос - когда Вы осуществляли декураризацию? При полном восстановлении мышечного тонуса или при первых попытках восстановления самостоятельного дыхания?

Чем же еще надо было обеспечить достаточную глубину? Реланиум в расчет Вы почему-то не берете,словно его и не вводили.

[DrDolgova]

Про развлекают - это ответ на пост Valery, а то путаница получилась. Я такого не рекомендую никому.

[Vlad34]

Когда конкретно и куда вводился диазепам? И чем определялась именно эта доза?

Сообщение от DrDolgova

Скажу по секрету, Valery, нас так некоторые наши анестезиологи развлекают. Вводят 16мг ардуана в индукции, проводят операцию на сердце круто, на изофлюране (даже на этапе АИКа, заметьте, не на внутривенные переходят, а именно подачу газа в АИК осуществляют), а мы потом в ОИТ седируем часов 8-10, потому что больной себя собрать не может. Вопрос напрашивается сам собой.
Ссылка на Monitoring and Pharmacologic Reversal of a Nondepolarizing Neuromuscular Blockade Should Be Routine прикольная, только она денег хочет.

To Cactus: я сразу указала, что это из серии " а я такое видел, и ничего". А еще я видела наркозы на чистом дитилине, например - холецистэктомии, травматологии, урологии... Удивительно, но из особенностей у этих пациентов у каждого 4-5 развивался настоящий ларингоспазм после экстубации, а так ничего...((

Доктор Долгова, так Вы не сравнивайте кардиохирургическую операцию и аппендэктомию. У нас тоже на кардиохирургию используют достаточно большую дозу долгоиграюших релаксантов и фентанила бывает уходит около 1.5 мг/кг за операцию и морфин 10 - 20 мг после схода с байпаса и седатируют потом в послеоперационной пока не восстаносится и не будет готов к экстубации. Есть конечно методики фаст-трак в кардиохирургии с ремифентанилом и релаксантами средней продолжительности, но нужно хорошее послеоперационное обезболивание и не факт, что это намного лучше для больного.

Совсем другое дело - аппендэктомия. 99% аппендэктомий экстубируются на столе. Зачем нужны долгоиграюшие релаксанты, лошадинные дозы фентанила и диазепам, для маленького разреза и быстрой операции ? Мы для аппендэктомии и других операций, на которых предполагается экстубация на столе, используем преимушественно два релаксанта - атракурий и рокуроний. После рокурония лично я использую декураризацию всегда, после атракурия, если прошло больше 40 мин - часа с последней (неинтубационной) дозы, можно не использовать вроде.

[cactus1972]

Сообщение от DrDolgova

...To Cactus: я сразу указала, что это из серии " а я такое видел, и ничего". А еще я видела наркозы на чистом дитилине, например - холецистэктомии, травматологии, урологии... Удивительно, но из особенностей у этих пациентов у каждого 4-5 развивался настоящий ларингоспазм после экстубации, а так ничего...((

Коллега, мне кажется, не стОит сводить дискуссию к обмену впечатлениями из серии "а я такое видел, и ничего"

Сообщение от zubarew

...Зачем нужны долгоиграюшие релаксанты, лошадинные дозы фентанила и диазепам, для маленького разреза и быстрой операции ? ...

Не нужны. Но у ряда коллег, участвующих в обсуждении, других нет. А вопросы снабжения лежат за пределами компетенции врачей-анестезиологов.

[Tasha_08_75]

Сообщение от Jenkins

Пациент в сознании,отмечается шумный (стридорозный) вдох.Пациент жалуется на то,что ему тяжело вдохнуть.

Скажите, пожалуйста, а как пациент жаловался? Он с Вами разговаривал? Каким голосом?