Проблемные раны.

[michmed]

По сути, проблемная рана, или нет - фазы те же. Проблемные, просто требуют более тщательного и взвешенного подхода, в силу затратности.
Расходы и приводят к движению исследований именно в сторону chronic wounds.
Осторожное отношение к антисептикам при проблемных ранах - более оправдано чем при обычных - ИМХО.
Прежде всего это обусловленно увеличением количества данных о неэффективности местного применения антисептиков(как растворов, мазей - так и антисептиксодержащих повязок) для лечения и профилактики раневой инфекции.
Количество же исследований, подтверждающих неблагоприятное влияние на заживление ран, многих рутинно применяющихся антисептиков, - растет.
Однако, можно ли переносить результаты исследований эффективности антисептиков в хронической ране на обычную? Я полагаю - да. Вроде как, если уж на течение инфекции хронической влияют слабо, то зачем на обычную?
Хотя с др. стороны, лечение хронических ран, часто предусматривает системную антибактериальную терапию (чаще при диабете).

Сообщение от Олег Удовиченко

но очень далеки от консенсуса

Не знаю, имхо, к нему активно приближаемся.

Вот, например, Consensus Statement Describes Dressings for Acute and Chronic Wound Management
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Определенных договоренностей, как мне казалось, мы достигли, на DFOOTте
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

По крайней мере от применения топических антисептиков, ИМХО можно помаленьку отказываться (здесь вопросы в основном к синегнойке)

Пара ссылок, показавшихся мне привлекательными для освещения проблемы.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Возвращаясь к обычной(без диабета, ХВН и пр....) ране, заживающей вторичным натяжением:
Хорошо фиксированная повязка (типа Хартмановского Cosmopor), имхо не хуже струпа и зеленки препятствует инфицированию. Заодно освобождает рану от лишних разражителей, аллергенов и самого больного.

[Gallen]

Сообщение от michmed

Хотя с др. стороны, лечение хронических ран, часто предусматривает системную антибактериальную терапию

При этом на мой взгляд важно сделать посев отделяемого из дна раны на чувствительность к антибиотикам.
Ещё считаю полезным (в большинстве случаев) механическую очистку стенок раны от наслоений, вплоть до освежения краёв и возможно наложения редких вторичных швов (разумеется на глубоких ранах).

А вообще, конечно, раны действительно бывают проблемными. Но к счастью, раны мягких тканей, без вовлечения в гнойный процесс подлежащих костных структур, без артериальной или лимфовенозной недостаточности, несмотря на достаточно упорное сопротивление лечению, всё же разрешаются вполне благоприятно. Правда нервов, обоим участникам лечебного процесса (пациент-врач), попортить способны...

[o_udovichenko]

Говоря об отсутствии консенсуса, я имел в виду, что в дискуссии, вынесенной сюда http://www.rusmedserv.com/forums/showthread.php?t=41231, предлагались очень разные, часто противоположные, варианты местного лечения маленькой ранки.
Кто-то говорит о цитотоксичности перекиси, кто-то предлагает применять намного более цитотоксичные дубящие препараты (типа зеленки), вести рану на заживление под струпом (по сути, образование струпа = гибель поверхностных клеток, так?).

Международные консенсусы есть (процитированы michmed), но там все же разговор о более общих вещах. В отношении местной обработки - в осн, речь о том, что RCT, показавших пользу местных антисептиков - не было. Так ведь?

Но наше разнообразие мнений по местной обработке раны (разнообразие методов, применяемых в нашей повседневной практике), похоже, говорит о том, что у каждого свои любимые методы. Может быть, это и не плохо - может быть, не надо эти методы унифицировать? Или все же придти к каким-то общим рекомедациям?

[Gallen]

Гибель поверхностных члеток чего? Грануляционной ткани. Т.е. в фазу грануляций, примерно тогда, когда уже даже гипергрануляции возможны. Зла не вижу. А намазать свежую рану у ослабленного больного зелёнкой - зло. Согласен

[michmed]

Или все же придти к каким-то общим рекомедациям?

Коль скоро речь идет о проблемных ранах,
предлагаю на суд общественности рекомендацию:

Не рекомендуется при диабете и ХВН

применять намного более цитотоксичные дубящие препараты (типа зеленки), вести рану на заживление под струпом

[Gallen]

Я высказался выше. Если рана очистилась, есть грануляции (правда это уже скорее "бывшая" проблемная рана) - то зелёнка не повредит. На вялые грануляции зелёнкой не рискну.

[o_udovichenko]

Владислав, если я правильно понимаю - зеленку на грануляции ты применяешь, чтобы создать струп, который заменит повязку?
(если не идет речь о гипергрануляциях, которые мы хотим прижечь, уничтожить?)
Ведь после обработки зеленкой от верхнего слоя грануляционной ткани мало что остается?

[Gallen]

Олег, предлагаю несколько отвлечься от диабетической стопы. Надеюсь ты веришь в то, что я различаю подходы в лечении ран при ДС и "от пьянки" у здорового механизатора?
Да, я допускаю применение анилиновых красок на грануляции в ране для облегчения ведения раны в амбулаторных условиях. Я скажу честно - я не видел ни разу ещё наступившей эпителизации (настоящей, полной) во влажной среде, в смысле без сколько-нибудь значимого струпа. Под которым в оптимальных условиях идёт эпителизация. Я наверное плохо учил гистологию (вернее ещё хуже чем всё остальное, если есть ещё куда хуже) и считаю процесс ороговевания всё равно повреждением (высыханием в т.ч.)

Более того, сразу оговорюсь, что для меня критерием достаточной грануляции раны является её выравнивание в ровень с кожей. Первые паростки на проблемной ране я не буду жечь даже повидон-йодом...

[o_udovichenko]

Сообщение от Gallen

Олег, предлагаю несколько отвлечься от диабетической стопы.

Конечно!
Да и я не про нее
Я не в смысле критики - просто уточнял, что мы получаем в результате применения зеленки на грануляции.
Т.е. (поправь, если я неверно понял) мы применяем зеленку и подобные, чтобы получить струп.
Я не против заживления под струпом как такового. Известно, что под струпом заживает несколько медленнее, чем "по правилам, во влажной среде" (исследования в 1960-е на свиньях, с которых началось изучение заживления во влажной среде), но с другой стороны, струп ("повязка от Господа Бога" (с)) часто удобнее в обычной жизни, чем наша повязка. Например - с повязкой сложнее мыться. Особенно это актуально при ранах на кистях рук (которые многие моют по нескольку раз в день ).

Ведение во влажной среде имеет довольно много подводных камней, так что в том, что на практике часто образуется струп, на мой взгляд, нет ничего удивительного.

Наверное, хорошие грануляции являются для тебя показанием к зеленке именно потому, что показывают: рана заживает хорошо, препятствий для заживления нет (я просто не сразу понял ход мысли...).

[брукса]

Что Вы называете проблемными ранами, если не секрет? Просто нагноившиеся или "хронические"?

[Timur]

А что написано про гнойные раны у Войно-Ясенецкого?
Честно говоря не очень понял суть дискуссии. Есть проблемы в лечении ран или есть проблемные раны?

[Gallen]

Есть проблемные раны.

[michmed]

Сообщение от Gallen

Я скажу честно - я не видел ни разу ещё наступившей эпителизации (настоящей, полной) во влажной среде, в смысле без сколько-нибудь значимого струпа.

VS

Сообщение от o_udovichenko

вести рану на заживление под струпом

(выделено мной)
Мне почему-то хочется разделить эти понятия.
Или это само собой?
Или не стоит?

[o_udovichenko]

Я имел в виду вот что: есть первый метод - ведение раны во влажной среде (moist wound healing), когда мы с помощью современных перевязочных материалов создаем в ране оптимальную влажность (не сухая, и не мокрая), струп не образуется, и из стадии грануляции рана переходит в ст.эпителизации и заживает за меньшее количество дней, чем под струпом. Правда, если мы немного ошибемся (и повязка будет уводить влагу из раны сильнее, чем надо), рана пересохнет, и струп все же образуется (о чем и писал Владислав). При всех плюсах этого метода, есть и минусы:
- Необходимость постоянного ношения повязки на ране
- Проблематичность такого ведения раны, если не располагаем специальными перевязочными материалами (это, конечно, отдельная тема), а имеем только сухую марлю, марлю с мазью и марлю, пропитанную раствором антисептика.

Второй метод: целенаправленное создание струпа на ране (т.е. ведение под струпом). Мы можем сделать это, применив дубящие антисептики (самый быстрый и "жесткий" способ), или положив сухую марлю или сухую не прилипающую к ране повязку или даже оставив рану на воздухе (все, наверное, согласятся, что способ плохой - эффект достигается медленно, а вероятность микробной контаминации высока).
Преимущества и недостатки этого способа, условия его применения и противопоказания вроде как обсуждались в этой дискуссии.
Но здесь мы можем создавать струп именно специально - это не то, о чем пишет Gallen (образование струпа вопреки нашему желанию)

Кстати, кто помнит советское лекарство - жидкость Новикова? (зеленка в смеси с клеем БФ). По сути - искусственный струп, очень удобна была при обработке ссадин и т.п. Кажется, снята с производства в России?

[michmed]

Сообщение от брукса

Что Вы называете проблемными ранами, если не секрет? Просто нагноившиеся или "хронические"?

1. Lower extremity ulcerations:
- arterial ulcer
- venius stasis ulcer
- mixed vessel (arterial and venous stasis ulcer)
- arterio-venous shunt ulcers

2. Non-Healing Wounds (DIDN'T HEAL )
* D = Diabetes: The long-term effects of diabetes impair wound healing by diminishing sensation and arterial inflow. In addition, even acute loss of diabetic control can affect wound healing by causing diminished cardiac output, poor peripheral perfusion, and impaired polymorphonuclear leukocyte phagocytosis.

* I = Infection: Infection potentiates collagen lysis. Bacterial contamination is a necessary condition but is not sufficient for wound infection. A susceptible host and wound environment are also required. Foreign bodies (including sutures) potentiate wound infection.

* D = Drugs: Steroids and antimetabolites impede proliferation of fibroblasts and collagen synthesis.

* N = Nutritional problems: Protein-calorie malnutrition and deficiencies of vitamins A, C, and zinc impair normal wound-healing mechanisms.

* T = Tissue necrosis, resulting from local or systemic ischemia or radiation injury, impairs wound healing. Wounds in characteristically well-perfused areas, such the face and neck, may heal surprisingly well despite unfavorable circumstances. Conversely, even a minor wound involving the foot, which has a borderline blood supply, may mark the onset of a long-term nonhealing ulcer. Hypoxia and excessive tension on the wound edges also interfere with wound healing because of local oxygen deficits.

* H = Hypoxia: Inadequate tissue oxygenation due to local vasoconstriction resulting from sympathetic overactivity may occur because of blood volume deficit, unrelieved pain, or hypothermia, especially involving the distal extent of the extremities.

* E = Excessive tension on wound edges: This leads to local tissue ischemia and necrosis.

* A = Another wound: Competition between several healing areas for the substrates required for wound healing impairs wound healing at all sites.

* L = Low temperature: The relatively low tissue temperature in the distal aspects of the upper and lower extremities (a reduction of 1-1.5°C [2-3°F] from normal core body temperature) is responsible for slower healing of wounds at these sites. (c)
( [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] )
3. Pressure wounds.
4. Allergic wounds.