ангиопатия сетчатки и неврологические проблемы

[Marusique]

Уважаемые доктора! Прокомментируйте, пожалуйста, случай моей свекрови (86 лет).
В течение 40 лет – открытоугольная глаукома. В настоящее время левый глаз не видит (имеется только ощущение света) после неудачной операции по удалению хрусталика. На правом глазу в 2003 г. была проведена антиглауматозная операция плюс удаление катаракты с имплантацией иск. хрусталика. После операции острота зрения 0.1. Давление поддерживается на уровне 16-18 мм при помощи капель (арутимол и ксалатан).
В 2006г. начала жаловаться на ухудшение зрения, «туман», колебания в течение дня: утром хуже-вечером лучше. По объективным измерениям острота и поля зрения не изменились. Офтальмологи связывали ухудшение с состоянием сосудов сетчатки (склероз, спазмы сосудов) и рекомендовали лечение у невролога. Действительно, у свекрови были и другие неврологические жалобы (тремор рук и головы, головокружения, нарушение координации движений). Несколько раз обращались к неврологам, но проведенные курсы лечения ноотропами и сосудистыми препаратами не давали эффекта.
В мае этого года произошло резкое ухудшение зрения, после которого острота снизилась до 0.05. Офтальмолог, к которому мы обратились, поставила диагноз: ангиоспазм, ишемия сетчатки - и предложила лечь в клинику для интенсивного лечения, чтобы хотя бы сохранить тот уровень, который имеется. Была госпитализирована в Центр охраны здоровья Медведева, где прошла курс лечения у офтальмолога и невролога.
Выписку офтальмолога привожу здесь:
Эпикриз
Диагноз: OU- Артифакия. ЦХРД, Ангиопатия сетчатки. OD – ЭЭД.
Субъективная острота зрения до лечения: OD=0.05, OS=pr.l.incertae
Субъективная острота зрения после лечения: OD=0.05, OS=pr.l.incertae
Выписка от невролога с описанием неврологического статуса и лечения можно посмотреть по ссылкам:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Выписалась свекровь с субъективным ощущением улучшения, хотя острота зрения не изменилась (по правде говоря, этого и не обещали). Но вскоре колебания зрения вернулись, причем в ухудшенном виде: утром жалуется, что совсем ничего не видит, потом в течение дня наступает некоторое улучшение, на следующий день все начинается сначала. Снова съездили к офтальмологам в центр Медведева, но они при осмотре не обнаружили отличий от того состояния, которое было при выписке. Ухудшение зрения по утрам они связывают с шейным остеохондрозом и сменой позы. Настоятельно рекомендовали корректировать артериальное давление и состояние сосудов.
После этого был вызван очередной невролог, который прописал: танакан, мексидол и актовегин (сначала в/м, потом – в таблетках). Эффект от этого лечения равняется нулю.
А теперь вопросы:
1. Что может являться причиной такой динамики «утро-вечер»?
2. Если это спазмы сосудов, то существует ли эффективное лечение таких состояний?
3. Если это связано с гипертонией, как подобрать препараты с учетом общего состояния (это оказалось не так элементарно).
4. Какая должна быть тактика в экстренной ситуации?
5. И, наконец, где отыскать врача, который занимается подобными проблемами(взаимосвязь сосудистых патологий и зрения)?
Прошу прощения за «многа букафф» и жду ответа.

[Dr-vasiliY]

Без очного осмотра не обойтись.

При поступлении:

Офтальмолог, к которому мы обратились, поставила диагноз: ангиоспазм, ишемия сетчаткини

– вообще ни о чем не говорит, ЭЭД в диагнозе нет.

В выписном эпикризе:

Диагноз: OU- Артифакия. ЦХРД, Ангиопатия сетчатки. OD – ЭЭД.

Описания роговицы нет. Такое ухудшение и колебание зрения может быть связано с отеком роговицы.

Какая стадия глаукомы? Есть ли описание глазного дна?

[Marusique]

Стадия глаукомы 3-я.
Огромное спасибо за то, что меня сориентировали! Завтра идем на прием к врачу - буду целенаправленно пытать его на предмет ЭЭД и состояния глазного дна, а также возьму подробное заключение.
40% глюкоза - это, наверное, очень больно?

[AmuRRR]

Сообщение от Marusique

.................................................. .................40% глюкоза - это, наверное, очень больно?

Не очень, но чувствительно.

[ainakoz]

.......

[ainakoz]

Я считаю, что проблемы у вашей свекрови с сетчаткой. ЦХРД - такого диагноза уже нет. Сейчас это называется ВМД (возрастная макулярная дегенерация). Она бывает "сухая форма" и "отёчная форма". Первая снижает зрение, но незначительно. Вторая - может приводить к инвалидности. Резкое ухудшение зрения связанное с ВМД случается при переходе первой формы во вторую, обьясняется появлением хореоидальной неоваскуляризации (классической мембраны или скрытой ХНВ), отёка сетчатки, изменениями в пигментном эпителии и т.д. При определенных локализациях классической мембраны возможно эффективное лазерное лечение. При скрытой ХНВ лечение заключается в проведении фотодинамической терапии и введении anti-VEGF препаратов (авастин, луцентис) в ст. тело. Впринципе острота зрения ниже 0.1 уже является противопоказаниям и к ФДТ и к и/в введению препаратов, но иногда борьбу имеет смысл продолжать и за сотые. И ФДТ и anti-VEGF препараты - далеко не дешёвые методы лечения. А постановкой диагноза и выбором метода лечения должен заниматься грамотный офтальмолог. Обязатеольно проведение флюоресцентной ангиографии и др. высокотехнологичных исследований.
Это одно из возможных состояний, версия. Вашу свекровь я не видал, поэтому обязательно нужен осмотр в серьёзном офтальмологическом учреждении, учитывая возраст и кучу сопутствующих глазных и неглазных заболеваний.
Удачи и успехов в диагностике.

[Rameyka]

особенно в выписке невролога меня впечатлило: "поля зрения оринтировочно не сужены" - красота....
" лечь в клинику для интенсивного лечения" - как-то пугающе." Эффект от этого лечения равняется нулю."
"И ФДТ и anti-VEGF препараты - далеко не дешёвые методы лечения" - а, главное, в этой ситуации особенно и не нужные....
при остаточных функциях - 0,05, нормальном ВГД( ПОСОМНЕВАЮСЬ насчет целеобразности ксалатанов) и "куче" диагнозов - я бы посоветовала попробовать подбор оптики /специализированной для слабовидящих.
не нужно ничего интенсивно лечить, пожалуйста!
консультация умного терапевта - назначение дезагрегантов - я бы еще поняла, но в выписке про это ни гу-гу, или я упустила что-то?

[Dr-vasiliY]

Сообщение от Marusique

... Завтра идем на прием к врачу - буду целенаправленно пытать его на предмет ЭЭД и состояния глазного дна, а также возьму подробное заключение.
...

Во мнениях разошлись. Будем ждать результатов обследования, надеюсь ситуация прояснится.

[ainakoz]

Да уж, надо узнать точный диагноз, а не гадать на кофейной гуще...

[Marusique]

Рассказываю о результатах нашего сегодняшнего, весьма печального визита в клинику.
После стандартного обследования вердикт врача следующий.
Глаукома скомпенсирована – и это хорошо. Но помимо этого существует целый букет патологий. Это, прежде всего, та самая ЭЭД и отек роговицы, который надо лечить. Имеется фиброз задней капсулы иск. хрусталика. На сетчатке – участки возрастной дегенерации, атеросклероз сосудов. Проблем много, всех сразу не разрешить, поэтому будем решать их поэтапно. Вначале будем снимать отек роговицы (корнерегель и уколы гистохрома рядом с глазом). Кроме того, нужно провести рассечение задней капсулы хрусталика. Это простая, безопасная операция, которая может улучшить зрение – ненамного, на несколько сотых, но сейчас даже это для Вас существенно. Это можно сделать прямо сейчас.
И он отвел нас в лазерный кабинет.
Конечно, все мы допустили ошибку. Надо было сначала провести лечение роговицы, а потом уже подставлять глаз под лазер. Но почему-то ни нам, ни врачам это не пришло в голову. В результате «простая и безопасная операция» вышла боком. Врач просто не смогла довести ее до конца из-за того, что роговица мутная, и она вынуждена была работать практически вслепую. Она отправила нас отдохнуть минут на двадцать и подождать, пока роговица успокоится. Но отек за это время только усилился так, что они не смогли даже померить глазное давление, которое, оказывается, часто повышается после этой процедуры.
В результате я увезла домой уже совсем ничего не видящую свекровь и список назначений: закапывать гель солкосерил – 2 р/д, капли тауфон – 3 р/д, орошать роговицу раствором глюкозы (возможно, тем самым) – 3 р/д. Выпить профилактически диакарб. Через два дня приехать на прием с тем, чтобы завершить начатое.
Вопрос только один: а надо ли завершать? Врач сказала, что рассечь капсулу до конца не удалось, она только сделала отверстие. Иссеченные куски остались, но зрачок свободен.
Со своей стороны свекровь заявила, что больше не подпустит к своему единственному рабочему глазу ни одного врача ни с одним инструментом – только терапевтические процедуры в виде капель и мазей.
Про выписку я вспомнила только на обратном пути в машине.

[Dr-vasiliY]

А, что это было в центре охраны здоровья Медведева, я имею ввиду диагнозы и лечение?

Дисцизию делали прямой насадкой через линзу, откуда отек?

Обычно это процедура действительно в большинстве случаев безопсная.

[Marusique]

Нет, это другой центр, в котором делали операцию и наблюдали глаукому.Врач, который смотрел свекровь, считается очень хорошим. Он ее и оперировал.
Откуда отек - не знаю, говорю со слов лазерщицы. М.б., это реакция на засвет глаза?

[AmuRRR]

Господа, отёк это часть эпителиально-зндотелиальной дистрофии роговицы в данном случае, и речь шла о том, что лазердисцизию вторичной катарактв, возможно, более разумно было бы делать после попытки уменьшить отёк роговица, по крайней мере 2-3-хкратным закапыванием осмотического агента непосредственно перед дисцизией для получения более прозрачной роговицы, если не недельным-месячным закапыванием всего назначенного комплекса( глюкоза + тауфон и солкосерил). Так понимаю ситуацию.
"Завершать" ли, нужно сориентироваться при благоприятном течении дел через 2-4 недели, определив осроту зрения, состояние глаза и самой пациентки.

[Rameyka]

дисцизия в большинстве случаев усугубляет кератоптию - об этом знают все - кол-во клеток эндотелия уменьшается, причем при применении более мощной энергии/толщина пробиваемого субстрата, непрозрачность сред/ - больше....вероятность ПРИСОЕДИНЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА....ЭХ...
"Со своей стороны свекровь заявила, что больше не подпустит к своему единственному рабочему глазу ни одного врача ни с одним инструментом – только терапевтические процедуры в виде капель и мазей." - об этом и была речь, ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ - МОЯ....не нужно и гистохромов....